謝富榮 熊智超（通訊作者）

（廣西骨傷醫(yī)院 廣西 南寧 530012）

腰椎間盤突出（LDH）癥患者在臨床中越來(lái)越多見，本病的發(fā)病機(jī)制是椎間盤退行性變，髓核周圍纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核從后縱韌帶薄弱處脫出或膨出，刺激或者壓迫神經(jīng)根引起腰痛或者下肢麻木刺痛的腰腿疼癥狀，進(jìn)一步來(lái)講，假使癥狀加重，壓迫到馬尾神經(jīng)會(huì)引起大、小便功能障礙，更有甚者會(huì)造成癱瘓的嚴(yán)重后果，一般在選擇治療方案的主要依據(jù)是突出的髓核壓迫神經(jīng)根的程度以及患者的臨床癥狀來(lái)確定。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，10%左右的腰椎間盤突出癥患者需要手術(shù)治療[1]。伴隨著材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以及快節(jié)奏的生活讓外科微創(chuàng)理念深入人心，需要精準(zhǔn)的直達(dá)病灶，而經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）很好的解決了這一問(wèn)題。自20世紀(jì)90年代問(wèn)世應(yīng)用于脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域，以及不斷的改進(jìn)技術(shù)，目前經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞較小，術(shù)中失血量少，能夠較快恢復(fù)的特點(diǎn)受到越來(lái)越多骨科同行的關(guān)注和使用，并出現(xiàn)了不同的手術(shù)入路和技巧。下面就PTED技術(shù)的應(yīng)用情況作一綜述。

1.YESS技術(shù)

國(guó)外學(xué)者Schreiber等[2]在上世紀(jì)80年代將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于腰椎間盤突出癥患者的椎間盤切除，取得了滿意的效果，從此腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療邁入內(nèi)窺鏡時(shí)代，在稍晚的時(shí)間Kambin[3]根據(jù)解剖關(guān)系的研究率先提出“安全三角”的概念，后人將其總結(jié)為Kambin三角，也就是責(zé)任椎體的出口神經(jīng)根、下位椎體的上關(guān)節(jié)突和終板、走行神經(jīng)根之間的三角間隙作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。1997年Yeung[4]根據(jù)當(dāng)時(shí)所掌握的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)設(shè)計(jì)了YESS技術(shù)，是利于廣角操作的同軸內(nèi)窺鏡體系，由多管道組合、硬桿支撐組成的鏡頭和成像系統(tǒng)能夠讓醫(yī)者從容的完成多角度的突出物的摘除。YESS技術(shù)操作由盤內(nèi)逐漸清掃到盤外，由Kambin三角進(jìn)入置管是YESS技術(shù)的標(biāo)志性特點(diǎn)，進(jìn)入盤內(nèi)后能夠使用等離子射頻進(jìn)行削除，燒灼纖維環(huán)破口，并進(jìn)行局部的止血來(lái)達(dá)到降低盤內(nèi)壓力，使膨出纖維環(huán)進(jìn)行一定程度的回納。陳晨、谷旸等[5]采用YESS治療131例LDH患者，術(shù)前改良ODI評(píng)分為37.65，術(shù)前平均VAS評(píng)分為57.20mm，術(shù)后26周隨訪后平均改良ODI評(píng)分與平均VAS評(píng)分分別相比術(shù)前下降了32.42和43.7mm，2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷、出血性、感染等并發(fā)癥。余洋等[6]將YESS與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行比較，認(rèn)為兩者優(yōu)良率差異不大，在置管中需要在C臂機(jī)透視下以避免出現(xiàn)不良后果。劉汝銀等[7]認(rèn)為YESS系統(tǒng)工作套管末端為不同角度的斜面，進(jìn)入椎間隙方便，并且術(shù)野較廣，經(jīng)過(guò)Kambin安全三角入椎間隙，透過(guò)單通道或者雙通道直視下能完成髓核切除和神經(jīng)根減壓，YESS一般在局麻下進(jìn)行，操作過(guò)程中觸及神經(jīng)根患者能夠及時(shí)反饋給手術(shù)醫(yī)師，麻醉的效果關(guān)乎著順利進(jìn)行與否。劉雄文[8]認(rèn)為YESS技術(shù)是由盤內(nèi)到盤外的減壓，對(duì)于腰椎間盤突出來(lái)講，突出沒有明顯移位、包容性突出、椎間孔內(nèi)或者椎間孔外突出是其較好的適應(yīng)癥，但是假使移位、游離、突出物進(jìn)入側(cè)隱窩以及中央型突出在YESS技術(shù)下會(huì)導(dǎo)致摘除不徹底的情況，適應(yīng)癥有限。有學(xué)者認(rèn)為YESS技術(shù)僅適用于部分后縱韌帶下型LDH、包容型LDH、極外側(cè)型LDH[8]。周杰[9]等認(rèn)為YESS技術(shù)作為盤內(nèi)技術(shù)，從椎間盤內(nèi)開始清掃至纖維環(huán)破口處，容易引起椎間盤環(huán)境造成影響，會(huì)加速退行性變化，會(huì)造成術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5%左右。根據(jù)目前已經(jīng)掌握的資料顯示，業(yè)內(nèi)相關(guān)專家對(duì)其進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母牧迹瑪U(kuò)大了使用范圍[10-11]。

