房勝建 王衛(wèi)華

(同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200120)

鑒于鼻中隔特有的解剖結(jié)構(gòu)及鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正手術(shù)的特點，鼻中隔術(shù)后的鼻腔處理方法非常關(guān)鍵。術(shù)后處理的目的在于：固定鼻中隔黏膜，預(yù)防術(shù)腔出血及鼻中隔血腫形成等。目前，鼻腔填塞是臨床上使用最多的處理方法。支持鼻腔填塞的原因包括：止血、減少術(shù)后鼻腔粘連、手術(shù)后塑形鼻中隔、防止血腫形成、防止術(shù)后鼻中隔偏曲復(fù)發(fā)及矯正不滿意等[1]。但鼻腔填塞常常會給患者帶來難以忍受的不適感，比如鼻塞、溢淚、頭痛、睡眠障礙及吞咽困難等，甚至還可能會引起反應(yīng)性肺通氣不足、心動過緩和中毒性休克綜合征等[2]，顯著影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。然而，臨床實踐證明鼻腔填塞并不能很好地預(yù)防鼻中隔血腫及鼻腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。目前有關(guān)鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔處理方法中，除鼻腔填塞外，鼻中隔黏膜縫合、鼻中隔夾板、鼻中隔閉合器等方法也有相關(guān)報道[5]。也有學(xué)者[6]提出鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔不需做任何處理。諸多觀點的涌現(xiàn)，旨在控制并發(fā)癥的基礎(chǔ)上盡可能改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量?，F(xiàn)就有關(guān)鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔處理方法的相關(guān)文獻綜述如下。

1 鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔處理與否

鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔是否需要處理尚存爭議。少數(shù)學(xué)者嘗試術(shù)后鼻腔不做任何處理。Bajaj等[7]觀察了78例行鼻中隔矯正術(shù)后不填塞的患者，發(fā)現(xiàn)只有3.8%(3/78)的患者術(shù)后因鼻出血而需要填塞止血，其余患者均對手術(shù)效果感到滿意。Walikar等[8]在151例患者的隨機對照研究中提出鼻中隔術(shù)后鼻腔不處理并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，并且減少了住院時間，同時術(shù)后舒適度也有較大提高。劉雅凌等[6]在一項90例患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與凡士林紗條填塞相比，鼻中隔術(shù)后不填塞能夠明顯減輕鼻腔疼痛和頭痛，并且無并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后鼻腔不處理的確能夠改善患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量，但限于沒有大樣本量的隨機對照臨床研究，缺少強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并且術(shù)后選擇不處理的適應(yīng)證也不明確，故還需進一步探索。

2 鼻中隔術(shù)后處理方法

目前，鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔處理的方法有：鼻腔填塞、鼻中隔夾持、鼻中隔縫合及負(fù)壓引流等，其中鼻腔填塞方法的材料種類較多。

2.1 鼻腔填塞 理想的填塞方法在保證可靠療效的前提下應(yīng)滿足以下條件：具有止血及促進黏膜修復(fù)功能，具有鼻腔結(jié)構(gòu)塑形作用，能夠防止粘連和鼻腔狹窄，不易引起氣道異物，無毒害，可以維持鼻腔通氣及價格低廉等[9]。目前已有的填塞材料包括：凡士林紗條、藻酸鈣、膨脹海綿、硅膠管、瑞納凝膠、納吸綿、橡膠指套、硅膠管等。其中納吸綿是一種較新的可吸收性鼻腔填塞材料，能夠吸收水分，在分解過程中會形成泡沫樣物質(zhì)，在保持一定舒適度的同時可對周圍組織產(chǎn)生大約72 h的壓力，術(shù)后不必強行清理，可以避免鼻腔二次損傷。因納吸綿在7 d內(nèi)能夠完全降解[10]，所以在臨床上使用的越來越多。鼻腔填塞的優(yōu)點：有較好的塑形作用，止血效果確切。缺點是填塞時患者有鼻腔疼痛、鼻塞、頭痛等不適感，導(dǎo)致睡眠障礙；并且在抽除填塞物時容易再次損傷鼻腔黏膜，導(dǎo)致出血，鼻腔干痂及分泌物較多[11]。由于鼻腔和中耳的鄰近解剖關(guān)系，鼻腔填塞還可影響中耳氣壓變化，從而誘發(fā)中耳疾病[12]。

2.2 鼻中隔夾持 早在1955年就有耳鼻喉科醫(yī)師使用鼻中隔夾板的記載，當(dāng)時使用的材料是X線膠片。隨后，夾板材料的來源也多源化：如聚乙烯咖啡罐、硅膠片及醫(yī)用塑料等。雖然鼻中隔矯正術(shù)后使用夾板已有較多成功的病例，而且很多文獻認(rèn)為夾板可以明顯改善患者術(shù)后的不適感[13-14]，但鼻中隔夾板的固定需要對穿縫合鼻中隔黏膜，并且不能調(diào)整壓迫力度，拆除夾板時比較繁瑣，因此大大限制了它的臨床應(yīng)用。Veluswamy等[15]介紹了一種新型鼻中隔夾板，這種夾板由2塊不帶孔的醫(yī)用塑料和1個彈簧夾組成，使用時不需要鼻中隔黏膜對穿縫合，然而這種夾板在使用過程中無法調(diào)節(jié)夾持力量。

