劉夢玲 沈紅藝 李中平

上海中醫(yī)藥大學(xué)健康營養(yǎng)研究室 (上海， 201203)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的主要臨床病理特征是肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪沉積，其發(fā)生發(fā)展與飲酒無直接聯(lián)系[1]。NAFLD是目前世界上最常見的肝臟疾病，是全球公共衛(wèi)生面臨的重要挑戰(zhàn)[2]。針對NAFLD的發(fā)病機(jī)制，1998年，Day和James提出了“二次打擊”學(xué)說[3]。近年來，NAFLD的發(fā)病機(jī)制由“二次打擊”學(xué)說發(fā)展為“多重打擊”學(xué)說，包括脂毒性、線粒體功能失調(diào)、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、氧化應(yīng)激、腸源性內(nèi)毒素等[4]。目前NAFLD的藥物治療有限且副作用明顯，因此，生活方式的改變，仍是當(dāng)前最基本的干預(yù)方法。然而生活方式的干預(yù)與患者的依從性有關(guān)，較難取得良好的效果。近年來，中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD收到一些獨(dú)到的治療效果。眾多研究表明，中醫(yī)藥可通過多途徑多靶點(diǎn)達(dá)到干預(yù)NAFLD的目的，與NAFLD發(fā)病機(jī)制的“多重打擊”思想比較吻合。因此，本文就中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD藥理效應(yīng)及作用機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 中藥對NAFLD的作用及機(jī)制

廣義的中藥包括中藥復(fù)方、單味藥和提取物。中藥復(fù)方由君、臣、佐、使四部分組成，可以起到協(xié)同作用，一些經(jīng)典復(fù)方對NAFLD呈現(xiàn)出顯著的效果[5]。某些單味藥或者中藥提取物如醌類、萜烯、皂苷、強(qiáng)心苷等被發(fā)現(xiàn)對NAFLD具有干預(yù)作用[6,7]。中藥干預(yù)NAFLD的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在調(diào)節(jié)脂代謝、增加胰島素敏感性、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善腸屏障、改善炎癥狀態(tài)等方面。

1.1 調(diào)節(jié)脂代謝 肝臟脂質(zhì)代謝途徑包括脂質(zhì)的攝取和分解、脂肪的從頭合成途徑、脂肪氧化途徑等。脂代謝紊亂，易導(dǎo)致脂肪的異位沉積，從而誘導(dǎo)NAFLD的產(chǎn)生。其中，肝臟中堆積的脂肪59%來源于脂肪組織分解產(chǎn)生的游離脂肪酸(FFA)；26%來源于脂肪的從頭合成；剩下的15%從飲食中攝取[8]。在脂肪代謝的過程中，涉及一些重要調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子，包括固醇調(diào)節(jié)原件結(jié)合蛋白-1c (SREBP-1c)、碳水化合物應(yīng)答元件結(jié)合蛋白(ChREBP)、過氧化物酶體增殖物活化受體(PPARs)等。SREBP-1c在NAFLD中表達(dá)增加，激活脂質(zhì)合成過程中的關(guān)鍵酶，如脂肪酸合成酶(FAS)，乙酰輔酶A羧化酶(ACC)等[9]；ChREBP是一種葡萄糖反轉(zhuǎn)錄因子，在肝臟中表達(dá)量最高。ChREBP激活后能夠促進(jìn)葡萄糖向脂肪酸的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)脂肪合成；PPARs具有促進(jìn)FFA氧化分解的作用。人參皂苷被證明可以通過升高PPARs中的一種亞型PPARγ的表達(dá)以調(diào)節(jié)脂代謝進(jìn)而改善NAFLD[10]。蒼耳子改善NAFLD的藥理機(jī)制，被證明與調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子SREBP-1c、ChREBP、PPARα三者的表達(dá)有關(guān)[11]。經(jīng)驗(yàn)方十味調(diào)脂方被證實(shí)能夠通過上調(diào)PPARα 的mRNA表達(dá)水平來改善肝細(xì)胞脂肪變性[12]。此外，腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)能夠通過限制合成途徑，抑制TG的生成及TC的合成[13],經(jīng)驗(yàn)方降脂顆粒被證明可以通過增強(qiáng)AMPK信號通路來調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)代謝異常[14]。山楂葉總黃酮通過提高AMPK下游脂肪因子脂聯(lián)素的表達(dá)來抑制肝細(xì)胞的脂肪變性[15]。決明子乙醇提取物通過抑制AMPK/SREBP-1c/FAS信號途徑來調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)合成[16]。從芍藥中提取的芍藥苷和從虎杖根莖中提取的白藜蘆醇均可以抑制NAFLD中從頭合成基因SREBP1-c的表達(dá)[17,18]。

