郭良清，姜 璐

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院①內(nèi)分泌科，②消化內(nèi)鏡科，山東 濟(jì)南 250014）

中醫(yī)脾胃病包括胃痛、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、泄瀉、痢疾、便秘等疾病。脾胃居于中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐，《素問(wèn)·平人氣象論》曰：“人以胃氣為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死。”李杲在《脾胃論·脾胃盛衰論》中指出：“百病皆由脾胃衰而生也”，均強(qiáng)調(diào)“脾胃為后天之本”，治病要重視調(diào)理脾胃。

姜建國(guó)教授是國(guó)家中醫(yī)管理局第五批、第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)專(zhuān)家，齊魯傷寒學(xué)術(shù)流派建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，從醫(yī)數(shù)十年致力于傷寒論思維的研究。姜教授認(rèn)為《傷寒論》六經(jīng)辨證體系中最核心的內(nèi)容是其體現(xiàn)了“活”、“變”、“動(dòng)”等一系列復(fù)雜性辨治思維，主要包括整體、變法、動(dòng)態(tài)、發(fā)散、比較、司內(nèi)、逆向等思維。六經(jīng)辨證將這種復(fù)雜性科學(xué)的思維特點(diǎn)用于臨床中，使中醫(yī)學(xué)的辨證論治體現(xiàn)更加豐富、靈活。姜教授善于運(yùn)用六經(jīng)辨證診治臨床疑難疾病，尤其在脾胃病的治療上，頗具特色，現(xiàn)對(duì)其治療脾胃病的臨證思維進(jìn)行簡(jiǎn)要探討。

1 調(diào)暢中焦氣機(jī)體現(xiàn)了整體性思維

整體性思維，是一種哲學(xué)層次上的分析思維方法，在辨證論治過(guò)程中應(yīng)遵循整體觀原則，分析病情從全局高度著眼，并給予相應(yīng)治療。《傷寒論》無(wú)論從病脈證治、理法方藥、煎服禁忌上，還是從寫(xiě)作體系或體例上都是一線相貫的，從整體觀上揭示辨證的方法、原則和規(guī)律［1］。姜教授在辨證論治胃腸病的過(guò)程中，重視中焦氣機(jī)不暢對(duì)其他部分的影響，將整體觀念貫穿于疾病的病理變化全過(guò)程，把握病機(jī)關(guān)鍵，在臨床上常用到辛開(kāi)苦降法，集中體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的整體性思維。

脾胃為后天之本，“氣血生化之源”，脾氣升，助胃腐熟受納，轉(zhuǎn)輸水谷精微，胃氣降，助脾布散水谷精微。兩者相輔相成，共同組成了人體氣機(jī)升降的樞紐，若脾胃的升降出入失常，則清陽(yáng)不升，濁陰不降，飲食水谷不能受納、腐熟，后天之精不能敷布、歸藏，繼而可變生多種病證。因此，調(diào)理中焦氣機(jī)升降是治療脾胃系疾病的關(guān)鍵。辛開(kāi)苦降法是將辛溫藥與苦寒藥配伍使用治療氣機(jī)郁滯的一種方法，其理論來(lái)源《黃帝內(nèi)經(jīng)》，方藥來(lái)源于《傷寒論》的半夏瀉心湯，半夏瀉心湯中用半夏、干姜的辛溫（熱）以溫中散結(jié)，用黃連、黃芩之苦寒泄熱除痞，苦辛同用，補(bǔ)瀉兼施。寒熱平調(diào)，以達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)、散結(jié)除痞的目的，這與脾胃本身易導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜證的生理和病理特點(diǎn)相符合。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所說(shuō)：“苦寒能清熱除濕，辛通能開(kāi)氣泄?jié)帷薄?/p>

如患者，中年男性，慢性胃炎遷延不愈，胃脘部反復(fù)痞滿脹痛，求治數(shù)醫(yī)，大多選用厚樸、枳實(shí)、陳皮、木香等疏肝理氣，消食除脹類(lèi)藥物，但療效不佳，痞滿逐漸加重，根據(jù)舌苔脈象，姜教授認(rèn)為脾胃呆滯導(dǎo)致濕濁不化，阻滯中焦，應(yīng)用辛開(kāi)苦降法，在前方中配伍干姜與黃連兩味中藥，3 劑痞滿大減。姜教授認(rèn)為運(yùn)用半夏瀉心湯，應(yīng)注重把握濕阻中焦、氣機(jī)升降失常的病機(jī)，臨床診治過(guò)程中半夏瀉心湯配伍理氣健脾藥，暢達(dá)中焦氣機(jī)，化濕祛邪，從整體出發(fā)，有效防治脾胃病。

