馬喬娟 劉超 張軍 金靜

727000 銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院心血管內(nèi)科

急性失代償性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)是慢性心力衰竭患者入院治療的主要原因，大多數(shù)ADHF患者出院后因癥狀復(fù)發(fā)而再入院治療或在發(fā)作后數(shù)月內(nèi)死亡[1]。根據(jù)卡維地洛前瞻性隨機(jī)累積生存試驗(yàn)(COPERNICUS)的定義，一年內(nèi)3次或以上因急性失代償性發(fā)作而入院治療是晚期慢性心力衰竭的主要特征之一[2]。心力衰竭發(fā)生時可伴隨血清鈉離子濃度降低和尿酸水平升高，但目前關(guān)于入院時血清鈉離子濃度和尿酸水平對晚期心力衰竭患者短期預(yù)后的預(yù)測價值仍然不明。因此，本研究通過觀察ADHF患者入院時的血清鈉離子濃度和尿酸水平，探討它們對出院后30 d內(nèi)發(fā)生因心力衰竭再入院或全因死亡的預(yù)測價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。納入2013年1月至2015年12月銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的200例ADHF患者。根據(jù)COPERNICUS標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者滿足以下1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)即可診斷為晚期慢性心力衰竭：(1)肺部啰音；(2)腹腔積液或周圍性水腫；(3)1年內(nèi)因ADHF入院治療3次及以上；(4)患者入組前2周內(nèi)需要靜脈注射正性肌力藥或血管舒張藥；(5)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤15%。由急性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死伴無癥狀性心肌缺血、缺血性心肌病等導(dǎo)致心肌缺血性改變而出現(xiàn)的心力衰竭診斷為缺血性心力衰竭，而由慢性心肌病變引起、無心肌缺血改變的診斷為原發(fā)性心力衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往無心力衰竭病史，首次診斷為心力衰竭；(2)肺動脈高壓或右心力衰竭；(3)住院期間死亡或發(fā)生不良心血管事件，包括急性冠狀動脈綜合征、氣管插管、血運(yùn)重建的外科手術(shù)治療、機(jī)械循環(huán)支持等。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：2016-038)，患者均簽署知情同意書。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

分別于入院即刻和出院前30 min內(nèi)從患者肘前靜脈采集外周血行生化檢查，包括血常規(guī)、腎功能、靜脈血?dú)?、甲狀腺功能、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)等。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者出院后30 d內(nèi)的因心力衰竭再入院或全因死亡事件，并以此將患者分為不良事件發(fā)生組和無不良事件組。急性腎損傷定義為48 h內(nèi)血清肌酐水平上升≥0.3 mg/dl或較原水平增高50%，和(或)尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，且持續(xù)6 h以上(排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài))。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

本研究納入的200例ADHF患者中，男性占69.0%(138/200)，年齡36～77歲，平均(48±12)歲。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，119例(59.5%)患者心功能Ⅲ級，81例(40.5%)Ⅳ級。

在不良事件發(fā)生組(84例，42.0%)中，79例(94.0%)患者因心力衰竭再次入院治療，5例(6.0%)患者全因死亡。

兩組患者的臨床資料如表1所示。不良事件發(fā)生組患者的LVEF和血清鈉離子濃度均低于無不良事件組，而血清尿酸水平高于無不良事件組(均為P<0.001)。而兩組患者的其他病史資料和生化指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.2 影響短期預(yù)后的危險因素分析

單因素logistic分析證實(shí)，年齡、LVEF、血清鈉離子濃度和尿酸水平與ADHF患者出院后30 d內(nèi)再入院或全因死亡的發(fā)生相關(guān)。進(jìn)一步通過多因素分析證實(shí)，LVEF的降低(OR=0.864，95%CI：0.754～0.921，P<0.01)、血清鈉離子濃度的降低(OR=0.733，95%CI：0.683～0.832，P<0.01)和血清尿酸水平的升高(OR=1.434，95%CI：1.389～1.986，P<0.01)是ADHF患者出院后短期內(nèi)發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險因素。

表1 兩組患者的病史資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ESR：紅細(xì)胞沉降率；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原

