田澤麗 劉 芳 陳秀娟

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學婦產(chǎn)學科（內(nèi)蒙古呼和浩特 010050）

人乳頭瘤病毒是一種屬于乳多空病毒科的乳頭瘤空泡病毒A屬，是球形DNA病毒，能引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖，表現(xiàn)為尋常疣、生殖器疣（尖銳濕疣）等癥狀。 隨著性病中尖銳濕疣的發(fā)病率急速上升和宮頸癌、肛門癌等的增多，人乳頭狀瘤病毒（humanpapilloma virus,HPV）感染越來越引起人們的關(guān)注。育齡期婦女HPV感染率約為10%～20%[1]。有研究證明HPV感染可能影響生育能力及影響輔助生殖技術(shù)治療結(jié)局[2,3]。

一、HPV感染

HPV感染是常見的性傳播疾病之一，男女性大多數(shù)HPV感染無明顯癥狀，但會成為重要攜帶者。高危型HPV持續(xù)性感染與男性陰莖、肛門腫瘤及女性宮頸癌、陰道腫瘤有關(guān)，低危型與生殖器疣發(fā)病相關(guān)[4]。HPV可通過性生活傳播，夫婦患同一型別的HPV相對較高。對110例女性患者及其男性伴侶的檢測結(jié)果：HPV感染率及男女雙方型別一致性高，以16型為主，男女性侶雙方HPV吻合率為54.05%（20/37）[5]。劉學偉等也報道高危型HPV感染無癥狀婦女，其伴侶感染高危型HPV概率為43.33%[6]。韓韜等還發(fā)現(xiàn)男性陰毛毛囊感染HPV型別與其伴侶感染的HPV型別基本一致[7]。

女性HPV感染大多為一過性，可通過自身免疫清除一部分HPV病毒，育齡期婦女正處于HPV病毒的高峰期，HPV感染可以通過感染性病毒粒子產(chǎn)生途徑改變生育能力[8]。HPV感染的型別因地域的不同而不同，不同型別HPV具有不同的生物活性，同時高載量的HPV容易造成HPV持續(xù)感染。中國育齡期婦女最常見主要為 HPV16、18 和 HPV52、53、58。 我國一個較大樣本2260例育齡期女性篩查，HPV感染亞型以HPV16、HPV52型和58型為主，且多重感染率較高[9]。不孕婦女HPV感染以高危型為主，伍金華等報道的不孕組感染的主要是HPV52，正常對照組主要是HPV16型[10]；周璐等報道輸卵管性不孕女性HPV感染率最高的是HPV58型，非輸卵管不孕患者感染最高的是HPV16、53、58[11]。鑒于HPV不同型別及載量的致癌性和致癌率有差異，有關(guān)HPV感染對不孕不育影響研究有必要建立在不同型別及載量基礎(chǔ)上來解釋HPV感染與不孕不育相關(guān)性。

對于育齡期夫婦無論那一方HPV感染，另一方極有可能感染HPV，且型別相同，主要還以高危型別HPV為主，對不孕不育夫婦進行人工輔助生殖技術(shù)助孕時，HPV感染夫婦懷孕概率低[12,13]。不孕不育夫婦雙方HPV感染，可能會進一步增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

二、HPV感染與男性不育

已有研究在男性外生殖器及肛門、尿道、輸精管、附睪、睪丸及精液中檢測到人乳頭狀瘤病毒[13]。有很多研究報道HPV感染對精液質(zhì)量有影響[14-16]，而且發(fā)現(xiàn)HPV基因可能整合到精子DNA基因鏈中，從而影響DNA完整，進一步影響受精和妊娠[14]。

