王建南 何青

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心

根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中冠心病1 100萬。今后10年，心血管病患病人數(shù)仍將快速增長。心血管病死亡率居首位，高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上。中國的心血管疾病已成為重大的公共衛(wèi)生問題，防治心血管病刻不容緩。

2018年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟病學(xué)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)和世界心臟聯(lián)盟共同頒布了“第四次全球心肌梗死定義”[1]的專家共識(shí)，提出了許多新的理念。與前一版相比，共識(shí)保留了5型心肌梗死分型，并提出了5個(gè)新概念，如心肌梗死和心肌損傷的鑒別，強(qiáng)調(diào)心臟和非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷不同于心肌梗死，評(píng)估復(fù)極化異常與快速心律失常、起搏和心率相關(guān)的傳導(dǎo)障礙時(shí)應(yīng)考慮心電重構(gòu)(心臟記憶)，可運(yùn)用心臟磁共振成像確定心肌損傷病因，可運(yùn)用冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描診斷可疑的心肌梗死。共識(shí)還對(duì)14個(gè)概念進(jìn)行了更新，如對(duì)1型心肌梗死：強(qiáng)調(diào)斑塊破裂與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的因果關(guān)系，對(duì)2型心肌梗死：急性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成與需氧-供氧失衡無關(guān)，冠狀動(dòng)脈病變是否存在與預(yù)后及治療無關(guān)等。另外，增加了應(yīng)激性心肌病、冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA)等6個(gè)內(nèi)容，對(duì)心肌標(biāo)記物的意義、心電圖、心臟影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用、合并腎臟疾病、心房顫動(dòng)等多個(gè)方面進(jìn)行了闡述。

在心肌梗死的診斷中，MINOCA引起大家的廣泛關(guān)注。在診斷為心肌梗死的患者中，MINOCA約占6%～8%，女性比男性更常見，而且與ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者相比，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者也更常見。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和冠狀動(dòng)脈血栓形成可能是造成MINOCA的原因，即1型心肌梗死；冠狀動(dòng)脈痙攣和自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層也可能涉及，即2型心肌梗死[1]。2019年，美國心臟協(xié)會(huì)最新發(fā)布的關(guān)于MINOCA的科學(xué)說明中詳細(xì)地闡述了其更新的定義：(1)符合第四次心肌梗死定義；(2)影像學(xué)證實(shí)非阻塞性冠狀動(dòng)脈；(3)排除其他可解釋臨床表現(xiàn)的疾病[2]。由于缺乏關(guān)于MINOCA治療的前瞻性研究，該科學(xué)說明建議從以下幾方面實(shí)施：(1)急診支持治療；(2)有效的診斷；(3)心肌保護(hù)治療；(4)針對(duì)病因治療。

在冠心病診療領(lǐng)域，近年來在以下幾個(gè)方面有新的研究結(jié)果發(fā)表。

1 關(guān)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防研究

2018年，國際上有3項(xiàng)重要的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究討論這個(gè)話題，分別是發(fā)表在Lancet上的ARRIVE研究，以及發(fā)表在The New England Journal of Medicine上的ASCEND研究和ASPREE研究。ASCEND研究[3]共納入15 480例合并糖尿病的參試者，隨訪7.4年，結(jié)果顯示試驗(yàn)組(阿司匹林100 mg/d)發(fā)生嚴(yán)重血管事件較對(duì)照組(安慰劑)下降12%，而主要出血事件增加29%，全因死亡率二者無顯著差異。ARRIVE研究[4]共納入12 546例高危心血管事件且不合并糖尿病的人群，隨訪5年，觀察復(fù)合終點(diǎn)(心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、心原性死亡)在試驗(yàn)組(阿司匹林100 mg/d)和對(duì)照組(安慰劑)之間無顯著差異，而試驗(yàn)組胃腸道出血事件發(fā)生率是對(duì)照組的2倍。ASPREE研究納入19 114例70歲以上無心血管疾病、癡呆、殘疾的老年人，其與ARRIVE研究結(jié)果相似，阿司匹林組與安慰劑組相比未在心血管事件方面獲益，而出血事件顯著增加(HR：1.39，95%CI：1.18～1.62)。對(duì)于冠心病一級(jí)預(yù)防，需評(píng)估患者的年齡、是否合并糖尿病等危險(xiǎn)因素，現(xiàn)有證據(jù)表明阿司匹林在心血管事件上的獲益有限[5]。

2 抗血小板治療的療程研究

美國和歐洲指南建議，急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy，DAPT)至少持續(xù)12個(gè)月，穩(wěn)定性冠心病患者DAPT至少持續(xù)6個(gè)月，但最近也有研究證據(jù)支持超短DAPT方案。STOPDAPT2研究[6]是一項(xiàng)日本多中心RCT研究，納入3 045例接受PCI的患者，試驗(yàn)組為PCI術(shù)后1個(gè)月阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，隨后僅氯吡格雷單抗治療，對(duì)照組為12個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)阿司匹林+氯吡格雷雙抗治療，隨訪1年。結(jié)果顯示，1個(gè)月雙抗組主要復(fù)合終點(diǎn)(心原性死亡、心肌梗死、卒中、支架內(nèi)血栓、出血)發(fā)生率不劣于甚至優(yōu)于12個(gè)月雙抗組。

GLOBAL LEARDERS研究[7]納入全球15 968例受試者，試驗(yàn)組同樣為1個(gè)月DAPT，隨后僅替格瑞洛23個(gè)月；對(duì)照組為12個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)DAPT+阿司匹林方案。隨訪2年時(shí)的主要終點(diǎn)事件(全因死亡、新發(fā)Q波心肌梗死)發(fā)生率在兩組間無顯著差異。