1.2 調(diào)節(jié)胰島素抵抗 胰島素具有降低血糖、促進(jìn)糖原和脂肪合成的作用。而胰島素抵抗(IR)表現(xiàn)在胰島素敏感性降低，不能發(fā)揮對葡萄糖和脂肪的代謝作用，造成脂質(zhì)異常積聚。IR與肝內(nèi)脂肪沉積互為因果，是NAFLD發(fā)病的標(biāo)志性因素[19]。脂肪組織分泌的激素類代謝調(diào)節(jié)因子如成纖維細(xì)胞生長因子21(FGF21)、瘦素(LEP)、脂聯(lián)素(APN)、炎癥因子均通過旁分泌作用參與IR的形成。研究證實(shí)葛根芩連湯可通過降低FGF21、TNF-α水平，升高APN水平，改善NAFLD的胰島素抵抗[20]。經(jīng)柴胡疏肝散8周治療后的NAFLD大鼠，空腹血糖、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、瘦素、TNF-α水平明顯下降，而APN的mRNA表達(dá)明顯增加，較好地改善了胰島素抵抗[21]。 胰島素受體底物1(IRS1)的絲氨酸307位點(diǎn)的磷酸化對胰島素信號傳導(dǎo)有一定的阻礙作用[22]。實(shí)驗(yàn)證實(shí)二陳湯與苓桂術(shù)甘湯干預(yù)NAFLD之后，均能通過抑制IRS-1Ser307磷酸化來改善胰島素抵抗[23]。AMPK通過磷酸化調(diào)節(jié)脂肪因子和能量代謝，臨床研究表明香砂六君子湯治療NAFLD患者4周后，血清瘦素、視黃醇結(jié)合蛋白-4及HOMA-IR水平較前顯著降低，AMPK磷酸化水平、APN水平顯著升高[24]?；⒄纫部梢酝ㄟ^改善NAFLD大鼠血液中FGF21作用的敏感性而上調(diào)脂肪細(xì)胞APN的表達(dá)[25]。大黃素在改善NAFLD中胰島素抵抗的同時(shí)，上調(diào)了APN的受體AdipoR2的基因及蛋白表達(dá)[26]。

1.3 改善氧化應(yīng)激 活性氧自由基引發(fā)的氧化應(yīng)激是NAFLD進(jìn)展的重要病理生理基礎(chǔ)。氧化應(yīng)激主要通過啟動膜脂質(zhì)過氧化改變生物膜功能，并且與生物大分子共價(jià)結(jié)合破壞酶的活性，進(jìn)而引起不同程度的肝損傷。丙二醛(MDA)是機(jī)體內(nèi)TG過氧化的產(chǎn)物，過量的MDA導(dǎo)致細(xì)胞膜功能受到破壞，并改變其通透性。細(xì)胞色素P450 2E1 (CYP2E1)是一種細(xì)胞內(nèi)氧化自由基的重要誘導(dǎo)劑，參與NAFLD的氧化應(yīng)激和氧化損傷，CYP2E1在NASH患者中升高與炎癥反應(yīng)的進(jìn)程有著密切的關(guān)系[27]。主要起到抗氧化作用的蛋白酶有超氧化物歧化酶(SOD)，SOD是機(jī)體有氧代謝所必須的一種酶，能夠清除肝細(xì)胞內(nèi)氧自由基、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)等。

動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)[28]，柴胡疏肝散干預(yù)NAFLD實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，肝臟中SOD、GSH水平升高，而MDA水平降低，改善了氧化應(yīng)激反應(yīng)。茵陳蒿湯無論低、中、高劑量，均有抗氧化的作用[29]。單味藥中，桑葉具有較強(qiáng)的抗氧化能力，并且被廣泛用于糖尿病、高脂血癥等疾病的治療[30,31]，最近的研究結(jié)果顯示，桑葉提取物使NAFLD模型組大鼠SOD顯著表達(dá)，降低細(xì)胞因子MLE的水平[32]。何首烏提取物通過降低CYP2E1 mRNA和MDA水平抑制NAFLD大鼠的氧化應(yīng)激[33]。當(dāng)歸多糖通過升高肝臟GSH，GSH-Px和血清SOD，改善其抗氧化活性[34]。

