李玲 翟曉輝 王穎超 張顯彬

胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease，GERD） 自90年代開始在國內(nèi)發(fā)病率逐漸上升，成為消化科常見病之一。GERD 是一種多發(fā)性慢性疾病，是胃內(nèi)容物反流入食管、咽喉等部位引起的癥狀和（或）并發(fā)癥，典型癥狀有燒心、反流，不典型癥狀有胸骨后疼痛、吞咽痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等，部分患者還存在食管外表現(xiàn)，如咳嗽、哮喘、喉炎和牙蝕癥等[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。門診經(jīng)常有以燒心、反酸或無明顯誘因出現(xiàn)胸骨疼痛，咽部不適久治不愈、咳嗽為主訴前來就診，經(jīng)過臨床辨證論治，大部分患者應(yīng)用旋復(fù)代赭湯合四逆散治療并取得較好療效，其中48 例病歷較為完整，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2009年7月～2019年5月于我院中醫(yī)科門診就診的GERD 患者48 例，其中男23例，女25 例，年齡22～79 歲，病程6 個月～16年，部分患者在消化內(nèi)科常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑治療，療效欠佳。48 例患者中除反酸、燒心外，常伴有食管外表現(xiàn)：其中非心源性胸痛1 例，咽喉反流12 例，反流性咳嗽7 例，咳喘伴肺纖維化1 例，口腔唾液腺損傷、淚腺損傷1 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會《中國胃食管反流病專家共識意見（2014）》[2]制定標(biāo)準(zhǔn)，典型癥狀包括燒心、反酸、胸骨后燒灼痛或不適；其他相關(guān)癥狀包括上腹痛、胃脹、噯氣、惡心等消化不良癥狀，或同時伴有咽喉不適、吞咽困難、睡眠障礙等；食管外癥狀表現(xiàn)有慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性喉炎，內(nèi)鏡檢查證實有反流性食管炎。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[3]制定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法根據(jù)患者臨床癥狀用藥。主癥：①燒心；②反酸。次癥：①胸骨后痛；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿；④噯氣或反食；⑤易怒；⑥易饑。舌脈：①舌淡邊齒痕，苔薄白或白膩；②脈弦或沉。處方：旋復(fù)代赭湯合四逆散加減：黨參15～20g（或太子參20～30g），旋復(fù)花10g（包煎），代赭石20g（先煎），法半夏9g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，枳實10g，炙甘草6g，7 劑，28 劑為1 療程，一般1～3 個療程。處方加減：反酸重者加瓦楞子20g（先煎）；大便秘結(jié)者加瓜蔞30g，厚樸10g；大便溏者加麩炒芡實20g，茯苓15g，焦白術(shù)12g；胃脘怕寒者加干姜3g；上熱下寒者加吳茱萸3g，黃連5g；呃逆上氣者加木香6～10g，砂仁6g（后下）；幽門螺桿菌陽性者加白花蛇舌草30g 和或蒲公英30g。同時配合健康宣教，改變不良生活方式，避免誘因。

1.4 觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)采用中國胃食管反流研究協(xié)作組制訂的反流性疾病問卷進行調(diào)查并評分，根據(jù)患者主要臨床癥狀頻率分為6 個等級，分別以0、1、2、3、4、5 分進行計分統(tǒng)計，算出總積分。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：治療后癥狀消失，癥狀積分改善≥95%；顯效：治療后癥狀基本消失，雖偶有癥狀但很快消失，70%≤癥狀積分改善＜95%；有效：治療后癥狀未消失，但程度較以前減輕，30%≤癥狀積分改善＜70%；無效：治療后癥狀未消失，程度未減輕，癥狀積分改善＜30%[4]。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，48 例患者中臨床痊愈22例，顯效15 例，有效9 例，無效2 例，總有效率為95.83%。