2.3 血清鈉離子和尿酸水平與心力衰竭指標(biāo)的相關(guān)性分析

通過Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，患者的血清鈉離子濃度與NT-proBNP呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.821，P<0.01)，與LVEF呈明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.583，P=0.03)；而血清尿酸水平與NT-proBNP、LVEF呈明顯正相關(guān)(r=0.740，P=0.03；r=0.633，P=0.01)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)(42.0%)的ADHF患者在出院后30 d內(nèi)出現(xiàn)因心力衰竭再入院治療或全因死亡。而LVEF、血清鈉離子濃度和尿酸水平是ADHF患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。

Pang等[3]發(fā)現(xiàn)，ADHF患者神經(jīng)激素分泌異常和腎功能損傷等可導(dǎo)致患者在出院后早期癥狀加劇而再入院治療或發(fā)生死亡，并且認(rèn)為盡管在心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑和醛固酮阻滯劑等的治療下，仍可發(fā)生出院后的早期不良事件。因此，越來越多的研究探討影響患者出院后早期再入院率和死亡率的風(fēng)險因素，但目前研究未達(dá)成一致性結(jié)論。

據(jù)報道，約20%的ADHF患者入院時伴有低鈉血癥，而另有15%～25%的ADHF患者在住院期間出現(xiàn)治療獲得性低鈉血癥[4]，因此鈉離子濃度的降低可作為住院患者心力衰竭病情惡化的短期預(yù)后指標(biāo)[5]。另一方面，慢性心力衰竭患者的血清尿酸水平也與預(yù)后密切相關(guān)，高尿酸血癥患者6個月內(nèi)因心力衰竭再入院治療率和死亡率顯著高于尿酸水平正常的心力衰竭患者[6]。Davison等[7]的研究證實(shí)，患者血清鈉離子濃度的降低與出院后30 d的因心力衰竭再入院治療和出院后90 d內(nèi)的死亡相關(guān)。而在Vaduganathan等[8]的研究中，心力衰竭患者入院時的血尿酸水平普遍升高，并且與慢性心力衰竭癥狀惡化、心臟射血功能降低密切相關(guān)。在本研究中，我們證實(shí)了入院時的血清鈉離子濃度和尿酸水平是ADHF患者出院后30 d內(nèi)不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險因素，與Davison等[7]和Vaduganathan等[8]的結(jié)論相似。

有研究證實(shí)，通過鈉離子補(bǔ)充、液體控制和加壓素受體拮抗劑(選擇性V2受體拮抗劑或非選擇性加壓素拮抗劑)的聯(lián)合治療能夠改善ADHF患者的輕至中度低鈉血癥，但對改善患者短期或長期預(yù)后的臨床療效尚不清楚[9]。因此，目前對于低鈉血癥治療的主要適應(yīng)證是出現(xiàn)嚴(yán)重性低鈉血癥和(或)存在低鈉血癥引起的低血容量或高血容量相關(guān)臨床癥狀。

2013年美國心臟病學(xué)學(xué)院基金會和美國心臟協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的心力衰竭管理指南中，根據(jù)LVEF將慢性心力衰竭患者分為LVEF降低的心力衰竭和LVEF保留的性心力衰竭，其中LVEF降低的心力衰竭近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，患者短期和遠(yuǎn)期預(yù)后差、再入院率高[10]。本研究中入組的均為LVEF顯著降低的ADHF患者，通過單因素及多因素分析證實(shí)LEVF的進(jìn)一步降低是影響ADHF短期內(nèi)出現(xiàn)不良事件的獨(dú)立危險因素，提示ADHF患者的左心射血功能的降低嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

總之，ADHF患者入院時基線狀態(tài)的血清鈉離子濃度和尿酸水平對患者出院后短期內(nèi)因心力衰竭再入院治療或全因死亡有一定的預(yù)測價值。由于本研究為回顧性研究，僅將患者出院后30 d內(nèi)的因心力衰竭再入院治療或全因死亡作為主要觀察事件，在以后的研究中可延長隨訪時間，以評估遠(yuǎn)期并發(fā)癥影響。

利益沖突：無