閔敏 劉巖 徐楊

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心消化內(nèi)科，北京 100071

【提要】 內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺活檢(EUS-FNA)獲取胰腺癌樣本進行組織細胞學檢查對胰腺癌早期診斷具有較高的敏感性和特異性。通過對20名無任何內(nèi)鏡超聲操作經(jīng)驗的學員在家豬活體模擬EUS-FNA操練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)操練后學員的操作時間縮短，操作錯誤次數(shù)減少，顯著提高了學員EUS-FNA的操作能力，具有良好的推廣前景。

內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)具有超聲探頭頻率高、對病灶分辨率高、探頭緊貼十二指腸腸壁和胃壁以及對胰腺各部分掃描距離短等優(yōu)點，是目前臨床使用的各種影像學技術(shù)中對胰腺顯示最好的方法之一[1]。內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺活檢(EUS guided fine needle aspiration， EUS-FNA)獲取胰腺癌組織細胞進行檢測對胰腺癌早期診斷具有較高的敏感性和特異性[2]，且由于EUS或CT引導下的FNA可通過脈沖或彩色多普勒圖像引導而避開血管，更容易進入小的胰腺內(nèi)病灶，因此相對于CT、MR和腹部超聲引導下的穿刺，EUS-FNA的突出優(yōu)點是準確、安全和實用。據(jù)文獻報道，胰腺EUS-FNA病理細胞學檢查不合格率達4%～19%[3]，其主要原因為操作醫(yī)師的穿刺技術(shù)不準確，獲取組織細胞較少，以致常規(guī)細胞涂片僅見組織結(jié)構(gòu)和破碎細胞，難以做出診斷。此外，反復穿刺容易引起出血、胰瘺等并發(fā)癥。目前我國EUS-FNA醫(yī)師培訓主要為“手把手”、“以老帶新”等傳統(tǒng)教學，在基層醫(yī)院開展具有一定的風險和局限性，因此本研究討論以家豬作為教學模型，對學員進行穿刺培訓，以期提高EUS-FNA在人體內(nèi)應用實施時的準確性和安全性。

一、材料與方法

1．培訓學員及教學模型：選取來自北京軍事醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院參加內(nèi)鏡超聲培訓班的學員20名，他們已熟練掌握胃腸鏡操作，具備一定內(nèi)鏡超聲基礎(chǔ)理論知識，但從未進行過EUS-FNA的實際操作。健康家豬5只，體重20～25 kg，平均23 kg，雌雄不限，由軍事醫(yī)學科學院動物實驗中心提供。Olympus UCT-2000型縱軸超聲穿刺鏡，COOK公司22 G內(nèi)鏡超聲專用穿刺針。

2．培訓方法：培訓第1天給學員進行EUS理論知識授課，內(nèi)容包括操作技巧和手法，觀看EUS-FNA視頻教程。第2天進行家豬模型實際操作培訓。首先由一名教員現(xiàn)場演示EUS-FNA操作整個過程，并逐步講解，隨后讓學員直接進行操作考核1次，由1名指導教師記錄，內(nèi)容包括操作時間、穿刺物組織量、操作錯誤人數(shù)百分比。評估記錄后讓學員繼續(xù)輪流進行穿刺練習約2 h，再次進行操作考核，由另一名指導教師進行記錄評估，記錄內(nèi)容同前。

3．操作過程及術(shù)后處理：家豬術(shù)前禁食48 h，禁水12 h。術(shù)前肌內(nèi)注射鹽酸氯胺酮10 mg/kg鎮(zhèn)靜，待家豬安靜后給予耳后垂直注射3%戊巴比妥鈉1 ml/kg體重進行麻醉。術(shù)中全程心電監(jiān)測呼吸及心率。麻醉穩(wěn)定后將家豬左側(cè)臥位，四肢固定于操作臺，置自制口圈后進鏡。豬的咽喉部、食管進鏡基本與人操作一致，進入胃內(nèi)后選擇合適的穿刺位置，應用彩色多普勒功能掃查穿刺區(qū)域內(nèi)的血管，以避免誤傷血管。將穿刺針縮回外鞘并鎖定，將針連同外鞘插入內(nèi)鏡超聲工作管道，穿刺針手柄固定于內(nèi)鏡工作管道外口，接觸手柄上的鎖，推進穿刺針約1 cm直至在聲像圖上見到抵住消化道壁的針尖，在超聲引導下推進穿刺針刺入目標。當針進入胰腺內(nèi)，拔出針芯，連接準備好的負壓注射器，打開負壓閥，在EUS監(jiān)視下來回抽提數(shù)次，將抽提物置于玻片上進行評估。