3 典型病例

患者，女，50 歲，2019年3月27日初診。主訴：咽部不適半年，自覺咽部有痰，不易咳出，偶有反酸，惡心，食納較少，身體偏瘦，易著急、生氣，睡眠時好時壞，小便正常，大便不爽、粘滯。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，返流性食管炎。否認(rèn)藥物過敏史。舌淡紅，苔微白膩，邊齒痕，脈沉滑。中醫(yī)診斷：反酸；梅核氣；辨證：肝郁脾虛，濕瘀內(nèi)阻。西醫(yī)診斷：反流性食管炎；慢性咽炎。立法：疏肝解郁，化濕祛瘀。選用旋復(fù)代赭湯合四逆散加減，藥用旋復(fù)花10g、代赭石20g（先煎），瓦楞子20g（先煎），海螵蛸10g，吳茱萸2g，黃連5g，柴胡10g，黃芩9g，枳實15g，厚樸10g，太子參20g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，生白術(shù)15g，陳皮5g，姜半夏6g，佛手10g，桔梗10g，雞內(nèi)金15g，甘草6g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚餐后服用。同時配合飲食清淡、注意情緒，忌食辛辣油膩、酸性食物，餐后40min 內(nèi)避免平臥。

二診：藥后咽部癥狀、反酸減輕，大便稍好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔白微膩，脈沉滑。上方加減治療6 次，癥狀基本消失，停藥。

4 討論

胃食管反流病全球發(fā)病率為2.5%～51.2%[5]，并有逐年上升趨勢，目前包括反流性食管炎、癥狀性胃食管反流病，發(fā)病機制主要是抗反流功能減弱和反流物對食管黏膜的損傷。以往報道GERD 在歐美發(fā)病率較高，我國較低，但近年國內(nèi)患病率也有明顯上升趨勢，可能與生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)變化有關(guān)。盡管抑酸治療對多數(shù)患者有效，但仍有30%～40%的患者經(jīng)抑酸治療后癥狀無改善[6]，此類患者被稱為難治性GERD。部分患者初用有效，停藥復(fù)發(fā)后再次用藥效果不佳。

胃食管反流病在中醫(yī)屬“吐酸”、“噎膈”、“胃脘痛”、“梅核氣”等，中醫(yī)多需辨證分型治療，但因各家認(rèn)識不同，中醫(yī)辯證分型也各不相同，張聲生等[3]分GERD 為：肝胃郁熱、膽熱犯胃、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)、中虛氣逆、脾虛濕熱6型，郭子光主編的《現(xiàn)代中醫(yī)治療學(xué)》（第2 版）[7]將GERD 分為肝胃郁熱、痰熱內(nèi)阻、瘀血瘀結(jié)、郁熱上熏4型。臨床上患者多以脾胃虛弱、肝胃郁熱較多，癥狀除消化道癥狀外還有心下不適、噫氣不舒，遂選用旋覆代赭湯合四逆散治療[8～10]。兩方均出自張仲景《傷寒論》，“傷寒發(fā)汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。方中以旋覆花下氣除痰，并且咸能軟堅，以治心下痞硬為主藥；以生赭石重劑而鎮(zhèn)浮逆之氣為輔藥；生姜、半夏辛而且降以除痞逆之氣，人參、大棗甘能緩中，補胃氣之虛弱，共為佐藥；甘草甘緩入胃，補虛安中為使藥。胃虛得補，痞硬得散，逆氣得降，濁降清升，故痞噫諸癥均除[11]。四逆散功能為舒肝和胃，透達郁陽，二者合用增強了降氣化痰療效，又可溫補脾陽，舒肝和胃[12]。經(jīng)治患者絕大部分臨床癥狀緩解或消失，極少數(shù)患者效果不佳，分析原因可能與工作忙碌，中藥湯劑煎煮與服用麻煩，口感欠佳等，不能堅持服藥，自制力弱，不能很好遵從醫(yī)囑，不忌口導(dǎo)致療效不穩(wěn)定有關(guān)。

總之，經(jīng)過多年的臨床實踐體會：中藥治療胃食管反流病只要辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，對患者做好健康宣教，使其認(rèn)真配合，大多能取得滿意療效，而且很少出現(xiàn)不良反應(yīng)，遠期療效也比較穩(wěn)定，值得臨床醫(yī)者借鑒。