胡慶華 金浙凱

股骨遠(yuǎn)端骨折約占成人股骨骨折的8.65%[1]，由于該部位骨折感染、骨折不愈合及膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率較高，屬于創(chuàng)傷骨科的治療難點(diǎn)之一。內(nèi)側(cè)柱完整的股骨遠(yuǎn)端骨折使用單一外側(cè)鎖定鋼板能提供較為可靠的固定，而內(nèi)側(cè)柱粉碎的骨折通常需要內(nèi)、外側(cè)顯露雙鋼板進(jìn)行固定[2]。股骨內(nèi)側(cè)解剖復(fù)雜，股動(dòng)靜脈及隱神經(jīng)從股骨內(nèi)側(cè)走行，顯露時(shí)容易損傷，因此臨床上對(duì)于如何安全顯露股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)并行微創(chuàng)內(nèi)固定一直具有挑戰(zhàn)性。Sirisreetreerux 等[3]提出膝內(nèi)側(cè)MIPPO 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定入路，該入路不僅對(duì)軟組織損傷小，而且能有效降低血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到安全微創(chuàng)顯露股骨內(nèi)側(cè)的目的。筆者采用膝內(nèi)側(cè)經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（MIPPO）入路聯(lián)合股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路，內(nèi)外側(cè)雙鋼板內(nèi)固定治療內(nèi)側(cè)粉碎股骨遠(yuǎn)端骨折患者12 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年11 月—2018 年11 月浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷一科收治的12 例內(nèi)側(cè)粉碎股骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中男8 例，女4 例，年齡平均42.5 歲；骨折AO/ASIF 分型[4]A3 型3 例，C2 型5 例，C3 型4 例。交通事故傷4 例，高處墜落傷6例，重物壓砸傷2 例；開(kāi)放性骨折4 例，其中Gustilo I 型1 例，Ⅱ型3 例，閉合骨折8 例；傷后至手術(shù)時(shí)間為7～14 天。

1.2 治療方法 所有患者均行內(nèi)側(cè)MIPPO 入路聯(lián)合外側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。麻醉達(dá)成后仰臥于骨科手術(shù)床，膝關(guān)節(jié)屈曲30°。以骨折端為中心在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)做縱行切口，顯露骨折端。A3 型骨折予以復(fù)位股骨干部骨折后，在股骨外側(cè)置入股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定板。C2、C3 型骨折直視下復(fù)位髁間骨折，予以克氏針臨時(shí)固定或螺釘固定，使C 型骨折成為A 型骨折。再?gòu)?fù)位股骨髁上骨折，進(jìn)一步在股骨外側(cè)置入股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖鎖定板。內(nèi)側(cè)顯露則采用膝內(nèi)側(cè)MIPPO 入路：以股骨內(nèi)側(cè)髁的中部作為切口的標(biāo)志，從膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線內(nèi)側(cè)近端1cm 處，作一縱行的切口向上延伸，切口近端不超過(guò)內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近端5cm，切開(kāi)皮膚、筋膜后，于大收肌前方1cm 處縱向分離股內(nèi)側(cè)肌。暴露股骨內(nèi)側(cè)髁后，若股骨內(nèi)側(cè)髁需進(jìn)一步整復(fù)的，則予以整復(fù)后并以空心螺釘或克氏針固定，在股骨內(nèi)側(cè)骨折兩端建立骨膜外肌肉下通道，置入已經(jīng)塑形好的3.5mm 重建鎖定鋼板，鋼板長(zhǎng)度一般不超過(guò)15cm，視骨折情況在鋼板遠(yuǎn)近側(cè)各鎖入2～3 枚鎖定螺釘。在C 臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位良好，調(diào)整外側(cè)鎖定鋼板的螺釘以達(dá)到確切固定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨缺損較大者則行一期自體髂骨植骨。

