劉 妍 宋 濤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科, 沈陽(yáng)110001）

心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足引發(fā)的發(fā)作性的胸痛或胸部不適。冠狀動(dòng)脈狹窄程度超過(guò)60%可發(fā)生心肌缺血，冠脈狹窄程度超過(guò)75%可發(fā)生心絞痛[1]。慢性穩(wěn)定性心絞痛指發(fā)作的頻度、程度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)明顯變化[2]。治療原則包括減少心肌耗氧量和增加心肌氧供，在慢性穩(wěn)定性心絞痛病人中，抗心絞痛藥物治療是重要的治療手段,如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類等。手術(shù)治療手段包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (coronary artery bypass grafting,CABG) 和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) 等，經(jīng)過(guò)上述治療的絕大部分病人癥狀可以得到控制，但是有許多病人急性缺血事件存活后會(huì)轉(zhuǎn)為治療效果較差的慢性難治性心絞痛。慢性難治性心絞痛被定義為藥物治療、血管成形術(shù)及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)難以控制的，因心肌缺血而反復(fù)發(fā)作的冠狀動(dòng)脈疾病[3]，隨著醫(yī)療技術(shù)的革新，對(duì)急性心血管事件治療成功率逐步提高，越來(lái)越多的病人轉(zhuǎn)為難治性心絞痛。在美國(guó)，每年新增的慢性難治性心絞痛的患病人數(shù)可達(dá)10萬(wàn)，與歐洲大抵相同[4]。

慢性難治性心絞痛病人與行血管重建術(shù)的冠狀動(dòng)脈疾病的病人相比，生存質(zhì)量受到更為嚴(yán)重的影響[5]。不僅日?；顒?dòng)受到限制，由于對(duì)惡性事件的恐懼，心理上也有較為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可能因?yàn)榧毙孕墓；虿环€(wěn)定性心絞痛發(fā)作而多次入院。所以，在傳統(tǒng)藥物治療的基礎(chǔ)上，也應(yīng)該采用其他輔助治療方法來(lái)緩解臨床癥狀和改善生活質(zhì)量。

脊髓電刺激 (spinal cord stimulation, SCS) 是將電極放置在脊髓背角，持續(xù)的產(chǎn)生電流刺激以達(dá)到緩解慢性疼痛的目的[6]。此技術(shù)的適應(yīng)證是經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效的神經(jīng)病理性疼痛及血管源性疼痛，1987年被用來(lái)治療心絞痛[7]并取得了良好臨床效果，隨后相關(guān)報(bào)道逐年增多，但在國(guó)內(nèi)由于多方面因素并未廣泛開(kāi)展，本文針對(duì)SCS治療難治性心絞痛的機(jī)制、臨床效果、安全性及經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題展開(kāi)深入探討。

1.脊髓電刺激治療心絞痛的發(fā)展過(guò)程

發(fā)現(xiàn)抑制交感神經(jīng)可減輕心絞痛病人的癥狀[8]后，國(guó)外發(fā)展出許多抑制交感神經(jīng)的臨床手段如交感神經(jīng)切除術(shù)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)、胸部硬膜外阻滯術(shù)等，但上述方法均未大規(guī)模開(kāi)展。SCS以操作簡(jiǎn)單、效果良好、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢(shì)，逐漸被認(rèn)可。根據(jù) 歐洲心臟病學(xué)會(huì) (european society of cardiology,ESC)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì) (american college of cardiology foundation, ACCF) 指南，SCS被推薦用于經(jīng)過(guò)保守治療效果差且無(wú)法行介入治療的慢性穩(wěn)定性心絞痛[9]。 歐洲心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合研究小組推薦SCS治療難治性心絞痛[3]。

2.脊髓電刺激治療心絞痛的機(jī)制

SCS治療疼痛性疾病的機(jī)制是由Ron Melzack和Patrick Wall最早在1965年提出的“門控理論”[10]，SCS刺激參與多個(gè)疼痛調(diào)節(jié)、傳遞的結(jié)構(gòu)如脊髓背角、側(cè)索及背根神經(jīng)纖維等[11]，通過(guò)刺激交感傳入纖維，釋放大量抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，從而阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，這一機(jī)制被稱為“門控理論”。

SCS治療難治性心絞痛的機(jī)制尚未完全闡明，目前公認(rèn)的理論為調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和改善心肌缺血[12]。SCS治療心絞痛的神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)過(guò)程與調(diào)控疼痛過(guò)程相似，刺激脊髓背角的中間神經(jīng)元，阻止疼痛信號(hào)的傳遞；同時(shí)，SCS也可增加抑制性疼痛介質(zhì)釋放，如γ-氨基丁酸和β-內(nèi)啡肽[13]，改變大腦皮質(zhì)對(duì)疼痛的處理過(guò)程[14]，甚至調(diào)節(jié)腦血流[15]。