1.4 保護(hù)腸屏障、減輕炎癥反應(yīng) 腸屏障的功能對肝臟病理生理具有重要的影響。腸黏膜屏障是腸道防御機(jī)制最重要的環(huán)節(jié)，當(dāng)腸屏障遭破壞時(shí)，腸粘膜通透性增加，內(nèi)毒素由門靜脈進(jìn)入肝臟，同時(shí)激活免疫系統(tǒng)和炎癥反應(yīng)，加快肝臟從NAFLD向NASH的進(jìn)展[35]。 NAFLD狀態(tài)下，脂質(zhì)代謝異常，LPS水平升高，LPS首先與存在于血清中的脂多糖結(jié)合蛋白(LBP)相互作用，LBP將LPS傳遞給細(xì)胞膜上的CD14和血清中可溶性游離CD14，形成LPS/LBP/CD14復(fù)合物[36～38]，該復(fù)合物與肝臟中庫弗細(xì)胞表面的跨膜受體TLR4相互作用，銜接胞漿內(nèi)的髓樣分化蛋白88(MyD88)，募集大量銜接分子到膜表面，連接IL-1受體相關(guān)激酶(IRAK)、TNF受體相關(guān)因子6(TRAF6)，最終使得I-κB降解，NF-κB失去I-κB的抑制作用之后，移位入核并轉(zhuǎn)錄各種趨化因子和炎癥因子如IL-1β、TNF-α的表達(dá)等，引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)[39～41]，促進(jìn)肝臟炎癥的進(jìn)展。研究顯示，葛根芩連湯對NASH狀態(tài)下的炎癥因子具有抑制作用[42]，具有相似藥理效應(yīng)的復(fù)方還有祛濕化瘀湯、護(hù)肝清脂湯等[43,44]。 紅芪降脂方通過改善NAFLD中的腸屏障，進(jìn)而降低LPS、IL-1β和IL-18的水平[45]。天然丹參提取物配方(SNN)可顯著增加NAFLD大鼠腸道緊密連接蛋白ZO-1，occludin和claudin-1蛋白表達(dá)，降低腸粘膜通透性[46]。提取物大黃素與LPS同時(shí)注射到小鼠體內(nèi)時(shí)，發(fā)現(xiàn)大黃素顯著抑制了腸黏膜ERK1 / 2和P38的激活，抑制炎癥反應(yīng)[47]。姜黃素干預(yù)NAFLD小鼠8周后，血清中LPS、ALT、AST水平明顯降低，減輕了肝臟的炎癥損傷[48]。水飛薊賓可通過抑制NAFLD中NLRP3炎癥小體活化并阻止pro-IL-1β裂解，降低炎癥反應(yīng)[49]。

2 針灸應(yīng)用于NAFLD的研究

針灸在NAFLD的治療上也有一定的療效，如豐隆穴可降低NAFLD大鼠SREBP-1c表達(dá)，以調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝異常[50]。實(shí)驗(yàn)研究表明，對NAFLD大鼠施以電針治療4周，取穴分別為足三里、豐隆、三陰交、太沖，檢查結(jié)果顯示NAFLD大鼠肝指數(shù)降低，同時(shí)血清ALT、AST水平均降低[51]。電針刺激NAFLD大鼠雙側(cè)肝俞、足三里、太沖、豐隆4周后，抑制了NF-κB活性，增加了PPARγ的mRNA的表達(dá)，并降低了MDA、TNF-α水平[52]。電針刺激NAFLD大鼠雙側(cè)足三里穴位，引起的TNF-α濃度顯著下降，抑制炎癥反應(yīng)，同時(shí)，足三里穴位注射能夠降低LPS刺激后的促炎細(xì)胞因子釋放[53]。針刺治療對胰島素抵抗也有顯著改善效果，如針刺內(nèi)關(guān)、足三里和三陰交能夠增加胰島素信號相關(guān)分子IRS1，IRS2，Akt2，PI3K和GLUT4的mRNA表達(dá)[54]。

3 討論

隨著人們生活水平的日益提高，生活方式的改變，NAFLD對人們的影響日趨嚴(yán)重。雖然許多研究表明中醫(yī)藥對NAFLD的治療呈現(xiàn)出良好的效果，成本低，操作簡單，但仍存在許多不足，如復(fù)方的具體靶向機(jī)制、復(fù)方的最佳有效劑量等都有待于進(jìn)一步明確；單味藥的治療缺乏整體性；藥物提取物的提取工藝也存在諸多不足，提取過程中造成有效成分的損失。如何真正實(shí)現(xiàn)將中醫(yī)辨證論治與各單味藥及復(fù)方的作用機(jī)制相結(jié)合，是一項(xiàng)的挑戰(zhàn)。針灸治療作為中醫(yī)治療多種疾病的有效組成部分，目前研究主要集中在實(shí)驗(yàn)機(jī)制方面，鮮有規(guī)范化的臨床研究。因此，中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD的藥理效應(yīng)和機(jī)制研究，還有待于進(jìn)一步的探索和提升。