術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24～72h，開(kāi)放性骨折應(yīng)用抗生素時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，一般不超過(guò)1 周。術(shù)后第3 天開(kāi)始在CPM 機(jī)輔助下行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉，并依據(jù)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況逐步加大鍛煉幅度，直至CPM 機(jī)訓(xùn)練角度達(dá)到120°后改為坐位垂腿、坐位報(bào)腿等膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉方式。術(shù)后4、8、12、18、24 周門(mén)診隨訪，拍攝X 線片，必要時(shí)行CT 檢查，評(píng)估骨折愈合情況，同時(shí)根據(jù)骨折愈合情況決定部分或完全負(fù)重。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察術(shù)后有無(wú)神經(jīng)血管損傷癥狀，記錄骨折愈合時(shí)間，記錄并發(fā)癥(包括感染、骨不連、畸形愈合及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂)發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性六個(gè)方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能[5]。其中評(píng)分≥85 分評(píng)為優(yōu)，70～84 分評(píng)為良，60～69 分評(píng)為可，低于60 分評(píng)為差。

2 結(jié) 果

本組12 例患者均獲得隨訪，時(shí)間8～22 個(gè)月，平均（13.50±0.64）個(gè)月。術(shù)后X 線片顯示所有骨折對(duì)位、對(duì)線良好。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)血管神經(jīng)癥狀，無(wú)切口感染、皮膚壞死及骨髓炎發(fā)生，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂情況。11 例病例骨折順利愈合，骨折愈合時(shí)間19～28 周，平均（22.50±0.32）周，其中1 例開(kāi)放性C3 型骨折伴有骨缺損病例出現(xiàn)內(nèi)翻畸形愈合，并發(fā)癥發(fā)生率8.3%。當(dāng)X 線檢查示骨折端達(dá)到骨性愈合時(shí)，參照HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)4例，良5 例，可3 例，優(yōu)良率為75.0%。

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折治療的首要目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)面與股骨干的對(duì)位關(guān)系、取得穩(wěn)定的固定以利于早期康復(fù)訓(xùn)練，因此往往需要行手術(shù)內(nèi)固定治療，外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定是目前股骨遠(yuǎn)端骨折最主要的內(nèi)固定方式[6]。但是對(duì)于內(nèi)側(cè)粉碎股骨遠(yuǎn)端骨折，有文獻(xiàn)報(bào)道使用單一外側(cè)鎖定鋼板治療大約有20%～44%的病例術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)翻畸形、骨不連、鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥[7-8]，究其原因，第一，對(duì)于內(nèi)側(cè)粉碎股骨遠(yuǎn)端骨折單獨(dú)固定外側(cè)，由于股骨內(nèi)側(cè)缺乏足夠支撐，彎曲應(yīng)力長(zhǎng)期作用于鋼板容易出現(xiàn)內(nèi)植物的疲勞斷裂。Henderson 等[9]指出單純應(yīng)用外側(cè)鎖定鋼板治療內(nèi)側(cè)粉碎股骨遠(yuǎn)端骨折出現(xiàn)骨不連、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥與單鋼板偏心固定的穩(wěn)定性不足相關(guān)。第二，外側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定的切口選擇往往是股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路，該入路對(duì)內(nèi)側(cè)骨折塊顯露有限，影響內(nèi)側(cè)骨折塊的復(fù)位，從而導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不足，而股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐不足也是導(dǎo)致骨不連及鋼板斷裂的原因之一，有學(xué)者認(rèn)為下肢負(fù)重骨干內(nèi)固定時(shí)鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨折塊必須復(fù)位[10-11]。因此對(duì)該類型骨折應(yīng)采取內(nèi)、外側(cè)顯露雙鋼板內(nèi)固定治療。內(nèi)外側(cè)顯露能充分暴露股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)骨折端，保證骨折塊特別是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的復(fù)位質(zhì)量，恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐，雙鋼板固定則進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)側(cè)柱的支撐，極大地提高內(nèi)固定穩(wěn)定性。本組病例采用內(nèi)外側(cè)雙顯露充分復(fù)位股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨折塊，同時(shí)附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板，結(jié)果顯示僅1 例病例出現(xiàn)畸形愈合，而且全部病例均未出現(xiàn)感染、骨不連、鋼板螺釘松動(dòng)斷裂等情況，并發(fā)癥發(fā)生率（8.3%）低于文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐和雙鋼板固定能降低內(nèi)側(cè)粉碎股骨遠(yuǎn)端骨折骨不連、鋼板斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

