2010年中國疾病預(yù)防控制中心分離并確認(rèn)了一種新病毒—布尼亞病毒（severe fever with thrombocytopenia syndrome bunya virus，SFTSV），又稱新型布尼亞病毒，引起的臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、血小板減少、白細(xì)胞減少及多器官功能損害，該病毒引起的疾病被命名為發(fā)熱伴血小板綜合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）[1]。 該 病 輕癥患者多可自愈，重癥患者常表現(xiàn)為多臟器功能障礙甚至多臟器功能衰竭，多數(shù)重癥患者需行機(jī)械通氣、床旁血流動力學(xué)監(jiān)測、血液凈化等高級生命支持措施，而積極恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施可有效促進(jìn)患者病情的恢復(fù)。我科收治的14例重癥新型布尼亞病毒感染患者，經(jīng)過精心護(hù)理治療效果顯著，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗及體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2015年6月～2018年6月本科室共收治的新型布尼亞病毒感染患者14例。其中男8例，女6例，年齡29～81歲，平均64歲，發(fā)病多為中老年；發(fā)病時間集中在5～8月；本組患者均為農(nóng)民，其中12例生活居住地為丘陵地區(qū)及山地農(nóng)村，均有在草地、樹林等環(huán)境中作業(yè)的經(jīng)歷，9例有明確蜱蟲叮咬史，5例患者曾經(jīng)接觸過新型布尼亞病毒感染患者，其中3例確定無山地工作史及蜱蟲接觸史，因接觸新型布尼亞病毒感染患者而感染。所有患者診斷均參照衛(wèi)生部 《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》[1]，且所有患者均抽血樣送檢江蘇省疾控中心，確定新型布尼亞病毒核酸檢測均為陽性。

1.2 臨床癥狀及體征該病共同臨床特點包括發(fā)熱（多為高熱）、乏力、全身酸痛、食欲減退，伴隨惡心嘔吐、淋巴結(jié)腫大、頭暈頭痛、咳嗽、咳痰，部分患者有腹瀉、腹脹、嘔血、便血、結(jié)膜充血等；嚴(yán)重者可有肝腎功能損害、少尿、黃疸、心肺功能衰竭如心率增快、呼吸急促、胸悶氣喘等表現(xiàn)，也可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為意識障礙甚至抽搐等[2]。本組14例患者均有發(fā)熱（體溫38.0℃～39.6℃），伴頭痛5例；惡心嘔吐3例；腹脹、腹瀉3例；咳嗽、咳痰10例；皮下出血點、淤血瘀斑、靜脈穿刺處皮下血腫4例；意識障礙6例，主要表現(xiàn)為神志不清、煩躁不安、淋巴結(jié)腫大4例；10例合并肺部感染，8例出現(xiàn)感染性休克。

1.3 實驗室檢查血液檢測：14例患者中12例出現(xiàn)白細(xì)胞下降，14例血小板下降，白細(xì)胞最低值（0.9～3.7）×109/L，血小板最低值（15～69）×109/L；13例肝功能異常，5例腎功能異常；13例乳酸脫氫酶升高；9例合并不同程度的心功能損害，表現(xiàn)為心肌酶異常，4例合并心律失常，8例心衰指數(shù)明顯升高。6例患者出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為凝血酶原時間延長，纖維蛋白原升高或下降。

1.4 治療措施

1.4.1 病原學(xué)及并發(fā)癥治療 新型布尼亞病毒感染目前尚無特異性病因治療，考慮蜱蟲咬傷患者可能同時罹患新型布尼亞病毒感染和無形體感染[3]，可給予多西環(huán)素治療，合并肺部感染者給予頭孢類、喹諾酮類抗生素抗感染。嚴(yán)重膿毒癥患者給予血必凈抗炎癥反應(yīng)，免疫球蛋白提高免疫力，肝功能損害者給予還原性谷胱甘肽保護(hù)肝臟。不能進(jìn)食者予留置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以及給予升白細(xì)胞、輸血、各臟器功能支持等綜合治療。

1.4.2 機(jī)械通氣治療 對于呼吸衰竭患者，給予機(jī)械通氣，本組中2例給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，4例予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，1例給予氣管切開機(jī)械通氣。

1.4.3 血液凈化治療 對于嚴(yán)重高熱、嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、意識障礙、電解質(zhì)紊亂、感染性休克、多臟器功能損害者給予血液凈化治療清除毒素、減輕炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境治療，本組9例給予血液凈化治療。

1.5 結(jié)果14例患者中死亡1例，自動出院3例，痊愈或好轉(zhuǎn)10例。14例中有10例出現(xiàn)嚴(yán)重器官功能障礙，病情進(jìn)展快，早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、感染性休克、循環(huán)衰竭，其中6例治療后好轉(zhuǎn)，隨訪已痊愈，4例較輕患者治療后痊愈。