SCS治療外周血管的機(jī)制為增加組織灌注，但這一機(jī)制是否適用于治療心絞痛并不得而知。并無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)支持SCS直接提高心肌血流量 (myocardial blood f low, MBF) 這一假說(shuō)，但是已經(jīng)有臨床研究證實(shí)SCS可促進(jìn)MBF再分布[16]，減少心肌耗氧量[17]，糾正心肌缺血區(qū)域的氧供需平衡。冠狀動(dòng)脈的收縮主要與神經(jīng)調(diào)節(jié)和α受體有關(guān)，其中神經(jīng)調(diào)節(jié)為主要因素，交感神經(jīng)興奮可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈收縮從而引起狹窄冠脈周圍或遠(yuǎn)端心肌耗氧增加、供氧減少,由于交感神經(jīng)系統(tǒng)在MBF的調(diào)節(jié)過(guò)程中起到重要的作用，所以推測(cè)SCS可能是由于降低交感神經(jīng)興奮性和穩(wěn)定交感神經(jīng)功能來(lái)實(shí)現(xiàn)抗缺血作用，即改善缺血癥狀、增加心肌灌注，此作用可通過(guò)正電子成像 (positron emission tomography, PET)檢查得以證實(shí)，PET可對(duì)MBF進(jìn)行量化評(píng)估，是心絞痛的一種非侵入性的生理學(xué)評(píng)估手段。Saraste等通過(guò)PET發(fā)現(xiàn)短時(shí)程SCS可以增加心肌對(duì)缺氧的耐受性，改善絕對(duì)心肌灌注儲(chǔ)備和內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒縮功能[18]。

3.脊髓電刺激手術(shù)過(guò)程

SCS是一種可逆的微創(chuàng)手術(shù)，局麻下即可完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷較小。手術(shù)可分為測(cè)試和植入兩個(gè)階段，第一階段在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將一根或兩根帶有4觸點(diǎn)或8觸點(diǎn)的電極放置在硬膜外腔，通過(guò)病人反饋的電流刺激位置調(diào)整電極位置，直至電流能夠覆蓋疼痛區(qū)域。對(duì)于心絞痛的病人來(lái)講，一般電極放置在C6-T2水平[11]，連接延長(zhǎng)導(dǎo)線，外接刺激器，病人經(jīng)過(guò)一周左右的測(cè)試體驗(yàn)后決定是否行第二階段發(fā)生器植入。在測(cè)試中若電流覆蓋疼痛區(qū)域良好且有效緩解疼痛、生活質(zhì)量改善或病人對(duì)療效滿意，即可行發(fā)生器植入，一般發(fā)生器植入位置為腹部或臀部，以不影響病人正常生活為佳。

4.脊髓電刺激臨床療效

大量臨床研究和薈萃分析已經(jīng)證實(shí)SCS對(duì)心絞痛的治療效果。且早期行SCS病人獲益更多[19]。Taylor的一篇薈萃分析將7篇RCT中的270例病人進(jìn)行分析，SCS與行手術(shù)治療的臨床獲益相當(dāng)，與保守治療手段相比，其運(yùn)動(dòng)耐力提升，健康相關(guān)生活質(zhì)量 (health related quality of life) 提高[20]。另一篇薈萃分析綜合分析了SCS對(duì)缺血性疼痛 （包括心絞痛和周圍血管?。┑呐R床效果及安全性，證實(shí)SCS能夠長(zhǎng)久的緩解缺血性疼痛的臨床癥狀，遠(yuǎn)期隨訪效果顯著，較其他治療安全性高[21]。一項(xiàng)多中心研究對(duì)121例無(wú)法行手術(shù)或介入治療的植入SCS的難治性心絞痛病人進(jìn)行12.1個(gè)月的隨訪，心絞痛發(fā)作頻率明顯下降，14%的病人可持續(xù)1周以上無(wú)癥狀發(fā)作；21%的病人術(shù)后可停用硝酸酯類藥物；病人生存質(zhì)量評(píng)分顯著改善；死亡率為5.8%[22]。

