宋元茵

（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院，北京 102100）

心臟介入術(shù)是當(dāng)前臨床診療心血管疾病的常用技術(shù)手段。盡管心臟介入術(shù)技術(shù)水平高超，相較于心臟外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、用時(shí)短、痛苦輕、安全性高等優(yōu)勢，但術(shù)后患者常因應(yīng)激反應(yīng)過度而發(fā)生迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥。作為心臟介入術(shù)術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，迷走神經(jīng)反射可誘發(fā)血栓、休克、猝死等發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。筆者在多年臨床實(shí)踐中總結(jié)出一套切實(shí)有效的心臟介入術(shù)后并發(fā)迷走神經(jīng)反射的觀察和護(hù)理方案，現(xiàn)結(jié)合研究成果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年9月行心臟介入術(shù)治療的患者120例作為研究對象，其中，男68例，女52例，年齡38～70歲，平均年齡（55.42±3.70）歲。所有患者病情診斷明確，臨床表現(xiàn)為心率減緩、血壓下降、皮膚濕冷，部分患者伴惡心、嘔吐、頭昏、心悸等癥狀，就診時(shí)10例患者伴短暫性意識模糊。所有患者均具備手術(shù)指征，手術(shù)類型包括射頻消融術(shù)（20例）、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（38例）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（19例）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（43例）。

1.2 方法

1.2.1 病情觀察

護(hù)理期間，監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征如血壓、心率、脈搏等的變化，并客觀記錄。術(shù)后2 h內(nèi)應(yīng)增加檢測頻次，一般間隔15～30 min便測量一次；接班護(hù)理人員應(yīng)將當(dāng)日指標(biāo)數(shù)據(jù)與以往數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，從細(xì)微變化中篩查風(fēng)險(xiǎn)因素，提高護(hù)理的預(yù)見性；保持警惕、加強(qiáng)巡視，通過觀察患者神情狀態(tài)、面容、皮膚濕度和溫度的變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并上報(bào)主治醫(yī)生；主動(dòng)詢問患者的感受，注意傾聽患者的主訴，若有胸悶、心慌、視物模糊、伴發(fā)大量汗液等癥狀應(yīng)警惕為迷走神經(jīng)反射；每日清潔、消毒穿刺區(qū)域，留意滲血、滲液、紅腫等現(xiàn)象，避免感染、血栓等發(fā)生。

1.2.2 拔管護(hù)理

在拔除管路前，護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，開通多條靜脈通路，滿足術(shù)后補(bǔ)液需求的同時(shí)，預(yù)防急救輸液、輸血所用；監(jiān)測血壓、心率等指標(biāo)，生命體征持續(xù)平穩(wěn)后方可拔管；準(zhǔn)備吸滿多巴胺、阿托品等藥物的注射器并置于患者床旁一側(cè)，調(diào)整除顫器預(yù)備狀態(tài)并涂抹完備，以供急救所需[1]。

1.2.3 急救配合

一旦患者伴發(fā)血壓、心率下降、盜汗、視物模糊、惡心嘔吐等癥狀，護(hù)理人員應(yīng)立即意識到迷走神經(jīng)反射發(fā)生，同時(shí)及時(shí)通報(bào)主治醫(yī)生進(jìn)行急救；遵從醫(yī)囑注射急救藥物并輸注藥液，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血壓、心率；在借助微量泵持續(xù)泵注藥液期間，需要密切監(jiān)護(hù)患者生命體征的變化，科學(xué)把控給藥劑量和拔管時(shí)機(jī)。

1.2.4 心理疏導(dǎo)

圍術(shù)期患者普遍存在心理障礙，護(hù)理人員應(yīng)予以重視。術(shù)前，就手術(shù)內(nèi)容、目的、過程、預(yù)估效果以及意外事項(xiàng)作詳細(xì)說明，囑患者提前練習(xí)麻醉體位，并熟知手術(shù)配合要點(diǎn)；為患者展示圖片、視頻資料，幫助患者客觀認(rèn)識介入術(shù)，增強(qiáng)手術(shù)信心。同時(shí)，護(hù)理人員可為患者引薦病友，囑患者在與病友的交談中學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)解除不必要的顧慮，調(diào)整自我心態(tài)迎接手術(shù)；術(shù)前半小時(shí)，聽從醫(yī)囑為患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，常規(guī)肌注安定；術(shù)后，及時(shí)為患者遮蓋蓋毯，避免皮膚長時(shí)間暴露加大低體溫癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，待患者意識恢復(fù)后，應(yīng)及時(shí)告知患者手術(shù)情況，使其身心放松；告知患者拔除導(dǎo)管可引起輕微不適，使患者做好心理準(zhǔn)備，可合理利用利多卡因局麻藥緩解疼痛刺激；強(qiáng)調(diào)心理狀態(tài)對病情的影響，協(xié)助患者調(diào)整心緒，避免過于緊張、焦慮而增加迷走神經(jīng)反射征象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.5 血容量管理