男性HPV感染會通過性傳播給女性影響妊娠，而且自身HPV感染會一定程度降低精液質(zhì)量，但是具體對精液pH值，精子濃度、精子活力、存活率、DNA片段化及形態(tài)是否有影響，目前研究還沒有統(tǒng)一認識。一項對638名受試者HPV感染對精液影響的研究發(fā)現(xiàn)：HPV感染者在精子前向活力、活率及精子形態(tài)等方面明顯下降（P＜0.01），而在精液量、pH值、精子濃度等方面未見明顯差異[17]；鄭華等對330例不育男性精液HPV感染情況研究，發(fā)現(xiàn)HPV感染組的精子濃度均低于HPV未感染組[18]；而劉學偉等檢測125例已婚男性，發(fā)現(xiàn)HPV感染組與對照組男性精子密度、精子存活率、精子畸形率無明顯差異，感染組男性的精子活力低于對照組[19]，提示HPV感染可影響精液質(zhì)量，特別是前向活力；當然這可能也與檢測儀器、檢測水平及判斷標準不同有關(guān)。

少部分男性HPV感染后，體內(nèi)會產(chǎn)生相對高的抗精子抗體AsAb，從而導致精子活力的下降，楊曉芳等人發(fā)現(xiàn)，男性不育患者不僅HPV感染率（67.7%）高于正常生育男性HPV感染率（16.2%），HPV精液感染的男性不育患者，精漿中抗精子抗體 （antisperm antibody,AsAb）陽性率（38.4%）也高于無HPV感染的不育男性（17.1%）[20]。Garolla等人研究表明HPV感染與不育患者的抗精子抗體（antisperm antibody）產(chǎn)生相關(guān)，HPV精液感染的不孕患者有高百分比的抗精子抗體AsAb。而且抗精子抗體AsAb陽性受試者的精子活力下降更嚴重，但沒有精子染色體的改變[21]。更重要的是，F(xiàn)oresta C等研究發(fā)現(xiàn)HPV感染病毒清除與ASAb的消失和精子活力改善相一致[15]，但是HPV感染和抗精子抗體AsAb存在著怎樣的關(guān)聯(lián)性及兩者之間如何影響精子活力目前很少有研究說明。HPV感染精液，減少精子的能力、影響精子與卵子相遇時頂體反應和精子和次級卵母細胞的融合，干擾精卵結(jié)合。精液HPV感染而且可能使前列腺功能發(fā)生變化[22]，在這種微環(huán)境情況下，這樣的精子很難和卵子結(jié)合成受精卵，也很難著床，有研究發(fā)現(xiàn)HPV不誘導精子DNA損傷[23，24]，但有研究證實HPV基因能整合到精子DNA基因鏈中，其中HPV16的E6和E7蛋白會使精子DNA某些片段斷裂及凋亡，影響DNA完整性[25]，該斷裂或凋亡的精子DNA片段對胎兒有何影響目前尚不清楚。盡管目前HPV病毒導致男性不育詳細機理尚不清楚，但是HPV病毒對男性不育有影響，那么清除精液中HPV病毒也就變得至關(guān)重要；男性精液HPV感染后一般很難被清除，有報道HPV感染的清除時間約為1年[25]，Perez-Andinoj等研究發(fā)現(xiàn)HPV16型病毒能夠捆綁在精子頭部，從而造成精液感染，而且精子經(jīng)過多次洗滌也不能去除精子中的HPV，HPV緊密綁定于精子或進入精子細胞內(nèi)[27]。隨著研究進一步發(fā)展，對HPV感染的進一步認識，可能會發(fā)現(xiàn)更好的方法來治療精液HPV感染，這對于輔助生殖技術(shù)來說可能是新的里程碑。