雙鋼板固定、重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)需要顯露股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，有學(xué)者報(bào)道采用膝關(guān)節(jié)前正中縱行切口、股骨遠(yuǎn)端“U”形切口、改良股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)切口能達(dá)到暴露股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)的目的，但這些切口創(chuàng)傷較大，而且容易對(duì)膝關(guān)節(jié)囊及股中間肌造成二次損傷，加重膝關(guān)節(jié)囊及肌肉粘連，不利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[12-14]。陳基施展等[8]認(rèn)為治療內(nèi)側(cè)粉碎股骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)在取得內(nèi)固定穩(wěn)定的同時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)骨折端軟組織的血供，采取微創(chuàng)技術(shù)置入內(nèi)側(cè)鋼板是減少骨不連發(fā)生率的關(guān)鍵。因此臨床上采用MIPPO 技術(shù)有限切開(kāi)內(nèi)側(cè)軟組織完成內(nèi)側(cè)柱復(fù)位固定是理想的手術(shù)方式，然而股骨內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有股動(dòng)靜脈、隱神經(jīng)及其他股神經(jīng)的分支等，術(shù)中有可能對(duì)這些結(jié)構(gòu)造成損傷，因此我們需要一個(gè)能安全微創(chuàng)地顯露股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱的入路，Sirisreetreerux 等[3]通過(guò)對(duì)股骨內(nèi)側(cè)的解剖學(xué)研究，提出了膝內(nèi)側(cè)MIPPO 入路，并明確指出股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近側(cè)160mm 以內(nèi)和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)后方32mm 的區(qū)域?yàn)橹萌脘摪宓陌踩珔^(qū)。采用膝內(nèi)側(cè)MIPPO 入路需要注意避免損傷以下幾個(gè)結(jié)構(gòu)：一個(gè)是膝降動(dòng)脈的肌支和關(guān)節(jié)支，該肌支自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近端5cm 處以與股骨縱軸成大約35°角走行，關(guān)節(jié)支則是沿著大收肌走行，術(shù)中在分離抬起股內(nèi)側(cè)肌時(shí)容易損傷，因此我們?cè)谛袃?nèi)側(cè)MIPPO 入路時(shí)，切口近端不超過(guò)內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近端5cm，在大收肌前方1cm 處縱向分離股內(nèi)側(cè)肌后暴露股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)。二是Hunter 管，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)至Hunter 管的平均距離為（160±31.4）mm，術(shù)中操作應(yīng)在距離內(nèi)收肌結(jié)節(jié)160mm 范圍內(nèi)進(jìn)行，鋼板的長(zhǎng)度必須小于16cm，否則容易對(duì)hunter 管造成損傷。膝內(nèi)側(cè)MIPPO 入路僅需縱行切開(kāi)股內(nèi)側(cè)肌就能到達(dá)骨折端，無(wú)需切開(kāi)膝關(guān)節(jié)囊和剝離股中間肌，并且在安全區(qū)范圍內(nèi)操作無(wú)血管神經(jīng)損傷，本組12 例病例在術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)血管神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥，具有安全、暴露直接的優(yōu)點(diǎn)，且不破壞伸膝裝置，可有效降低手術(shù)損傷。

綜上所述，內(nèi)側(cè)粉碎股骨遠(yuǎn)端骨折采用雙鋼板可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，膝內(nèi)側(cè)MIPPO 入路是創(chuàng)傷小且安全的手術(shù)入路。