趙麗君 蔡亞英

作者單位：311800浙江省諸暨市人民醫(yī)院

3D 打印技術(shù)是以計(jì)算機(jī)三維設(shè)計(jì)模型為藍(lán)本，通過(guò)軟件分層離散和數(shù)控成型系統(tǒng)，利用激光束、熱熔噴嘴等方式將金屬粉末、陶瓷粉末、塑料、細(xì)胞組織等特殊材料進(jìn)行逐堆積粘結(jié)，最終疊加成型，制造出實(shí)驗(yàn)產(chǎn)品［1］。3D 打印技術(shù)制作的人造骨骼已經(jīng)成功應(yīng)用于臨床［2］。3D 打印技術(shù)主要在復(fù)雜的骨腫瘤切除、骨盆骨折、髖部發(fā)育異常及骨折、脊柱畸形及頭顱整型、El 腔下頜骨修復(fù)、肢體畸形、骨缺損和假體制作等領(lǐng)域中有著廣泛的應(yīng)用［3］，通過(guò)提取患者CT或MR 等影像數(shù)據(jù)，利用三維重建、逆向工程、CAD 等技術(shù)“量體裁衣、度身定做”，并通過(guò)3D 打印制作出個(gè)性化的實(shí)體模型、植入物及輔助器械，可有效提高療效，確保患者術(shù)后功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)效果［4-5］，更好地跟患者及家屬溝通。完全符合患者個(gè)性化的解剖特點(diǎn)，使手術(shù)操作更加精準(zhǔn)、直觀，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血，手術(shù)程序簡(jiǎn)單化。解決了個(gè)性化治療和護(hù)理的難題，本醫(yī)院骨科于2016 年開(kāi)始運(yùn)用3D 打印技術(shù)治療各類骨折患者67 例，作者在運(yùn)用3D 打印模型的基礎(chǔ)上實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行生理心理及基礎(chǔ)疾病的全面評(píng)估，開(kāi)展護(hù)理會(huì)診，從個(gè)性化治療的同時(shí)實(shí)施個(gè)性化精準(zhǔn)護(hù)理，提高了護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)、護(hù)、患三者均滿意其效果，現(xiàn)將臨床資料及護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016 年2 月至2018 年6 月共運(yùn)用3D 打印技術(shù)治療各類骨折67 例，男46 例，女21 例；工人21 例，農(nóng)民29 例，干部12 例，其他5 例；年齡15～83 歲，平均43 歲。致傷原因：車禍29 例，跌傷25 例，其他13 例。受傷部位：肩關(guān)節(jié)9 例，上肢22 例，骨盆受傷12 例，下肢24 例。患基礎(chǔ)伴隨?。禾悄虿?6 例，高血壓39 例，高血脂13 例，三高癥16 例，冠心病6 例，心律不齊9 例，既往患心梗曾放支架2 例，患腦梗1 例。實(shí)施責(zé)任制個(gè)性化精準(zhǔn)護(hù)理，住院天數(shù)5～23d，平均8.9d。

1.2 治療護(hù)理經(jīng)過(guò) 患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，所有患者均根據(jù)骨折影像3D 打印模型，制定并實(shí)施手術(shù)方案及責(zé)任制個(gè)性化精準(zhǔn)護(hù)理。根據(jù)3D 打印技術(shù)醫(yī)生進(jìn)行模擬操作，護(hù)士結(jié)合3D 打印模型對(duì)患者制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃；并將3D 打印模型向患者及家屬講解清楚，使其知曉骨折部位，有效配合治療和護(hù)理，對(duì)術(shù)后的體位擺放和康復(fù)鍛煉進(jìn)行詳細(xì)規(guī)劃，使患者能以良好的心態(tài)及依從性增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病。術(shù)后經(jīng)X 線、CT、MR 檢查對(duì)手術(shù)效果和康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估均為良好。