另外，3個(gè)月DAPT方案的SMART-CHOICE研究[8]和ACS患者6個(gè)月DAPT方案的SMART-DATE研究[9]也有相似的結(jié)果。更短的DAPT時(shí)長可以大大減少患者的出血風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者仍需要更多研究證據(jù)支持。

3 調(diào)脂治療研究

2019年，Circulation發(fā)表了一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10]，共納入10篇關(guān)于非他汀治療的RCT研究，納入標(biāo)準(zhǔn)為樣本量大于1 000例，隨訪大于1年。其中僅IMPROVE-IT研究、FOURIER研究和ODYSSEY OUTCOMES研究提示可降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生率。IMPROVE-IT研究隨訪7年，顯示依折麥布+辛伐他汀組較辛伐他汀組減少主要終點(diǎn)事件6.4%(HR：0.936，95%CI：0.89～0.99)。FOURIER研究隨訪2.2年，與安慰劑對(duì)比，PCSK9抑制劑Evolocumab的主要終點(diǎn)事件減少15%(HR：0.85，95%CI：0.79～0.92)。ODYSSEY OUTCOMES研究納入18 924例高強(qiáng)度他汀治療后低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)仍未達(dá)標(biāo)的ACS患者，加用PCSK9抑制劑Alirocumab，隨訪2.8年，與安慰劑組相比，主要終點(diǎn)事件減少15%(HR：0.85，95%CI：0.78～0.93)。

4 圍術(shù)期抗凝治療

2018歐洲心臟病學(xué)會(huì)心肌血運(yùn)重建指南降低了在PCI中使用比伐盧定的推薦級(jí)別，分別在非ST段抬高ACS患者由Ⅰ類降至Ⅱb類，ST段抬高患者由Ⅱa類降至Ⅱb類。MATRIX研究[11]表明，比伐盧定與普通肝素相比，PCI術(shù)后30 d主要不良心血管事件無顯著差異，但可顯著降低大出血的發(fā)生率；1年的隨訪數(shù)據(jù)也顯示比伐盧定并未顯著減少不良心血管事件發(fā)生。2017年發(fā)表的VALIDATE-SWEDEHEART 研究同樣提示，比伐盧定并未比普通肝素顯示出臨床優(yōu)勢(shì)，因此比伐盧定的地位受到質(zhì)疑。

5 左主干病變PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植研究

2016年曾發(fā)表2項(xiàng)關(guān)于左主干病變血運(yùn)重建策略的重要RCT研究。EXCEL研究[12]隨訪3年的數(shù)據(jù)提示，主要終點(diǎn)事件PCI非劣于冠狀動(dòng)脈旁路移植(CABG)；而隨訪5年的NOBLE研究[13]支持CABG可能優(yōu)于PCI。兩項(xiàng)研究結(jié)果不同，分析原因可能與EXCEL研究隨訪時(shí)間不足夠長相關(guān)。2018年發(fā)表于Journal of the American College of Cardiology上的韓國MAIN-COMPARE隊(duì)列研究提示，在伴有明確左主干病變的患者，10年隨訪PCI和CABG有相似的死亡率和嚴(yán)重綜合重點(diǎn)，但PCI有更高的靶血管重建率；但隨訪5～10年數(shù)據(jù)顯示，PCI治療的藥物洗脫支架組死亡風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)合終點(diǎn)均顯著高于CABG組。該研究局限性為觀察性研究，因此期待EXCEL研究及NOBLE研究后續(xù)隨訪數(shù)據(jù)公布。

6 多支血管病變PCI策略

一項(xiàng)薈萃分析顯示，在未合并心原性休克的STEMI多支血管病變患者中，完全血運(yùn)重建相比僅處理罪犯病變可顯著降低死亡及再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn)[14](RR=0.76，95%CI：0.58～0.99)。CULPRIT-SHOCK研究[15]納入合并心原性休克的STEMI多支血管病變患者，提示在PCI術(shù)后30 d僅處理罪犯病變組死亡及腎臟替代治療風(fēng)險(xiǎn)顯著低于完全血運(yùn)重建組，而1年的死亡率無顯著差異。同樣納入心原性休克人群的KAMIR-NIH注冊(cè)研究[16]中顯示了與CULPRIT-SHOCK研究不同的結(jié)果，其隨訪1年的數(shù)據(jù)提示，完全血運(yùn)重建組全因死亡率及非罪犯病變?cè)傺芑实陀趦H處理罪犯病變組。一項(xiàng)納入21 857例診斷NSTEMI多支血管病變患者的隊(duì)列研究，隨訪4.1年，結(jié)果顯示完全血運(yùn)重建組死亡率低于僅處理罪犯病變組(HR=0.90，95%CI：0.85～0.97)。目前關(guān)于多支血管病變PCI的研究隨訪年限較短，仍需更多高質(zhì)量研究。

本文回顧了近年來冠心病領(lǐng)域的診療進(jìn)展，以期為我國心血管疾病的防治提供更多的理論依據(jù)和循證支持。在診斷方面因篇幅限制未討論冠心病機(jī)制方面的基礎(chǔ)研究；在治療方面，抗栓領(lǐng)域仍是研究熱點(diǎn)，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)、血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)指導(dǎo)下的PCI相關(guān)研究已經(jīng)成為共識(shí)；而有關(guān)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、軸流泵(Impella)、體外膜肺氧合(ECMO)等支持心原性休克的相關(guān)研究還在探索階段。

利益沖突：無