2 護(hù)理措施

2.1 一般情況護(hù)理對危重癥患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時記錄患者體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率、指脈氧飽和度，有病情變化隨時記錄，并記錄患者24h出入量；做好基礎(chǔ)護(hù)理，包括口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。予患者勤換衣服，保持床單位整潔、干燥、舒適，做好翻身拍背，防止出現(xiàn)壓瘡，注意觀察患者皮膚有無皮疹、出血、瘀斑等表現(xiàn)，每日行2～3次口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)真菌感染?；颊呷朐簳r多有高熱，準(zhǔn)確記錄體溫單，觀察患者熱型變化，可以幫助判斷有無繼發(fā)細(xì)菌感染，發(fā)熱患者液體丟失多，注意每小時統(tǒng)計出入量以便協(xié)助醫(yī)生判斷補(bǔ)液量，發(fā)熱者可先給予物理降溫，包括溫水擦浴，降溫貼、降溫冰毯、毛巾包裹冰袋[4]等措施，必要時可使用降溫藥物，血液凈化也可以降低患者中心溫度。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理該病的并發(fā)癥一般有繼發(fā)感染、感染性休克、肝腎功能障礙、出血、神經(jīng)功能障礙等。①感染：因患者為病毒感染，免疫力、抵抗力低下，白細(xì)胞水平低，容易并發(fā)感染，故要按照接觸性傳染病護(hù)理，注意做好床邊隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對于有導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管以及氣管插管患者，做好三管監(jiān)測和管理，預(yù)防三管相關(guān)性感染的發(fā)生；②出血：患者一般會有皮膚出血、氣道出血以及消化道出血，注意患者皮膚護(hù)理，觀察有無淤血瘀斑，觀察患者痰液性狀，有無出血，對于氣管插管患者，吸痰動作輕柔，防止繼發(fā)氣道出血；消化道出血患者，予禁食，給予靜脈營養(yǎng)，并留置胃管胃腸減壓，觀察引流液性狀，若出血停止及早改為腸內(nèi)營養(yǎng)；血小板低于30×109/L或者伴有出血患者，給予輸注血小板，輸血時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，并積極觀察有無輸血反應(yīng)；③神經(jīng)功能障礙：重癥患者可能會出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為嗜睡、煩躁不安甚至昏迷等，注意嚴(yán)密觀察患者神志變化，對于煩躁不安患者，給予約束帶約束防止發(fā)生意外墜床，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄患者意識狀態(tài)以協(xié)助判斷患者病情的變化；④肝腎功能障礙：注意做好患者液體管理，肝腎功能衰竭者可行床邊人工肝支持及腎臟替代治療。

2.3 血液凈化護(hù)理對于高熱、感染性休克或者合并腎功能衰竭患者，可行床邊腎臟替代治療，可有效降低患者基礎(chǔ)代謝、控制中心體溫、改善肝腎功能并可進(jìn)行精細(xì)液體管理。本組有9例患者行血液凈化治療。具體護(hù)理措施如下：①病情觀察：需行血液凈化的患者病情均較危重，生命體征不平穩(wěn)，護(hù)理時應(yīng)密切觀察患者的意識狀態(tài)、心率、血壓、呼吸、指脈氧飽和度、中心靜脈壓、尿量等指標(biāo)變化，有異常及時匯報醫(yī)生并及時處理。②基礎(chǔ)護(hù)理：危重患者一般無自主活動能力，且治療時間長，容易發(fā)生壓瘡、合并機(jī)會性感染如口腔真菌感染、尿路感染等，注意做好翻身拍背、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等各項基礎(chǔ)護(hù)理，護(hù)理時尤其注意保護(hù)好血液凈化管路，防止出現(xiàn)引流不暢、管路打折等意外。③上機(jī)護(hù)理：首先連接好血液凈化過濾器及管路并用肝素水預(yù)充，遵醫(yī)囑單設(shè)置好各項上機(jī)參數(shù)。上機(jī)治療前準(zhǔn)備工作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，常規(guī)消毒管路及其周圍皮膚，貼無菌敷貼，鋪無菌巾，消毒導(dǎo)管尾端，用無菌紗布擰開肝素帽，再次消毒，回抽管路通暢后連接管路開始上機(jī)操作，治療過程中密切觀察導(dǎo)管周圍有無滲血，及時處理機(jī)器報警，每小時記錄血液凈化機(jī)器上的濾過率、濾過分?jǐn)?shù)、抗凝用量、碳酸氫鈉使用量及動靜脈壓、跨膜壓等各種參數(shù)，并4～6h監(jiān)測血氣分析及凝血功能，遵醫(yī)囑調(diào)整三升袋配方及抗凝劑量。④下機(jī)護(hù)理：治療結(jié)束時，將管路內(nèi)血液回至患者體內(nèi)，消毒管路與導(dǎo)管連接處并分離，肝素水封管并上肝素帽。消毒管路周圍皮膚，觀察無滲血后予無菌敷料覆蓋，再用無菌紗布包扎導(dǎo)管尾端，妥善固定導(dǎo)管防止出現(xiàn)打折、滲血等情況。本組9例血液凈化患者，發(fā)生報警時均及時準(zhǔn)確處理，無導(dǎo)管相關(guān)性感染及交叉感染的發(fā)生。