5.脊髓電刺激的并發(fā)癥

盡管SCS是一種安全可逆的微創(chuàng)手術(shù)，但也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生必須具備成熟的操作技巧和處理相關(guān)并發(fā)癥的能力。術(shù)中和術(shù)后早期和遠(yuǎn)期均可能發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)中可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后早期可能存在感染、切口不愈合及囊袋內(nèi)積血積液，遠(yuǎn)期可能發(fā)生電極移位、及設(shè)備故障等。對(duì)并發(fā)癥的報(bào)道并不多，總體的不良反應(yīng)發(fā)生率為32%～38%[23]，多為輕度并發(fā)癥，Turner的一篇文章報(bào)道了SCS的總體并發(fā)生發(fā)生率為34.3%，其中感染4.6%，切口痛5.8%，手術(shù)相關(guān)2.5%，設(shè)備故障10.2%，程序重新調(diào)試23.1%，系統(tǒng)移位11%[24]。程序重新調(diào)試為最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要原因?yàn)殡姌O移位，Cameron總結(jié)了2972例病人，總并發(fā)癥發(fā)生率為36.2%，電極移位占到22.3%[25]。

6.脊髓電刺激病人的心理評(píng)估、知情同意和術(shù)后管理

由于SCS需要將電極和發(fā)生器永久植入，術(shù)前應(yīng)充分向病人交代術(shù)中可能發(fā)生的情況，并詳細(xì)告知術(shù)后病人自身的管理流程，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行完善的心理學(xué)評(píng)估以確定病人可耐受SCS的長(zhǎng)期留置。

7.脊髓電刺激治療心絞痛的需要考慮的問(wèn)題

（1）是否掩蓋疼痛癥狀而延誤病情：在SCS治療心絞痛的過(guò)程中必然要考慮此問(wèn)題，即良好鎮(zhèn)痛是否會(huì)掩蓋心肌梗死的癥狀，從而錯(cuò)過(guò)最佳就醫(yī)時(shí)間，答案是否定的，且許多研究已經(jīng)證實(shí)。在一個(gè)由美國(guó)和加拿大共同參與的多中心試驗(yàn)中，受試者中心梗癥狀無(wú)一被掩蓋[26]。Sanderson等的研究中有兩例受試者發(fā)生急性心肌梗死，病人體會(huì)到與以往性質(zhì)完全不同的疼痛，及時(shí)就醫(yī)后緩解[27]。Mannheimer同樣證實(shí)了安裝SCS的心絞痛病人在心肌缺血時(shí)仍然會(huì)有不適的癥狀及相應(yīng)的心電圖ST段改變[28]。故此SCS并不是完全消除疼痛知覺(jué)，而是通過(guò)調(diào)節(jié)疼痛信號(hào)、擴(kuò)張血管而改善心絞痛癥狀，因此，在急性缺血事件發(fā)生時(shí)病人仍然能夠感知。

（2）病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和收益：SCS由刺激電極和發(fā)生器兩個(gè)部分，所需的治療費(fèi)用也是病人所擔(dān)心的問(wèn)題，一項(xiàng)丹麥的研究在長(zhǎng)期的隨訪中發(fā)現(xiàn)，與CABG相比，SCS病人的住院次數(shù)和每次住院的天數(shù)減少，每年總花費(fèi)減少30%[29]。SCS手術(shù)過(guò)程優(yōu)化和程序化、使用導(dǎo)管室代替手術(shù)室可大幅度降低治療成本[30]。一項(xiàng)波蘭的研究對(duì)比了藥物治療和SCS治療的費(fèi)用后得出結(jié)論：較藥物治療相比，SCS術(shù)后病人所用藥物減少、平均住院時(shí)間減少、就診次數(shù)減少，隨訪期間兩種治療的總體花費(fèi)持平。但此研究的局限性在于樣本量?jī)H有12例，且隨訪時(shí)間有限，所以研究者根據(jù)結(jié)果趨勢(shì)提出推論，SCS與藥物治療相比，遠(yuǎn)期花費(fèi)更少[31]。與CABG相比，SCS術(shù)后兩年的醫(yī)療總費(fèi)用更少[20]。

8.結(jié)論和展望

綜上所述，迄今為止對(duì)于慢性難治性心絞痛的治療辦法主要是平衡心肌的供氧和耗氧。改善心肌的血流動(dòng)力學(xué)是首要治療目標(biāo)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)也起著不可忽視的作用。SCS在慢性難治性心絞痛的治療效果、安全性及經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面都顯示出愈加明顯的優(yōu)勢(shì)，但是我國(guó)SCS治療心絞痛開(kāi)展甚少，渴望未來(lái)有更多心絞痛病人能夠從SCS中獲益。