1.3 結(jié)果 67 例患者均順利接受個(gè)性化3D 打印技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，并實(shí)施個(gè)性化精準(zhǔn)責(zé)任制護(hù)理，如有病情變化護(hù)理難點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行護(hù)理會(huì)診，全部病例未出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后功能鍛煉恢復(fù)良好，平均住院時(shí)間縮短5d，全部病例痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）術(shù)前評(píng)估：責(zé)任護(hù)士全面對(duì)患者生理、心理、社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)、文化程度進(jìn)行評(píng)估，深入了解患者營(yíng)養(yǎng)、皮膚、既往是否有肺部疾患、心腦血管疾患、肝腎疾患、高血壓、高血脂、高血糖等基礎(chǔ)疾病，評(píng)估對(duì)手術(shù)的耐受能力，對(duì)3D 打印技術(shù)的了解程度和理解狀況，評(píng)估骨折所致的全身狀況及局部腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙程度，從而作出護(hù)理診斷和制定護(hù)理計(jì)劃。（2）心理護(hù)理：3D 打印技術(shù)應(yīng)用于治療骨、關(guān)節(jié)損傷是一項(xiàng)新技術(shù)，患者可能壓力會(huì)較大，存在各種嚴(yán)重的恐懼、焦慮、緊張不安心理，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解并掌握每個(gè)患者心理反應(yīng)，結(jié)合3D 打印模型講解詳細(xì)的骨折部位、骨折程度及具體的手術(shù)方式，與患者詳細(xì)交談和溝通，同時(shí)與醫(yī)生一起向患者說(shuō)明進(jìn)行該手術(shù)的目的及必要性和優(yōu)越性，同時(shí)詳細(xì)講解手術(shù)前、中、后如何配合醫(yī)護(hù)及注意事項(xiàng)，解除患者心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，必要時(shí)可請(qǐng)已接受3D 打印模型技術(shù)的術(shù)后康復(fù)患者現(xiàn)身講述3D 打印模型技術(shù)帶來(lái)縮短手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口小、組織損傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的鮮活實(shí)例說(shuō)服患者，調(diào)動(dòng)患者戰(zhàn)勝疾病的積極性及配合醫(yī)護(hù)治療疾病的依從性。（3）發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神：3D 打印模型技術(shù)應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)損傷是一項(xiàng)科技含量較高的新技術(shù)，護(hù)理人員必需學(xué)習(xí)并掌握該技術(shù)理論知識(shí)和實(shí)際操作技能，尤其是面對(duì)骨折給患者帶來(lái)的身心痛苦困擾和接受手術(shù)打擊的恐懼干擾下，3D 打印新技術(shù)的開(kāi)展必須是醫(yī)護(hù)協(xié)作、影像師的協(xié)作、內(nèi)外科醫(yī)護(hù)的協(xié)作，發(fā)揮堅(jiān)強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)精神。必要時(shí)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及時(shí)組織醫(yī)生會(huì)診，護(hù)理會(huì)診、各科大會(huì)診。對(duì)進(jìn)行手術(shù)的患者，全體團(tuán)隊(duì)成員做到全面、全過(guò)程負(fù)責(zé)和監(jiān)督，以達(dá)到最滿意最佳效果。（4）完善術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)并幫助患者完善術(shù)前的各項(xiàng)檢查，尤其是影像學(xué)檢查，如X 線、CT、MR 等以便于構(gòu)建3D 打印技術(shù)打印患者損傷骨骼模型。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行血、尿等各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的檢查，必要時(shí)做好血交叉試驗(yàn)，完善皮膚準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)備好帶入手術(shù)室的個(gè)性化3D 打印模型后護(hù)送入手術(shù)室。