2.3 鼻中隔黏膜縫合 該技術(shù)早在30～40年前就已經(jīng)出現(xiàn)，當(dāng)時鼻內(nèi)鏡技術(shù)尚未普及應(yīng)用，在額鏡下完成縫合難度較大。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的推廣應(yīng)用和可吸收縫合線的出現(xiàn)，操作難度降低，術(shù)后也不需要拆線。Korkut等[16]在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，黏膜縫合能夠明顯改善鼻腔填塞所導(dǎo)致的頭痛、鼻塞等不適，并且與鼻腔填塞相比不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。Certal等[17]在一篇包含869例患者的Meta分析中得出相同的結(jié)論。在中耳壓力方面，Yildirim等[18]從一項隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)鼻中隔縫合組的患者未出現(xiàn)中耳壓力增高，明顯優(yōu)于鼻腔填塞組。然而，術(shù)中鼻中隔縫合延長了麻醉與手術(shù)時間，而且縫合后對鼻中隔沒有塑形作用，容易造成鼻中隔黏膜的缺血、穿孔等二次損傷，因此在國內(nèi)并沒有被廣大耳鼻喉科醫(yī)師接受。

2.4 鼻中隔閉合器 其原理類似訂書機，使用時明顯減少了鼻中隔縫合時間[19]。 2009年，Kuppersmith等[20]首先將其運用于臨床。鼻中隔閉合器由2個臂組成：其中一個臂裝有釘子，由可吸收性材料制成；另一個是反張力臂。2個臂各自都可同時伸入鼻腔。閉合器工作流程分為2步：①將兩臂靠攏連在一起，以貼合復(fù)位鼻中隔黏膜；②再驅(qū)動閉合器穿透黏膜并固定。鼻中隔閉合器的療效與鼻中隔縫合相同，避免了縫合帶來的黏膜撕裂可能，但同時也存在鼻中隔穿孔的風(fēng)險，缺點是該材料價格高昂。

2.5 纖維蛋白膠 一種富含纖維蛋白原的血漿冷沉淀與凝血酶、氯化鈣組成的復(fù)合制劑，可以模擬凝血的最后階段，以凝血酶激活纖維蛋白原形成半剛性纖維蛋白，在短時間內(nèi)形成凝膠，迅速黏合創(chuàng)口，具有防水作用，并且不會引起炎癥和異物反應(yīng)。Vaiman等[21]在一個隨機對照研究中比較了鼻腔填塞、纖維蛋白膠、纖維蛋白膠加縫合的療效，發(fā)現(xiàn)單純使用纖維蛋白膠在止血，預(yù)防血腫形成、粘連，以及偏曲復(fù)發(fā)的發(fā)生率上與纖維蛋白膠加縫合相當(dāng)，且止血效果優(yōu)于鼻腔填塞。而在一項動物研究[22]中發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白膠會引起特異的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致黏膜損傷和增厚，減少軟骨厚度。目前國內(nèi)還沒有在鼻中隔矯正術(shù)中使用纖維蛋白膠的相關(guān)報道，該生物制劑是否可代替鼻腔填塞仍需要更多的臨床研究證據(jù)。

2.6 負(fù)壓引流 引流管與鼻中隔術(shù)腔相通，用可吸收線縫合鼻中隔切口并固定引流管，引流管外接負(fù)壓裝置。術(shù)后鼻腔通氣功能好，對黏膜損傷較??；不足之處是需要術(shù)者在手術(shù)中保護鼻中隔黏膜完整[23]，目前運用較少。

2.7 鼻中隔固位器 這是一種新型的鼻中隔黏膜保持器。固位器是由2個葉片和1個鎖定螺母組成，術(shù)中使用時不需要縫合鼻中隔黏膜，并且可以調(diào)節(jié)對鼻中隔黏膜的壓迫力度。在一項前瞻性隨機對照研究中，我們發(fā)現(xiàn)使用鼻中隔固位器的患者術(shù)后的總體舒適度明顯高于鼻腔填塞組的患者，并且鼻塞、頭痛、吞咽障礙及睡眠障礙等癥狀明顯改善，并且無明顯并發(fā)癥發(fā)生(待發(fā)表)。

3 處理方法的選擇

目前，鼻腔填塞、鼻中隔縫合、鼻中隔夾持是國內(nèi)外耳鼻喉科醫(yī)師在鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔處理中運用較多的方法。Quinn等[24]在一篇包含17項研究的系統(tǒng)回顧中通過對鼻中隔術(shù)后處理方法的兩兩比較發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究都未能證明鼻中隔縫合、鼻腔填塞、鼻中隔夾板或者纖維膠在減少并發(fā)癥發(fā)生中的優(yōu)勢。原因可能是并發(fā)癥的發(fā)生率較低，并且大多數(shù)研究適應(yīng)證選擇的標(biāo)準(zhǔn)不同。每種處理方法都有各自的優(yōu)、缺點，在臨床中醫(yī)師需根據(jù)患者的具體情況選擇更適合的處理方法。術(shù)中黏膜的損傷程度、止血效果、患者是否有易出血因素、咽腔阻塞程度及肺功能等均是術(shù)者要考慮的因素。

鼻腔填塞在術(shù)后止血及預(yù)防血腫形成方面具有顯著優(yōu)勢，但鼻腔填塞帶來的不適也非常明顯[9, 25]，尤其是在拔除鼻腔填塞物時的不適感更明顯，容易為患者帶來精神創(chuàng)傷。因此，在保證安全與療效的原則下，患者的舒適度也是術(shù)者要考慮的問題。

4 展望

鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔處理的方法雖然歷經(jīng)多年發(fā)展，目前仍沒有統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn)與專家共識。患者鼻腔解剖的個體差異及手術(shù)過程的異質(zhì)性決定了鼻中隔矯正術(shù)后鼻腔處理的多樣性，但共同的目標(biāo)是在保證臨床療效的前提下最大限度地提高患者生活質(zhì)量，促進患者身心快速康復(fù)。