4．評價指標：總體操作時間為從學員將穿刺針向活檢孔道插入計時開始至穿刺后將穿刺針整體拔出結(jié)束所用的時間；穿刺物組織量為將穿刺物置入甲醛溶液中觀察穿刺物形態(tài)長度，估計組織量；操作錯誤人數(shù)百分比為錯誤人數(shù)占總體人數(shù)的百分比；培訓滿意度為培訓前后問卷調(diào)查的滿意度人數(shù)百分比。

二、結(jié)果

在EUS-FNA整體操作時間方面，操練后組較操練前組的時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義[(10.3±1.5)min比(16.0±2.1)min，P<0.05]；在組織取樣方面，操練前后之間的差異無統(tǒng)計學意義[(5.0±1.5)min比(2.2±0.5)mm，P=0.42]；在操作錯誤次數(shù)方面，操練后組較操練前組顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義(25%比60%，P<0.05)；在學員滿意度方面，操練前后的差異無統(tǒng)計學意義(90%比80%，P=0.63)。

討論EUS為常用的診斷胰腺占位性病變的檢查，約50%的EUS檢查涉及膽胰系統(tǒng)[4]。EUS-FNA是目前有效診斷與鑒別診斷良惡性胰腺占位性病變的手段。然而，EUS的主觀性較強，取決于操作者的經(jīng)驗和水平，不同經(jīng)驗操作者診斷一致率較低，因此成功施行EUS-FNA的關(guān)鍵在于反復大量訓練和總結(jié)經(jīng)驗。由于EUS-FNA并非消化內(nèi)科日常操作，患者數(shù)量有限，另外其具有出血等風險，因此年輕內(nèi)鏡醫(yī)師的培養(yǎng)和成長較為艱難和緩慢。目前迫切需要一種最接近人體的教學模型，使初學者能夠在熟練進行EUS操作檢查過程中反復進行FNA練習，不僅可以讓初學者進一步熟悉整個FNA操作過程，還可以培養(yǎng)初學者的手法、手感以及穿刺技巧。本研究利用家豬模型，將無任何EUS-FNA操作經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師進行模擬培訓，經(jīng)過反復多次實際練習后，學員在操作時間、錯誤頻次方面均較操練前有較大程度的改善，進一步說明EUS-FNA的動物模型練習是行之有效的。

EUS-FNA操作醫(yī)師應當具備豐富的EUS操作經(jīng)驗，能夠良好地顯示穿刺針最佳回聲，選擇合適的穿刺位置并適當?shù)乜刂拼┐提樀倪\動，達到穩(wěn)定水平之前至少需要20～30例的操作經(jīng)驗。但在傳統(tǒng)的“手把手”教學實踐中，往往受到患者自身基礎(chǔ)疾病、胰腺占位大小不一、血供豐富與否、胃底是否存在靜脈曲張等一些條件限制，使操作者學習曲線更加緩慢，操作經(jīng)驗積累較為困難。目前我國已有部分教學單位應用家豬作為EUS-FNA穿刺模型，并且有研究表明活體動物模型可以明顯縮短EUS的學習時間[5]，經(jīng)過活體動物培訓學員能夠明顯提高在EUS下重要解剖結(jié)構(gòu)的識別能力，利用家豬作為EUS-FNA操作對象更是可以讓學員從理論知識有效過渡到操作練習。本研究通過對比學員培訓前后整體操作時間、組織取樣情況、操作錯誤次數(shù)等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過2 h的家豬活體EUS-FNA練習之后，整體操作時間方面明顯縮短，為今后在患者體內(nèi)進行穿刺操作增加了經(jīng)驗和安全性。但在獲得組織樣本量方面，操練前后未見明顯差異，可能是學員對于穿刺力度、負壓抽吸情況等操作技巧還尚未熟悉和完善，缺乏相關(guān)經(jīng)驗，應在進行系統(tǒng)性培訓后進一步提升。在操作錯誤次數(shù)方面，經(jīng)過2 h培訓練習后，學員均能穿刺5～6次，基本掌握大致流程，與培訓前僅僅觀看視頻相比，其動手性大大增加，錯誤操作步驟明顯減少?？傊?，利用家豬模型作為EUS-FNA訓練可以明顯加快教學進度，使內(nèi)鏡醫(yī)師盡快熟悉操作步驟和操作流程，為進一步進行人體穿刺積累經(jīng)驗。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突