2.TESSYS技術(shù)

針對(duì)YESS技術(shù)的適應(yīng)癥有限并且Kambin三角置管通道較小的劣勢(shì)，德國(guó)學(xué)者[12]提出了不同置管路徑的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，也就是下面要介紹的TESSYS技術(shù)。與YESS技術(shù)相比較，TESSYS技術(shù)具有特點(diǎn)是：經(jīng)過(guò)椎間孔放置套管時(shí)利用工具清除部分關(guān)節(jié)突、增生的骨螯以及韌帶組織等，擴(kuò)大操作通道，由椎管內(nèi)逐漸清掃至椎間盤內(nèi)，清除游離組織達(dá)到治療目的[13]。黃先育等[14]通過(guò)TESSYS技術(shù)治療48例腰椎間盤突出癥患者，VAS評(píng)分、ODI：出院時(shí)較術(shù)前下降明顯，末次隨訪時(shí)評(píng)估優(yōu)良率為91.7%。蘇萌[15]等通過(guò)回顧性研究68例腰突患者，一組是TESSYS技術(shù)治療，一組為開放治療。得出結(jié)論是與開放手術(shù)比較，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小、疼痛緩解迅速、術(shù)后可更早下床活動(dòng)，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯。

根據(jù)相關(guān)研究表明，成人椎管前后徑約為14～17mm左右，相比YESS技術(shù)具有更大的操作空間，加上廣角內(nèi)窺鏡的配合，使得TESSYS技術(shù)幾乎能夠應(yīng)對(duì)椎管內(nèi)的游離型、脫出型、巨快型的突出物摘除。張達(dá)穎[16]等認(rèn)為，TESSYS技術(shù)的復(fù)發(fā)率為2.4%～8.5%，并發(fā)癥產(chǎn)生的原因與其他內(nèi)窺鏡技術(shù)無(wú)太大差別，在手術(shù)環(huán)節(jié)中全程都有可能發(fā)生。TESSYS技術(shù)作為正在椎管內(nèi)操作的技術(shù)，直面神經(jīng)根和硬脊膜，容易引起神經(jīng)根激惹癥狀，因此相比難度更大，需要的要求更高。并且其主要不足是置管需要清除外圍組織，并且因?yàn)閭€(gè)體化的差異很大，比較容易導(dǎo)致反復(fù)穿刺，增加了穿刺的風(fēng)險(xiǎn)。因此在進(jìn)行TESSYS技術(shù)初學(xué)者應(yīng)該要多多熟悉解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行反復(fù)觀摩，再進(jìn)行臨床實(shí)踐，一般從難度較小的L3-4、L4-5入手，要逐漸錘煉自己的手術(shù)技巧。

3.BEIS技術(shù)

BEIS技術(shù)出現(xiàn)較晚，是國(guó)內(nèi)脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域?qū)＜野滓槐鵞17]教授提出來(lái)，其核心理念是：“神經(jīng)根、硬脊膜腹側(cè)減壓”并要求把操作流程規(guī)范化，嚴(yán)格按照程序一步一步實(shí)施。BEIS技術(shù)轉(zhuǎn)變最大的是由單純摘除椎間盤解除壓迫變成對(duì)神經(jīng)根管壓迫因素的全面清掃。并將其分為7個(gè)操作步驟：椎間孔擴(kuò)大、黃韌帶成形、側(cè)隱窩減壓、突出椎間盤摘除、后縱韌帶修整、椎體骨贅切除、纖維環(huán)成形。并詳細(xì)闡述了BEIS技術(shù)的結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥具有相當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)意義。并且由于多角度、多方向徹底的減壓，效果非常明顯，一般在術(shù)中直視下即可見到改善。孫海濱[18]等通過(guò)對(duì)比研究98例不同術(shù)式下的手術(shù)效果，分析得出結(jié)論，BEIS技術(shù)在針對(duì)硬脊膜和神經(jīng)根減壓時(shí)的角度可以達(dá)到270度，所以適應(yīng)癥比較廣泛[19]，腰椎管狹窄癥也能夠較好的應(yīng)用。閆志剛[20]等使用BEIS技術(shù)治療腰椎管狹窄癥41例作為對(duì)照組與傳統(tǒng)手術(shù)37例比較，術(shù)后6月隨訪，優(yōu)良率為90.3%高于傳統(tǒng)的73%。同樣不可忽視的是BEIS技術(shù)和所有內(nèi)鏡技術(shù)一樣，都具有容易出現(xiàn)內(nèi)窺鏡的并發(fā)癥。在操作中應(yīng)該謹(jǐn)慎，動(dòng)作輕柔，避免損傷過(guò)多組織，引起水腫、造成醫(yī)源性的脊髓內(nèi)高壓癥狀。