2 六經(jīng)分治體現(xiàn)了變法思維

常與變，屬哲學(xué)概念，在中國(guó)古代哲學(xué)史上，兩者主要反映宇宙中不同事物的規(guī)律和變化，也可解釋事物運(yùn)動(dòng)變化過(guò)程中的必然性和偶然性，不斷的發(fā)展變化是中醫(yī)辨證思維的基本特征之一，這種思維可稱(chēng)為“知常達(dá)變”［2］?！秱摗芳词恰瓣U常述變，知常達(dá)變”的代表著作。書(shū)中從發(fā)病機(jī)制、治療原則、處方用藥，甚至?xí)鴮?xiě)體例等方面，都運(yùn)用了變法辨證思維，姜老師的復(fù)雜性辨證思維就是在“知常達(dá)變”的基礎(chǔ)上提出來(lái)的，并由此提出了中醫(yī)辨證的變法思維，活用經(jīng)方是其辨證論治思維中變法思維的主要體現(xiàn)，就胃痛一癥，姜教授運(yùn)用“和”、“下”、“溫”等法取得良好效果。

從陽(yáng)明病辨治胃痛案：患兒，4 d 前因進(jìn)食肉類(lèi)及糕點(diǎn)過(guò)多，導(dǎo)致胃痛、腹脹不休。觀其腹部膨隆，按之疼痛，且4 d 未便，舌紅苔黃厚，脈沉滑有力，乃飲食積滯腸胃所致。予小承氣加砂仁、生姜，藥后腹中雷鳴，繼而便下，味酸臭，便后痛止。姜教授認(rèn)為本方臨床上多用于通便，也常用于小兒腸套疊的治療。

從少陽(yáng)病辨治胃痛案：患者，女，胃部脹痛2 年，飲食不節(jié)誘發(fā)，胃脘隱隱脹痛，噯氣，口干口苦，納少，兩脅脹痛，心煩多汗，眠欠佳，二便調(diào)。舌暗紅，舌邊齒痕，瘀點(diǎn)，苔黃，脈弦細(xì)?；颊呶鸽潆[痛，兩脅脹痛，口苦口干，乃少陽(yáng)樞機(jī)不利之征，邪侵少陽(yáng)，肝膽疏泄不利，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，故胃脘隱痛不適。予小柴胡湯加黃連、干姜、丹參，7 劑而愈。姜教授善用小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，脾升胃降，三焦得暢，胃痛乃去。同時(shí)指出脾胃和肝膽為關(guān)系密切的臟腑，臨床多互相為病，需注意。

從厥陰病辨治胃痛案：患者，男，反復(fù)性發(fā)作胃脘疼痛5 年。凌晨3 時(shí)胃痛加重，喜熱飲，腰以下怕冷，大便黏。舌胖邊紅，苔白，脈沉弱，左關(guān)弦。厥陰之病可寒化，可熱化，姜教授辨治此病，抓住患者發(fā)病時(shí)間在厥陰病愈解時(shí)主時(shí)，即在3 時(shí)加重的特點(diǎn)，及上熱下寒的癥狀，用烏梅丸加吳茱萸、陳皮、枳殼、半夏、炒白芍、甘草，調(diào)理陰陽(yáng)，寒熱并用，7 劑而安。另外，姜教授在治療慢性結(jié)腸炎、慢性萎縮性胃炎時(shí)常配伍烏梅丸使用。