2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）一般護(hù)理：保持病房及床單位清潔、整齊，空氣新鮮，濕度保持在50%～60%，室溫保持18℃～20℃［6］。患者術(shù)后回病房，根據(jù)麻醉情況準(zhǔn)備床單位，做好禁食及體位的宣教，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。拉好床欄，做好安全護(hù)理，麻醉清醒后及時(shí)翻身，防止壓瘡及肺部并發(fā)癥發(fā)生。（2）病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察患者生命體征，必要時(shí)床邊接心電監(jiān)護(hù)儀，仔細(xì)觀察手術(shù)創(chuàng)口是否有滲血、滲液、引流管是否通暢、引流量、性質(zhì)。肢體是否腫脹，感覺(jué)是否正常，末梢血供是否良好。對(duì)于患有基礎(chǔ)疾患者，更要注重其血壓、心率、心律、呼吸節(jié)律、氧飽和度及血糖的動(dòng)態(tài)觀察和監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。（3）護(hù)理會(huì)診：護(hù)理會(huì)診是保障患者安全的有效舉措之一［7］。本組伴隨基礎(chǔ)心內(nèi)科、內(nèi)分泌等科疾病占30%，加上骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)打擊，常會(huì)出現(xiàn)病情加重或突發(fā)變化，有必要發(fā)揮其他科室高級(jí)護(hù)師豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)。及時(shí)組織護(hù)理專家進(jìn)行護(hù)理會(huì)診；對(duì)患者個(gè)性化病情采取個(gè)性化護(hù)理對(duì)策，對(duì)3D 打印技術(shù)應(yīng)用于臨床起著重要的作用。（4）功能鍛煉：早期功能鍛煉是患者術(shù)后恢復(fù)信心和肢體功能恢復(fù)的興奮劑，由于3D 打印模型技術(shù)的應(yīng)用，使手術(shù)創(chuàng)傷小，固定更結(jié)實(shí)，患者恢復(fù)時(shí)間縮短，因此護(hù)理人員結(jié)合3D 打印模型，針對(duì)患者骨折情況精心制定早期個(gè)性化功能鍛煉方案，與患者及家屬講解骨折部位、骨折程度與功能的關(guān)系，使患者及家屬更能注重術(shù)后功能鍛煉的目的意義和方式方法，取得其良好的配合。術(shù)后抬高患肢，保持功能位，針對(duì)不同骨折部位進(jìn)行不同的功能鍛煉。如下肢踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)，手指關(guān)節(jié)背伸屈曲活動(dòng)，以促進(jìn)患者肢端血液循環(huán)和功能恢復(fù)。術(shù)后第1 天，責(zé)任護(hù)士幫助患者進(jìn)行患肢被動(dòng)活動(dòng)5～10min/次，3 次/d；術(shù)后第2 天，責(zé)任護(hù)士幫助患者進(jìn)行患肢被動(dòng)伸屈鍛煉，要遵照循序漸進(jìn)，逐漸增大活動(dòng)范圍的原則，不要使患者感到疼痛和不適，如進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練30 次/組，3 組/d；術(shù)后第3 天，患者在責(zé)任護(hù)士幫助下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，以后可逐漸在護(hù)士嚴(yán)密照料下患者下床站立、行走直至恢復(fù)出院。

3 討論

個(gè)性化3D 打印模型技術(shù)是一種基于三維數(shù)字模型，應(yīng)用粉末狀或液體的金屬或塑料等可粘合材料，通過(guò)逐層打印方式來(lái)構(gòu)造實(shí)物的技術(shù)［8］。作為一項(xiàng)前沿技術(shù)，目前在骨科領(lǐng)域得到逐步的應(yīng)用和發(fā)展，3D 打印產(chǎn)品最突出的特點(diǎn)是精確、復(fù)雜成型。個(gè)性化3D 打印技術(shù)的實(shí)現(xiàn)，能滿足患者個(gè)性化需求，術(shù)前準(zhǔn)確設(shè)計(jì)手術(shù)方案，有利于縮小手術(shù)切口，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血［9-10］，減輕患者痛苦，做好術(shù)前術(shù)后心理護(hù)理效果滿意，本組67 例，平均住院8.9d，均痊愈出院。

作為當(dāng)代護(hù)理人員要不斷注重知識(shí)更新，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)掌握個(gè)性化3D 打印新知識(shí)、新技術(shù)并應(yīng)用于臨床護(hù)理，根據(jù)患者的骨折情況打印3D 模型，制定功能鍛煉規(guī)劃；并結(jié)合3D 打印模型與患者及家屬詳細(xì)講解骨折部位、骨折程度及手術(shù)方式、術(shù)后功能鍛煉等，使醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬對(duì)患者的骨折情況了解透徹，使患者能積極配合術(shù)后早期有效適宜的功能鍛煉，促進(jìn)快速康復(fù)，減少住院床日，節(jié)省醫(yī)療資源。

本組病例作者采用責(zé)任制護(hù)理對(duì)患者詳細(xì)進(jìn)行個(gè)性化生理、心理多方面評(píng)估，制訂護(hù)理計(jì)劃，并認(rèn)真實(shí)施，同時(shí)根據(jù)患者個(gè)性化基礎(chǔ)疾病及骨科3D 打印模具手術(shù)情況及時(shí)請(qǐng)護(hù)理專家進(jìn)行會(huì)診，針對(duì)護(hù)理問(wèn)題作出護(hù)理診斷，提供有效針對(duì)性護(hù)理措施，能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量，具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性，是發(fā)掘護(hù)理專家護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的有效途徑，提高了3D 打印技術(shù)治療骨科疾病的成功保證。責(zé)任制護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要組成部分［11］，在實(shí)施3D 打印技術(shù)的術(shù)前術(shù)后，責(zé)任護(hù)士從入院介紹、生理、心理的評(píng)估，以及3D 打印技術(shù)結(jié)合基礎(chǔ)疾病及時(shí)正確做出護(hù)理診斷，提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃和針對(duì)性護(hù)理措施，對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化評(píng)估、個(gè)性化精準(zhǔn)護(hù)理。