總體而言，BEIS技術(shù)操作具有明確的7個(gè)步驟、結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)以及清掃的范圍，使得初學(xué)者易于掌握和推廣展開。

4.PEID技術(shù)

YESS技術(shù)與TESSYS技術(shù)對(duì)于腰椎間盤突出癥能夠解決大部分問(wèn)題，但是對(duì)于位置較低的腰5骶1卻不太理想，因髂脊的位置一般來(lái)講偏高一些，腰椎第5節(jié)的橫突比較肥大，都影響了脊柱內(nèi)窺鏡的使用效果。于此，有學(xué)者[21]2005年提出了椎板間隙入路，技術(shù)的立足點(diǎn)在于，通過(guò)椎板間隙作為置管通道，逐漸擴(kuò)展手術(shù)視野、清掃突出的髓核和其余贅生物。通過(guò)椎板間隙入路具有置管路程較短，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單，具有縮短手術(shù)時(shí)間的特點(diǎn)。桑裴銘[22]等通過(guò)回顧性分析38例椎板間隙入路的游離脫垂鈣化型腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均較前改善明顯，術(shù)后10月效果較術(shù)后1周指數(shù)上升更加明顯。張金虎[23]等將經(jīng)皮椎間孔徑TESSYS技術(shù)和椎間板入路椎間盤摘除技術(shù)進(jìn)行臨床觀察研究顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)與PEID技術(shù)治療L5S1椎間盤突出癥都具有短、平、快的特點(diǎn)，但PEID技術(shù)操作更簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間更短、需要的X光透視次數(shù)更少。在研究中出現(xiàn)了硬脊膜撕裂的情況，但是并未出現(xiàn)腦脊液漏，因此要求術(shù)者在處理硬脊膜黏連組織時(shí)要清晰辨認(rèn)組織關(guān)系，輕柔操作，規(guī)范、不急不躁，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

5.靶點(diǎn)技術(shù)

相較于大部分的內(nèi)窺鏡技術(shù)是建立在椎間孔入路的基礎(chǔ)上，狹小的操作空間容易引起神經(jīng)根刺激和并發(fā)癥。因此椎間孔成形術(shù)顯得更為重要，但是經(jīng)典的椎間孔成形術(shù)具有難以定量、難以控制方向和范圍，容易刺激神經(jīng)根，形成并發(fā)癥狀。為很好的解決這一問(wèn)題，周躍教授率領(lǐng)設(shè)計(jì)了可調(diào)式椎間孔成形系統(tǒng)（ZESSYS），并且不斷通過(guò)臨床實(shí)踐探索總結(jié)出了靶點(diǎn)技術(shù)。ZESSYS系統(tǒng)作為平行雙通道，并且管徑能夠不斷增加的系統(tǒng)，其中固定工作套管的被稱之為克氏針通道，輔助固定，第二個(gè)是操作通道。在術(shù)前確定治療方案的評(píng)估中應(yīng)該設(shè)計(jì)好工作的靶點(diǎn)，椎間孔成形時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)兩條管道的距離能夠調(diào)節(jié)成形面積，通過(guò)旋轉(zhuǎn)管道能夠控制方向，真正形成精確靶點(diǎn)技術(shù)[24]。但是這項(xiàng)技術(shù)出現(xiàn)最晚，應(yīng)用范圍有限，缺乏較大范圍的臨床證據(jù)支持，對(duì)于他的研究資料很少，在國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議中可見報(bào)道，效果令人滿意。

6.結(jié)語(yǔ)

脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)出現(xiàn)短短30余年，發(fā)展異常迅猛，出現(xiàn)了眾多的流派和不同的改良術(shù)式，其中出現(xiàn)最早和應(yīng)用人群較大的是YESS和TESSYS技術(shù)，比較經(jīng)典，其次TESSYS的改良是BEIS技術(shù)，擴(kuò)展了內(nèi)窺鏡的使用適應(yīng)范圍。而新近出現(xiàn)的靶點(diǎn)技術(shù)是對(duì)椎間孔成形的重要補(bǔ)充，雖然內(nèi)窺鏡不同術(shù)式的適應(yīng)癥不一樣，但基本的理念和操作上具有一定的共性特征，這要求我們脊柱外科工作者在臨床工作中要綜合權(quán)衡，結(jié)合自身掌握技術(shù)的熟練程度，并個(gè)體化的病情做出最好的選擇以期達(dá)到最佳的治療效果。不斷更新的技術(shù)以及理念要求我們不斷的去學(xué)習(xí)把握業(yè)界內(nèi)的最新動(dòng)態(tài)，知悉每種技術(shù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行積極的歸納總結(jié)，不斷符合時(shí)代的需要，使自己成為一個(gè)知識(shí)常新，技術(shù)提升的業(yè)務(wù)骨干，為推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展做出新貢獻(xiàn)。