三、HPV感染與女性不孕

育齡期夫婦是HPV感染的高發(fā)人群。目前已有不少文獻報道HPV感染可能與不孕癥有密切相關(guān)。

HPV感染在導致不孕不育過程中不單獨直接發(fā)揮作用[28]，HPV感染與其他病原體感染往往同時存在，多種病原體相互作用可能會引起下生殖道炎癥，逆行感染引起上生殖道炎癥，甚至造成整個盆腔炎癥環(huán)境，從而影響胚胎著床率，造成女性不孕。王曉昌等研究了524例不孕癥女性患者中單純支原體陽性、單純衣原體陽性和支原體、衣原體雙陽性患者中高危型HPV陽性率（31.44%、61.77%、78.95%）均明顯高于支原體、衣原體全陰性患者（6.92%）[29]。胡海蓉等比較了不孕組HPV感染與下生殖道病原體感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體、解脲支原體、滴蟲、假絲酵母菌與HPV感染的相關(guān)性都很高，差異有顯著性[30]。周璐等人對217例輸卵管不孕患者和174例非輸卵管不孕患者進行21種HPV亞型檢測，輸卵管不孕組HPV陽性率20.28%（44/127），雙重感染率2.30%（5/217）。非輸卵管組不孕組的HPV陽性率為 14.94%（26/174），雙重感染率 2.87%（5/174），三重感染率0.57%（1/174）,兩組HPV陽性率差異無統(tǒng)計學意義。不同病因造成不孕的患者HPV感染率無差異；391例不孕患者HPV感染率為11.9%與正常婦女相似，宮頸HPV感染并非引起不孕的獨立因素[1]。遺憾的是，本研究僅把不孕不育原因分為輸卵管和非輸卵管，范圍太大，而且只檢測宮頸HPV感染情況，未檢測子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵子的HPV感染情況，也未進一步研究HPV感染后的胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局有什么不同影響。

四、HPV感染對妊娠結(jié)局影響

多數(shù)證明HPV感染會導致不良妊娠結(jié)局[31-33]，也有少量研究未發(fā)現(xiàn)HPV感染與不良妊娠結(jié)局有關(guān)[34，35]。在人類胚胎發(fā)育的各個階段都觀察到HPV感染的負面影響，HPV感染的精子在使卵母細胞受精的過程中，穿透能力低于未感染的精子，降低受精率，而且能夠?qū)PVE6/E7基因和L1衣殼蛋白轉(zhuǎn)移到卵母細胞中[36]，造成卵母細胞感染。HPV可以使胚胎細胞的DNA片段化和凋亡，從而降低妊娠率[37-39]。HPV轉(zhuǎn)染后第三天至第五天滋養(yǎng)細胞的侵襲能力逐漸降低 （25%～57%），增加早期流產(chǎn)率[40]。不同HPV感染類型可能對不良妊娠結(jié)局的影響不同。目前研究已發(fā)現(xiàn)HPV16可以使胚胎發(fā)育抑制達30%，HPV18可以干擾胚泡期的孵化過程[38]。

HPV感染出現(xiàn)不良結(jié)局，其可能：（1）HPV感染后，內(nèi)源性前列腺素合成增加誘發(fā)宮縮，胎膜早破；（2）HPV感染后可破壞宮頸組織、改變宮頸黏液的性狀和頸管結(jié)構(gòu)，使其軟化并擴張，增加胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生風險；（3）HPV陽性母體可通過垂直傳播感染胎兒，會使胎兒缺血、缺氧，發(fā)生呼吸窘迫引發(fā)早產(chǎn)；（4）HPV感染可能與其他病毒感染相似，引起遺傳不穩(wěn)定性致染色體變異，并使得囊胚形成的時間延長，從而影響胚胎發(fā)育過程，造成胎兒發(fā)育畸形，導致胎兒流產(chǎn)。周靜等[39]對1679名孕婦HPV感染情況的研究發(fā)現(xiàn)：HPV感染組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為31.50%，高于未感染組的9.81%，感染組胎膜早破和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于未感染組，感染高危型、混合型和低危型HPV者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險分別是未感染HPV者的4.194、3.35和1.771倍[41]。Perino等曾報道過女性HPV DNA檢測陽性自然流產(chǎn)率40%，明顯高于HPV未感染者的13.7%，男性精子檢測HPV DNA陽性者配偶自然流產(chǎn)率高達66.7%[42]。白賓對529例孕婦研究發(fā)現(xiàn)：HPV陽性組發(fā)生胎膜早破、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于對照組[43]。譚初珍等研究顯示：感染HPV組妊娠早期和中期的流產(chǎn)率、胎膜早破以及晚期的早產(chǎn)率、胎兒發(fā)育遲緩、死胎率、畸形率、新生兒窒息率均顯著高于對照組[44]。賈艷紅對96例孕婦檢測發(fā)現(xiàn)：HPV感染組胎膜早破、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血均高于對照組[45]。以上研究發(fā)現(xiàn)HPV感染影響妊娠結(jié)局，但HPV感染對妊娠結(jié)局影響具體作用機制目前還有待進一步研究去證實。