2.4 呼吸機(jī)護(hù)理使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時要注意面罩的舒適度，并連接好流量傳感器，及時處理報警，防止患者出現(xiàn)窒息。對于氣管插管或者氣管切開患者，做好心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、焦慮、恐懼等心理[5]。氣管插管患者要給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，護(hù)理時做到以下幾點：①吸痰：對于痰量不多的患者，做到2～3h吸痰1次，對肺部感染重、痰量較多的患者，應(yīng)按需吸痰，并進(jìn)行聲門下吸引，吸痰時做好無菌操作，動作輕柔避免損傷氣道；②氣道濕化：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)可選擇性使用氣道濕化，可增加患者的舒適性，有創(chuàng)通氣患者均需要氣道濕化，可以有效預(yù)防氣道痙攣、痰液干而黏稠、堵塞氣道等風(fēng)險，常規(guī)檢查濕化裝置，及時清理管道內(nèi)冷凝水；③管路及口腔護(hù)理：氣管插管患者每日至少3次口腔護(hù)理，并確定導(dǎo)管位置防止導(dǎo)管過深或脫出；④及時處理報警：所有報警均需及時處理，對于可能危及生命的紅色報警，更應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并匯報醫(yī)生及時處理，如低潮氣量、低分鐘通氣量、氣道高壓力、窒息報警等；⑤預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：根據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防指南，采取集束化護(hù)理措施，做好預(yù)防工作，包括無菌操作、床頭抬高、聲門下吸引、口腔護(hù)理、合適的氣囊壓力、有效吸痰、盡量縮短通氣時間等，可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[6]。本組有5例機(jī)械通氣患者，均未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，取得了較好的護(hù)理效果。

2.5 交叉感染的防護(hù)現(xiàn)已經(jīng)證實新型布尼亞病毒感染可通過接觸患者傳播[7]，已有報道患者家屬或者醫(yī)護(hù)人員通過接觸患者而感染。傳播機(jī)制尚不清楚，很可能由于直接接觸患者血液或通過粘膜接觸方式造成人與人之間的傳播[8]。故對患者進(jìn)行護(hù)理時要做好常規(guī)防護(hù)，尤其是在治療和護(hù)理危重患者時應(yīng)穿防護(hù)衣，帶帽子、口罩，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理傳染病患者手衛(wèi)生制度，對患者家屬進(jìn)行隔離防護(hù)教育，探視患者時穿隔離衣，戴口罩、手套，可有效避免交叉感染；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行近距離操作如吸痰、氣管插管、支氣管鏡檢查、深靜脈穿刺、血液凈化時，要加用防護(hù)面罩，避免與患者血液、呼吸道分泌物等直接接觸；另外需要做好環(huán)境消毒、患者使用物品的消毒以及醫(yī)療垃圾、生活垃圾的消毒處理。

3 討論

新型布尼亞病毒感染多數(shù)具有自限性，一般預(yù)后較好，但如果患者高齡，而且原有基礎(chǔ)疾病，或早期出現(xiàn)較重的神經(jīng)、精神癥狀，伴有多臟器功能衰竭則可能會危及生命[9]。目前還沒有相關(guān)的特異性疫苗以及特異性治療藥物，治療以對癥支持為主，重癥患者病情變化快，生命體征不穩(wěn)定，往往需要機(jī)械通氣、血液凈化等高級生命支持措施，因而更需要綜合治療和精心護(hù)理，本組14例患者中有10例出現(xiàn)嚴(yán)重器官功能障礙，病情進(jìn)展快，早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、感染性休克、循環(huán)衰竭，但經(jīng)過精心治療和護(hù)理，均治愈或者好轉(zhuǎn)，因此在護(hù)理過程中，除了做好一般基礎(chǔ)護(hù)理外，更需要密切觀察病情，做好個體化的精細(xì)護(hù)理、細(xì)節(jié)護(hù)理，如對血液凈化的護(hù)理，需要有經(jīng)驗的護(hù)理人員做好嚴(yán)格的無菌操作以及正確識別上下機(jī)過程中可能出現(xiàn)的各種報警及意外情況；護(hù)理機(jī)械通氣患者時，更要執(zhí)行心理護(hù)理、吸痰護(hù)理、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等集束化護(hù)理措施，對新型布尼亞病毒感染致發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者的病情恢復(fù)起重要作用。本研究僅討論我科收治的14例患者，由于樣本量限制，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施以及集束化護(hù)理措施對新型布尼亞病毒感染患者尤其是重癥患者的積極影響還需要進(jìn)一步研究探討。