聽取麻醉師建議，囑非全麻患者在術(shù)前進(jìn)食半流質(zhì)食物，而全麻者常規(guī)禁食；術(shù)后，鼓勵(lì)患者足量飲水以促使造影劑快速排出體外，通常情況下術(shù)后4～8 h內(nèi)飲水量應(yīng)達(dá)到1000～2000 mL。若患者難以進(jìn)食、進(jìn)水，需要及時(shí)補(bǔ)液。

2 結(jié) 果

本組120例患者術(shù)后7例發(fā)生迷走神經(jīng)反射，占比5.83%。7例患者中男女分別有2例、5例，年齡38～65歲，平均（40.95±5.60）歲。護(hù)理干預(yù)后，所有患者均康復(fù)出院，未有死亡及病情復(fù)發(fā)者。

3 討 論

眾所周知，人體大多數(shù)消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的器官以及心臟的感覺、運(yùn)動(dòng)、腺體的分泌均由迷走神經(jīng)支配。因此，迷走神經(jīng)受損便意味著機(jī)體消化、呼吸、循環(huán)等功能失調(diào)。對于心臟介入術(shù)后患者而言，迷走神經(jīng)反射可引起冠狀動(dòng)脈局部血流量驟減，繼而引起置入支架或球囊擴(kuò)張等部位發(fā)生血栓，甚至可因血壓驟降、大腦血氧供給不足而昏迷、猝死[2]。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視迷走神經(jīng)反射，通過科學(xué)有效的護(hù)理觀察和干預(yù)減少心臟介入術(shù)后并發(fā)迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為，適時(shí)疏導(dǎo)心臟介入術(shù)患者圍術(shù)期的心理狀態(tài)十分重要。這是因?yàn)?，患者在術(shù)前往往會過分擔(dān)心手術(shù)效果而產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)性情緒，同時(shí)手術(shù)相關(guān)侵入性操作可引發(fā)疼痛刺激，而患者疼痛不耐受亦會加重其精神負(fù)擔(dān)[3]。因此，護(hù)理人員應(yīng)開展全面的健康宣教，針對上述不良因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。另外，血容量不足亦會導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射發(fā)生，而術(shù)前進(jìn)食量、飲水量過少會影響血容量循環(huán)，因此護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者科學(xué)進(jìn)食，若進(jìn)食、進(jìn)水困難需要通過靜脈補(bǔ)液的形式調(diào)節(jié)血容量[4]。此外，護(hù)理操作不當(dāng)如繃帶加壓包扎力度過大，對局部血管造成強(qiáng)烈的壓迫感，亦可誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。因此，護(hù)理人員應(yīng)不斷提高業(yè)務(wù)能力，規(guī)范護(hù)理操作。

本研究結(jié)果顯示，本組120例患者術(shù)后7例發(fā)生迷走神經(jīng)反射，并發(fā)癥發(fā)生率為5.83%。對癥護(hù)理后，所有患者均康復(fù)出院，未有死亡及病情復(fù)發(fā)者。事后總結(jié)，誘發(fā)7例患者并發(fā)迷走神經(jīng)反射征象的主要因素包括如下幾點(diǎn)：圍術(shù)期，患者心理障礙嚴(yán)重，陷入其中難以自拔；患者術(shù)前機(jī)體狀況欠佳，進(jìn)食量和飲水量較少對術(shù)后血容量循環(huán)造成了嚴(yán)重影響；鞘管拔除時(shí)機(jī)不當(dāng)，麻醉藥效消退致使疼痛刺激較大，患者難以耐受；鞘管周邊皮膚呈血腫狀態(tài)，為加快血腫消退勢必會增加壓迫力度，而過度壓迫、牽拉可誘發(fā)迷走神經(jīng)反射發(fā)生；部分患者術(shù)前合并前列腺增生，盡管已進(jìn)行熱敷、按摩等處理仍發(fā)生尿潴留。

綜上所述，針對性護(hù)理干預(yù)可提高護(hù)理的預(yù)見性，減少心臟介入術(shù)后迷走神經(jīng)反射發(fā)生，切實(shí)強(qiáng)化臨床療效，是提高患者預(yù)后的有效措施，具有廣闊的發(fā)展前景。