男性HPV感染后會影響精子質(zhì)量，受感染的精子在受孕期間也可能作為病毒基因組的載體進入卵母細胞[46]，不僅影響精卵結(jié)合過程，也可能使胚胎感染HPV病毒。Perino等對199例夫婦進行輔助生殖技術(shù)，發(fā)現(xiàn)HPV感染夫婦有更高的自然流產(chǎn)率，其中男性HPV感染者的伴侶流產(chǎn)率也高于男性HPV未感染者的伴侶[42]。

五、不孕不育夫婦HPV感染診療現(xiàn)狀及展望

以前多認為HPV感染主要涉及黏膜和皮膚的感染，目前越來越多的研究在不孕不育夫婦中發(fā)現(xiàn)在女性子宮內(nèi)膜、輸卵管、男性輸精管、附睪、睪丸及精液中也有HPV感染。但對于不孕不育夫婦HPV是否需要治療及如何治療還沒有統(tǒng)一的治療標準；關(guān)于女性HPV治療，張立冬等人探討不孕癥患者不同型別HPV的治療，治療方法分為藥物治療（嗎啉胍片）和手術(shù)治療（LEEP治療和LEEP+藥物治療），研究發(fā)現(xiàn)主要高危型（HPV16、HPV18、HPV45 和 HPV31 型）治療組妊娠率（31.67%）顯著高于不治療組（4.00%），而且主要高危型治療中LEEP+藥物治療轉(zhuǎn)陰率高于LEEP治療和藥物治療，次要高危型HPV陽性患者不治療組妊娠率（50.00%）高于治療組 13.33%（0.01＜P＜0.05）[47]，該研究說明高危型女性感染有必要進行抗HPV感染的治療。是否必須治療及具體治療方法、標準有待探討及進一步研究。而次要高危型HPV陽性或許可以觀察隨診，先生育再隨診。

HPV DNA可以在精液中至少存在15.3個月[48]。HPV感染的精子對體外受精胚胎移植 （in vitro fertility and embro transfer,IVF-ET）及卵母細胞單精子顯微注射（Introcytoplasmic sperm injection,ICSI）技術(shù)助孕結(jié)局的影響已有報道，滕雪峰等[49]對2020例不孕夫婦的IVF-ET助孕結(jié)局分析顯示：在非男性因素不育組，HPV感染的精子組卵子IVF及ICSI受精率顯著低于未感染組，而其妊娠率和流產(chǎn)率無任何影響。說明男性HPV感染可能會對卵子IVF及ICSI受精率有影響。目前對于HPV感染的治療還沒有特別有效的治療方法，早期人們通過增加精子數(shù)量或改變精液處理方法來提高精液質(zhì)量，這一方法目前對男性HPV感染精液無明顯幫助，Cordon和Talansly采用生化法透明帶打孔法提高受精率，其本身效果就不佳，更無法來提高男性HPV感染精液的質(zhì)量。通過ICSI技術(shù)也不能從根本去除病毒感染，且該技術(shù)主要適用于男性因素的不育。Garolla等人研究發(fā)現(xiàn)肝素酶III能夠有效清除精子HPV，而且能保證精子DNA完整性[23]，這也可能為對于治療男性HPV感染提高受精率和妊娠率開辟另一途徑。

綜上所述，HPV感染會降低男性精液質(zhì)量導致男性不育，與女性不孕也有一定關(guān)系，從而增加不良妊娠結(jié)局。HPV感染的部位、HPV感染的程度、HPV感染型別、HPV載量的不同，對卵子授精和妊娠結(jié)局是否影響及影響機制還需進一步大樣本多中心的研究；HPV感染的治療目前無確切的方法，也需要繼續(xù)研究。在進行人工輔助生殖技術(shù)前，目前無規(guī)范必須篩查夫婦雙方的HPV感染，多數(shù)是作為防癌常規(guī)篩查女方，如果夫婦雙方生殖道或精液中篩查有HPV感染，在充分評估卵巢儲備功能的情況下，根據(jù)HPV感染部位、分型及程度，與患者夫婦充分溝通，決定是否延遲助孕治療。