高琛 高雪（通訊作者）

（1 濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250012）

（2 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東 濟(jì)南 250014）

1.不寐案

患者，周某，女，48歲，2017年12月17日初診。主訴：寐差2余年。患者2余年前出現(xiàn)寐差，睡眠較淺易醒，醒后難再眠，曾行西醫(yī)治療，效果欠佳，刻下癥：寐差，睡后易醒，常于凌晨2點(diǎn)左右醒后難再眠，小腿酸軟、怕涼，上半身汗出多，心煩，納食可，口干喜飲，大便稀，日2次，小便可。查：舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。處方：烏梅30g，細(xì)辛9g，桂枝10g，黃連6g，黃柏6g，當(dāng)歸10g，黨參10g，花椒10g，干姜9g，熟附子12g，炒酸棗仁30g。免煎顆粒7付，早晚2次沖服。二診：諸癥減輕，仍睡后易醒，大便時(shí)稀，日1次?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，囑其上方繼服7劑。三診：上癥明顯改善，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)，大便已基本成形。守上方干姜減至6g，加首烏藤24g，繼服7劑以鞏固療效。后隨訪患者自述睡眠安好，較前深熟，醒后可再寐，其他癥狀已基本消失。

按：患者寐差、心煩、上半身汗出多、口干喜飲，為典型的上熱癥狀，小腿酸軟、怕涼、大便溏，為下寒的表現(xiàn)。綜合患者癥狀分析，實(shí)則為上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜的厥陰證。同時(shí)患者常于凌晨2點(diǎn)左右早醒后難再眠，符合“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”[1]的病機(jī)特點(diǎn)，此為厥陰經(jīng)氣不足，陰陽(yáng)氣不相順接，陽(yáng)氣不能正常升發(fā)，陰陽(yáng)失調(diào)所致的厥陰病象。綜合其寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)及發(fā)作時(shí)間節(jié)點(diǎn)，予烏梅丸加減上清肝火，下溫腎陽(yáng)，以烏梅為君，“味酸，平，主下氣，除熱煩滿，安心”[2]，黃連、黃柏性味苦寒，附片、干姜、細(xì)辛、肉桂、花椒性味辛熱，寒熱并用，共奏清上溫下，調(diào)和寒熱之功。用之，上熱得清，津液不耗；下寒得溫，陽(yáng)氣乃復(fù)。當(dāng)歸、黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血。全方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，剛?cè)岵?jì)。

2.汗出案

患者，王某某，男，76歲，2018年3月11日初診。主訴：夜間汗出明顯1年余?；颊?余年前出現(xiàn)汗出，夜間明顯，常在3點(diǎn)左右出現(xiàn)，甚則上衣全部濕透，曾口服中藥治療，包括麻黃根、浮小麥等，效果不佳，刻下癥：仍夜間3點(diǎn)左右出現(xiàn)上身汗出，自覺(jué)上身發(fā)熱，自述似從骨頭里往外發(fā)熱，口干、飲水多，但不敢進(jìn)食涼物、涼水，食后腹瀉明顯，小便可，大便平素不成形，常在清晨3點(diǎn)到5點(diǎn)大便2～3次。查：舌紅苔黃，右關(guān)脈浮滑、沉取無(wú)力。處方：烏梅30g，細(xì)辛3g，干姜9g，黃連6g，制附子9g，當(dāng)歸15g，桂枝6g，黃柏9g，黨參15g，花椒6g。水煎400ml，早晚溫服，3付。二診：患者汗出癥狀明顯改善，上身發(fā)熱好轉(zhuǎn)，大便較前成形，清晨2次，自覺(jué)有時(shí)頭暈，效不更方，上方減干姜至6g，加澤瀉20g，炒白術(shù)15g，繼服3付。三診：患者已無(wú)夜間出汗，無(wú)明顯身熱，大便成形，清晨1～2次，未再服藥。

按：患者汗出、身熱、口干、喜飲，實(shí)屬上熱之癥，而不敢進(jìn)食涼物，食后腹瀉，實(shí)為下寒之表現(xiàn)，此為上熱下寒之厥陰證，為烏梅丸適應(yīng)癥。另外，患者汗出常在凌晨3點(diǎn)左右發(fā)生，符合厥陰病欲解時(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，因此，應(yīng)用此方效如桴鼓。

3.咳嗽案

李某，女，63歲，2019年1月9日初診。主訴：肺癌半年，咳嗽2月?；颊甙肽昵安轶w時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺肺癌，左側(cè)胸腔及心包少量積液，2月前出現(xiàn)咳嗽，口服中成藥治療，效果不佳，刻下癥：咳嗽，下半夜明顯，咳痰青白相間，有時(shí)便秘，小便可，納可，眠差。查：舌苔黃厚，脈細(xì)弱。處方：烏梅20g，油貴6g，細(xì)辛6g，花椒3g，干姜6g，黃連10g，黃柏6g，黨參10g，當(dāng)歸10g，制川軍10g，熟附子6g。水煎400ml，早晚溫服，7付。二診：患者下半夜咳嗽基本好轉(zhuǎn)，大便通暢，予烏梅丸加減配合薯蕷丸制膏治療約1月，患者三診已無(wú)不適，遂單用薯蕷丸鞏固。

按：該患者咳嗽在下半夜明顯，丑至卯上為陰盡陽(yáng)升之時(shí)，此時(shí)為兩陰交盡，由陰出陽(yáng)之時(shí)間節(jié)點(diǎn)，陰之盡，即是陽(yáng)之初生，容易出現(xiàn)陰陽(yáng)氣不相順接，陽(yáng)氣難出而陰陽(yáng)失調(diào)，老師治以烏梅丸，意正如此?；颊叻幒笾T癥均減，考慮患者肺癌病史，后配合薯蕷丸以益氣和營(yíng)，調(diào)理脾胃。

4.頭痛案

患者，趙某某，男，67歲，2019年4月26日初診。主訴：發(fā)作性頭痛4月。患者4月前出現(xiàn)發(fā)作性頭痛，每于夜間1點(diǎn)發(fā)生，頭痛時(shí)血壓均升高，在170～180/95～100mmHg之間，平素口服纈沙坦控制血壓，血壓控制在正常范圍內(nèi)，刻下癥：常于夜間1時(shí)許出現(xiàn)頭痛、為脹痛，伴有血壓升高，白天血壓正常，持續(xù)約1～2小時(shí)癥狀改善，血壓亦恢復(fù)至正常范圍，平素睡眠不佳，入睡困難，納食尚可，二便正常。查體：舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：烏梅30g細(xì)辛3g干姜6g黃連6g熟附子6g當(dāng)歸15g桂枝6g黃柏9g黨參10g花椒3g首烏藤30g，免煎顆粒5付，水沖服，每日1劑，分早晚2次服。二診：頭痛明顯改善，亦可入睡，繼服3付，三診：諸癥全無(wú)。

按：李春紅教授認(rèn)為，倘若疾病有明確的發(fā)作時(shí)間或有明確的加重時(shí)間，均當(dāng)觀察陰陽(yáng)變化的規(guī)律，順其勢(shì)而用其藥。若臟腑辨證或六經(jīng)辨證困難，可依據(jù)厥陰病欲解時(shí)而立法方藥，臨床常有奇效。烏梅丸雖長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是驅(qū)蛔殺蟲(chóng)專方，但在臨床應(yīng)用上不應(yīng)局限于此，對(duì)于辯證屬于寒熱錯(cuò)雜證，疾病發(fā)作時(shí)間符合“厥陰欲解時(shí)”的疾病均可考慮運(yùn)用烏梅丸治療。