3 “九竅不和，皆屬胃病”體現(xiàn)了發(fā)散性思維

發(fā)散性思維是指針對(duì)同一種疾病，從不同角度去分析，最終研究出該病的病機(jī)和治療原則，使疾病得到控制。姜教授認(rèn)為，將發(fā)散性思維廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，可解決大多數(shù)脾胃病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“九竅不和，皆屬胃病”。九竅指的是“眼二、鼻二、耳二、口及前后二陰”［3］。人身之氣，貴在流通。《素問(wèn)·五臟別論》云：“夫胃大腸小腸三焦膀胱……故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。魄門(mén)亦為五臟使，水谷不得久藏?！边@意味著水谷入口，若胃腸通利，津液得生，糟粕得降，氣機(jī)升降有序，則清陽(yáng)升，頭目清利。若胃腸郁滯，清陽(yáng)不升，濁陰不降，則致九竅閉塞，變生諸證，如頭暈、頭痛、鼻塞、目眩、耳鳴、煩躁、失眠，甚至譫妄、發(fā)狂、嘔吐、痞脹、便秘、泄瀉等。

如患者，女，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)下腹部刺痛1個(gè)月余，伴鼻塞頭脹1 周。屢治效果不顯，繼而左側(cè)下腹出現(xiàn)疼痛。素患鼻炎，反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)感冒1 周，鼻塞頭脹，平素怕冷。納差，眠尚可，小便可，大便不成形。舌紅苔薄黃?；颊咂剿嘏吕?、納差乃中焦虛寒之象，中焦虛寒，運(yùn)化失司，腹絡(luò)不通則腹痛。姜教授予溫中補(bǔ)脾，活血通絡(luò)之法，予炒白芍、炙甘草、炒山藥、川楝子、元胡、炒靈脂、高良姜、細(xì)辛，通過(guò)培補(bǔ)中焦，清陽(yáng)得升，腹絡(luò)得通，鼻竅、腦竅得養(yǎng)。

4 丸藥善后體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)、整體辨治思維

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為整個(gè)自然界的物質(zhì)，都處于永恒無(wú)休止的運(yùn)動(dòng)之中，“動(dòng)而不息”才是永恒的規(guī)律，這對(duì)中醫(yī)學(xué)理論體系的構(gòu)建有著深刻的影響［4］。動(dòng)態(tài)辨治思維，即以中醫(yī)“恒動(dòng)觀”為出發(fā)點(diǎn)，去探索疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的規(guī)律，運(yùn)用動(dòng)態(tài)的辨證觀去診察和處理臨床問(wèn)題?！秱摗返摹氨骊庩?yáng)易差后勞復(fù)病脈證治”篇，提示即使病愈，陰陽(yáng)氣血還在不斷變化，病邪還會(huì)有復(fù)發(fā)可能［5］。

姜教授強(qiáng)調(diào)六經(jīng)病是一個(gè)整體，而這個(gè)整體自始至終是不斷動(dòng)態(tài)變化的，體現(xiàn)在辨證論治方面，就是動(dòng)態(tài)、整體性的辨證思維。脾胃病大多為慢性發(fā)病，治療注重標(biāo)本緩急，“湯者，蕩也”，病情恢復(fù)后，逐邪不用蕩，此時(shí)邪氣已祛大半，“丸者，緩也”，丸劑緩緩治之，以圖正氣恢復(fù)、祛除病邪，使病情得到較好控制。病后多虛，且易“食復(fù)”、“勞復(fù)”、“藥復(fù)”，此時(shí)服用丸藥方便，療效又佳。姜教授認(rèn)為脾胃病治療的重點(diǎn)，不僅應(yīng)短期控制疾病，也應(yīng)注重遠(yuǎn)期療效，即如何防止疾病的復(fù)發(fā)。

如患者，男，胃部隱痛1 個(gè)月余，伴胃脹，噯氣，食后加重，眠可，大便可，小便黃，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈緩。處方：半夏瀉心湯去黃芩加枳殼、厚樸、公英、白芷、炒白術(shù)、茯苓。7 劑后疼痛明顯緩解，復(fù)診時(shí)偶爾有胃脘部痞悶感。上方去吳茱萸加焦三仙、砂仁、炒白芍制成水丸，每次10 g，一日2 次。囑患者慎食過(guò)涼過(guò)熱食物，隨診6 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

綜上所述，姜教授提出的復(fù)雜性辨證論治思維，對(duì)于臨床辨證診斷、治療脾胃疑難病和復(fù)雜性疾病有極為重要的指導(dǎo)作用。