高 杰 張 宏 孟 玲 崔立新 盧 吉 范 瑩 劉 莉

宮頸癌根治術(shù)是目前治療宮頸癌的首選方法[1]，最常用的宮頸癌根治手術(shù)方式是廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。廣泛性全子宮切除術(shù)涉及腹腔多個組織、器官，切除范圍大，常規(guī)術(shù)后留置尿管2～3周，但患者由于手術(shù)原因(神經(jīng)損傷、宮旁組織缺損及韌帶切除)、盆底肌肉鍛煉不足、留置尿管時間、尿路感染、疼痛、心理因素等原因，容易出現(xiàn)尿潴留[1]。國內(nèi)文獻(xiàn)報道宮頸癌根治術(shù)后尿潴留發(fā)生率為7.5%～44.9%[2]，國外報道宮頸癌根治術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為8%～80%[3]。尿潴留患者傳統(tǒng)是采用留置導(dǎo)尿管治療，但反復(fù)多次重置和拔出導(dǎo)尿管后仍不能自行排尿者，屬頑固性尿潴留范疇[2]，其泌尿系感染的發(fā)生率增加，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization,CIC)是指在清潔條件下，定時將尿管插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法[3]。間歇導(dǎo)尿被國際尿控協(xié)會推薦為治療神經(jīng)性膀胱炎的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，該方法主要用于脊髓損傷的患者[6-9]，較少用于婦產(chǎn)科患者，本研究探討居家清潔間歇導(dǎo)尿在宮頸癌根治術(shù)后頑固性尿潴留中的應(yīng)用。

1 一般資料

選擇2017年1月-2018年3月在我院婦科腫瘤專科住院，行宮頸癌根治術(shù)后留置尿管且拔尿管和重置尿管≥2次的患者；排除高膀胱內(nèi)壓并發(fā)嚴(yán)重膀胱輸尿管返流、腎積水；尿道解剖結(jié)構(gòu)異常、尿道損傷或尿道腫瘤；自主神經(jīng)反射異常、尿失禁或膀胱過度活動癥患者。共納入11例患者，年齡44～61歲，平均(54.25±5.59)歲；文化程度為文盲3例，小學(xué)5例，初中1例，高中1例，大學(xué)1例；Ⅰ期5例，Ⅱ期6例；病理類型為鱗癌10例，神經(jīng)內(nèi)分泌型1例；手術(shù)出血量100～250 mL；居家清潔間歇導(dǎo)尿前11例均伴有泌尿系感染，其中3例有不同程度的腎積水；留置尿管39～152 d；經(jīng)居家清潔間歇導(dǎo)尿后，本組11例宮頸癌頑固性尿潴留患者全部恢復(fù)自主排尿功能，居家清潔間歇導(dǎo)尿時間為15～81 d，泌尿系感染降低到4例，腎積水降低到1例。

2 護(hù)理

2.1 成立清潔間歇導(dǎo)尿管理小組

由1名醫(yī)生、2名主管護(hù)師、4名護(hù)師組成，醫(yī)生負(fù)責(zé)居家清潔間歇導(dǎo)尿出現(xiàn)并發(fā)癥時的指導(dǎo)，2名主管護(hù)師負(fù)責(zé)護(hù)士和患者清潔間歇導(dǎo)尿及出院隨訪，4名護(hù)士負(fù)責(zé)宣教和指導(dǎo)患者清潔間歇導(dǎo)尿及收集資料。

