周 嫚，王 敏*

（1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬，貴州 貴陽 550001）

1 病因病機

胃痞是以自覺心下痞塞，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為主要癥狀的病癥?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》：“病生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒”。王敏教授認為胃痞因長期飲食不節(jié)，勞逸失衡，情志內(nèi)傷等引起?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩疲骸叭粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。脾胃之本虛弱，運化無力，飲食物滯而不運是導致痞滿的重要原因；《素問·太陰陽明論》曰：犯虛邪賊風者陽受之，食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之。陽受之則入六腑，陰受之則入五臟……入五臟則?滿閉塞”。長期饑飽交替、過寒過熱、嗜食肥甘厚味，或起居無時，形體勞逸，喜怒無常損傷脾胃之氣，脾胃氣機升降失調(diào)，痰食滯內(nèi)停而形成痞滿。胃痞常因脾胃之本虛弱、脾胃氣機升降失調(diào)，而痰食滯內(nèi)停，阻滯于中，?滿閉塞而痞滿自成。故認為其病機為脾虛氣滯，痰食內(nèi)停。

2 治法方藥

王敏教授強調(diào)臨癥須認真辨病辯證，法隨證立，以法統(tǒng)方，疾病須辯證準確分清標本虛實，病之急緩后，方才立法處方用藥。其認為補虛瀉實，調(diào)整陰陽為治病之大法。如《靈樞·邪客》云：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而祛其邪……”。故脾虛者健脾，胃虛者益胃；氣滯者行氣，腑實者通腑為治療痞滿之大法。同時，注重恢復臟腑之生理特性，脾胃運納相成，升降相因，燥濕相濟，兩者相輔相成，相互協(xié)調(diào)，共同完成飲食物的消化吸收，水谷精微的生成、運布。故治療常脾胃合治，促進其生理功能的恢復。

胃痞病機為脾虛氣滯，痰食內(nèi)停。法隨證立，故以健脾和胃，行氣化積為法。同時，兼顧脾胃生理特性。脾宜升則健、喜燥惡濕；胃主通降、喜潤惡燥，故常配合化濕升陽、消積通降、生津養(yǎng)陰之法。再配合臨癥加減，常有痰滯者兼以化痰除痞，瘀血內(nèi)停者兼以活血化瘀，郁而化熱者兼以清熱。常以健脾丸和香蘇散加減運用。

健脾丸來源于《證治準繩·類方》：白術、木香、黃連、甘草、茯苓、人參、神曲、陳皮、砂仁、麥芽、山楂、山藥、肉豆蔻等藥物組成。功用為健脾和胃，消食止瀉。用于治療脾胃氣虛，運化失常，食積停滯，郁而生熱之證。

香蘇散出自《太平惠民和劑局方》，由香附、紫蘇葉、陳皮、炙甘草4味藥組成，功能是散寒解表、理氣和中，用于治療外感風寒，受邪輕淺，內(nèi)兼氣滯之證。

加減變化：胃為陽明燥土，郁滯久停易傷津化燥，內(nèi)熱自生，故用藥上避免甘溫之品，恐其助熱，故將人參以為益氣養(yǎng)陰之太子參，去肉豆蔻、砂仁（寒濕較重者留）。常加入葛根、荷葉助脾陽升清，厚樸、枳實等行氣消積。香蘇散本為疏散風寒劑，經(jīng)加減變化使之由解表劑轉為理氣和胃通降之方，能廣泛的運用在各種內(nèi)科雜病的治療[1]。兩方加減運用，既可健脾益胃，有又可行氣化積。根據(jù)虛實癥候變化，靈活運用健脾益胃、行氣化積之法，隨證加減運用，臨床上達到了較好的治療效果。

3 典型病案

初診：患者張某，女，35歲，2019年12月18日初診，患者訴長期胃脘部脹滿不適，饑餓及餐后均加重，納差，形體消瘦、神疲乏力，少氣懶言，大便溏薄。平素嗜食肥甘之品，長期饑飽過度。4天前患者因飲食不慎，感胃脘部脹滿較重，腹部體查（-）。行胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎；碳14呼氣實驗（-）。癥見：脘腹痞悶而脹，進食后加重，拒按，納食減少，時有噯氣，其氣臭，噯氣后稍舒，大便溏薄，其味臭，神疲肢軟，少氣懶言，舌紅，舌體胖，邊有齒痕，苔黃厚稍膩，脈滑略數(shù)?；颊唛L期飲食不節(jié)，損傷脾胃之氣，脾胃虛弱，氣機升降失調(diào)，納運無力，食滯于中，故成痞滿。患者目前食積內(nèi)停，兼有脾胃虛弱，應標本兼治。然以食積重為主，故重在消食化積，兼健脾和胃。以消食化積，行氣和中為法，健脾丸和香蘇散加減治療。處方：山楂15 g、神曲15 g、炒麥芽15 g、連翹30 g、太子參15 g、白術15 g、山藥15 g、葛根10 g、荷葉6 g、紫蘇梗10 g、陳皮10 g、香附10 g、黃連6 g、枳實10 g、厚樸10 g、甘草6 g。7付，水煎，日一劑，三餐前頓服。

案語：以山楂、神曲、麥芽消食化積；以太子參、白術、山藥補益脾氣，養(yǎng)陰益胃，加葛根、荷葉即可助脾陽升清，又可生津益胃，如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》云：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安”。枳實、厚樸行氣消痞除滿，連翹、黃連其散結以助化積，又可清熱；甘草調(diào)藥和中。香蘇散中易蘇葉為蘇梗，有開泄里氣,開胃醒脾之功，經(jīng)王敏教授靈活變化，使其組方特點順應脾胃之性，形成調(diào)理中焦脾胃氣機升降之方[3]。食積去，升降復，則食滯可除，運化有常。

二診：服上方后，感胃脘部脹滿較前減輕，飲食較前改善，無噯氣，仍感神疲乏力，少氣懶言，舌苔轉薄白，脈細弱。現(xiàn)患者食積已去七八分，而以脾胃虛弱為主。脾胃虛弱，氣血化生不足，不能溫分肉，肥腠理，滋養(yǎng)神識，故見神疲乏力，倦怠懶言，形體消瘦。治以健脾和胃，行氣調(diào)中為法。太子參15 g、白術15 g、山藥15 g、薏苡仁20 g、茯苓20 g、陳皮10 g、香附10 g、紫蘇梗10 g、葛根10 g、荷葉6 g、炒二芽15 g、連翹15 g、甘草6 g，煎服法同前。

案語：患者脾胃之本弱，脾胃氣機升降失司，故稍有不慎，則食積內(nèi)停，阻滯中焦氣機，升降失調(diào)，而致痞滿，以上方益氣健脾，調(diào)暢中氣。扶正固本，防積滯內(nèi)生。

三診：服上方后諸癥明顯減輕，偶感胃脘不痞脹，再予上方繼續(xù)服用半月。兩月后電話隨訪，飲食正常，上癥未復發(fā)。

4 體 會

王敏教授以健脾丸益氣健脾、消食化積，加入香蘇散調(diào)暢中焦脾胃升降，使脾胃能發(fā)揮其正常功能。辯因、辨病、辯癥、辯人四者結合辯證，分清標本輕重緩急，審證立法。祛邪扶正，攻補兼施，隨癥加減。對于古方的運用，不拘泥于使用原方，注重抓住其精髓，古方主治功效，藥物配伍特點等，結合臨癥辯證，隨證變化運用。