2.2 實施方法

出院前通知患者及家屬共同接受健康指導(dǎo)。由清潔間歇導(dǎo)尿管理小組成員與家屬共同制定居家清潔間歇導(dǎo)尿管理方案：包括個性化的飲水計劃，排尿日志的記錄方法，清潔間歇導(dǎo)尿的操作方法，注意事項，并發(fā)癥的處理。①出院前2 d教會家屬清潔間歇導(dǎo)尿的方法及間歇導(dǎo)尿的操作流程，取得患者的配合，并解釋操作目的。②間歇導(dǎo)尿頻率。導(dǎo)尿間隔時間依據(jù)神經(jīng)源性膀胱類型和臨床表現(xiàn)、自行排出尿量、殘余尿量等決定。一般為4～6 h導(dǎo)尿1次，導(dǎo)尿次數(shù)≤6次/d，每次導(dǎo)尿量以不超過患者的安全容量為宜，正常導(dǎo)尿量≤500 mL/次。當(dāng)液體攝入量增加或給予利尿劑時，根據(jù)患者個體情況減少飲水總量或調(diào)整間歇導(dǎo)尿的間隔時間。③間歇導(dǎo)尿過程檢測。開始階段，檢測尿常規(guī)、細(xì)菌計數(shù)等1次/周；尿細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實驗及泌尿系彩超等1次/月；之后根據(jù)患者情況檢測尿常規(guī)、細(xì)菌計數(shù)1～2次/月，尿細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實驗及泌尿系彩超等每3個月1次；之后定期進(jìn)行檢測至少每6個月1次。④飲水計劃管理。飲水計劃中飲水量約1 550～1 650 mL/d，不可超過2 000 mL。飲水包括所有流質(zhì)，如食用粥、湯、果汁等。晚上8點后盡量不要飲水，避免膀胱夜間過度膨脹。不要進(jìn)食利尿飲食，如茶、汽水、含酒精飲品、糖水、西瓜等。⑤排尿日記。教會患者記錄排尿日志，記錄每天排尿次數(shù)、每次尿量、尿失禁次數(shù)、24 h液體攝入量及總尿量等，要求患者每天早上發(fā)送前1天的排尿日志在微信群。⑥出院隨訪。出院后第1天，間歇導(dǎo)尿管理小組的督導(dǎo)崗護(hù)士進(jìn)行常規(guī)電話隨訪患者居家清潔間歇導(dǎo)尿的情況，并及時解答患者在微信平臺上反映的導(dǎo)尿過程中遇到疼痛、尿道痙攣、尿道損傷等并發(fā)癥進(jìn)行指導(dǎo)，第1周每2～3 d進(jìn)行1次電話隨訪，以后每周2次，直至治療結(jié)束。外地患者依托醫(yī)聯(lián)體，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院合作，進(jìn)行就近指導(dǎo)。如患者不能居家清潔間歇導(dǎo)尿，請當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予指導(dǎo)。

2.3 并發(fā)癥的處理

2.3.1 疼痛

2例患者主訴導(dǎo)尿過程中有疼痛感，患者通過清潔間歇導(dǎo)尿小組群告知間歇導(dǎo)尿小組，小組成員通過電話指導(dǎo)患者家屬操作時動作輕柔，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，放松身體，患者疼痛感緩解。

2.3.2 尿道痙攣

清潔間歇導(dǎo)尿小組人員打電話隨訪時發(fā)現(xiàn)1例患者在插入導(dǎo)尿管時出現(xiàn)尿道痙攣，電話指導(dǎo)家屬動作輕柔，暫停插管10～30 s，患者深呼吸身體放松后，應(yīng)用潤滑劑并緩慢插入導(dǎo)管；若仍遇阻力，待5～10 min再試，切勿強行插管，尿道痙攣緩解。

2.3.3 尿路感染

清潔間歇導(dǎo)尿小組人員打電話隨訪時發(fā)現(xiàn)4例患者出現(xiàn)尿路感染，指導(dǎo)患者定期取尿液進(jìn)行尿常規(guī)、細(xì)菌計數(shù)、尿細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實驗等檢查。導(dǎo)尿前注意手衛(wèi)生；規(guī)律排空膀胱；規(guī)范間歇導(dǎo)尿操作，導(dǎo)尿前后用溫水清洗外陰。4例患者尿路感染癥狀均消失。

2.3.4 尿殘余

4例患者連續(xù)2周殘余尿量為300～400 mL，致使患者信心不足，我們讓同伴教育者積極給予指導(dǎo)，講解自己的導(dǎo)尿過程，鼓勵患者積極應(yīng)對，樹立信心，取得了一定的效果。

3 小結(jié)

清潔間歇導(dǎo)尿術(shù)是當(dāng)每次需要排空膀胱時，把導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱排尿的方法。該方法是基于膀胱正常生理以及神經(jīng)反射機制的理論而創(chuàng)立的，是一種新型臨床護(hù)理實踐技術(shù)[10]。 既往研究[11-13]發(fā)現(xiàn)，采用清潔間歇導(dǎo)尿技術(shù)可有效減少患者的殘余尿量，形成反射性膀胱，減少因留置導(dǎo)尿引起的感染等多種并發(fā)癥，同時，不影響患者進(jìn)行其他康復(fù)治療，減輕長期帶管給患者帶來的不便和形象受損，提高患者的生存質(zhì)量[14-15]。采用居家清潔間歇導(dǎo)尿的方式，可增加患者自己排尿的機會，加快患者膀胱功能恢復(fù)，增加患者的舒適體驗，提高患者的生活質(zhì)量，有助于患者早日回歸家庭和社會。