踝關(guān)節(jié)是肌肉骨骼損傷中最常見的部位，踝關(guān)節(jié)扭傷占到75%[1]，其扭傷機制中70%～80%為內(nèi)翻跖屈型[2]，即外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷(Lateral Ankle Sprain，LAS)。在美國，每年有2百萬人發(fā)生LAS[3]。約40%的LAS患者會經(jīng)歷反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷[4]，殘留有不穩(wěn)感，并有自我報告功能下降[5]，最后發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(Chronic Ankle Instability，CAI)。CAI包括機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。機械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是指踝關(guān)節(jié)非生理性過度松弛，可能是由于踝關(guān)節(jié)周圍韌帶組織的結(jié)構(gòu)改變、運動學(xué)受損、滑膜改變或關(guān)節(jié)退化性疾病造成[6]。功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)指在日常生活或運動中主觀感知性不穩(wěn)，患者會有踝關(guān)節(jié)“打軟腿”和不穩(wěn)感。CAI的改變并不局限于踝關(guān)節(jié)，反復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷也會伴隨下肢其他關(guān)節(jié)的功能改變[7-8]。在維持平衡時，人體主要利用踝策略，髖策略和跨步策略，不穩(wěn)定的情況下，若踝策略不足以維持平衡，人體會再利用髖策略保證身體穩(wěn)定。所以在外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷后，髖關(guān)節(jié)可能作為補償策略來維持平衡，使CAI患者正常完成各種功能性活動[9]。而且，單純的踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，仍會有部分問題遺留[10-11]。正確認(rèn)識CAI患者的髖關(guān)節(jié)功能改變，對完善CAI患者的康復(fù)策略顯然有著重要的意義。本文綜述了近幾年有關(guān)CAI患者的髖關(guān)節(jié)功能研究，以期為CAI患者的康復(fù)方案提供新的思路與證據(jù)。

1 CAI患者中的髖踝關(guān)系

髖、膝、踝關(guān)節(jié)是一個整體的下肢動力鏈，遠(yuǎn)端的踝關(guān)節(jié)損傷可能會導(dǎo)致近端的膝、髖關(guān)節(jié)功能下降，近端關(guān)節(jié)功能障礙也可能會使遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受傷風(fēng)險增加，這樣的一個循環(huán)機制可能是踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷的原因。目前研究逐漸關(guān)注下肢的生物力學(xué)功能和近端關(guān)節(jié)在下肢損傷發(fā)展中的作用[12-14]。有研究認(rèn)為下肢有足踝、脛骨、股骨和髖的耦合機制，如足部旋前時會伴隨著脛骨及股骨的內(nèi)旋。若足部過度旋前，會影響到耦合機制，進(jìn)而可能導(dǎo)致近端關(guān)節(jié)損傷，包括髕股疼痛綜合征、前交叉韌帶損傷等[15]。最近一項前瞻性研究已經(jīng)證實近端功能障礙與下肢受傷風(fēng)險之間有強關(guān)聯(lián)性[16-17]。近端肌肉無力和運動控制改變同樣影響著下肢損傷的發(fā)展。

多項研究證明慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者有髖部力量下降，髖部肌肉激活改變和功能運動模式變化[18-20]。神經(jīng)生理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)的研究表明外周關(guān)節(jié)損傷后會發(fā)生皮質(zhì)和脊髓水平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central Nervous System，CNS)重組[21]，Hubbardturner等[22]也做出假設(shè): 髖部的神經(jīng)肌肉改變可能由于踝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致CNS發(fā)生適應(yīng)性改變，影響到中央控制的運動控制，進(jìn)而表現(xiàn)為損傷側(cè)下肢近端關(guān)節(jié)的神經(jīng)肌肉障礙。如果髖部肌肉控制差，當(dāng)足部接觸地面時，由于近端到遠(yuǎn)端控制關(guān)系會影響踝關(guān)節(jié)復(fù)合體，導(dǎo)致足部位置不正確，易發(fā)踝關(guān)節(jié)扭傷[23-24]。良好的髖關(guān)節(jié)控制，尤其是臀大肌和臀中肌，為膝、踝、足的功能發(fā)揮起到重要的保障，從而在日常功能活動任務(wù)中維持矢狀面和額狀面的穩(wěn)定，有效對抗外界干擾，預(yù)防損傷。Hass 等[25]的研究認(rèn)為，治療師應(yīng)給與CAI患者一個總體的或中心的治療方案，而不僅僅是將其作為一個局部或周圍的損傷。

2 CAI患者的髖部肌力

先前研究報道CAI患者的踝關(guān)節(jié)外翻、內(nèi)翻等的力量都有明顯降低[26]，但是在動態(tài)任務(wù)中，髖部作用比例逐漸增加。研究表明踝關(guān)節(jié)扭傷經(jīng)常發(fā)生在空載到負(fù)載的轉(zhuǎn)換階段，此時的踝關(guān)節(jié)相對不穩(wěn)定，主要通過肌肉離心收縮實現(xiàn)身體質(zhì)心減速和減震[27]。正常人在單腿跳躍著陸任務(wù)中會誘導(dǎo)疲勞，減震時會發(fā)生近端、遠(yuǎn)端肌肉工作的重新分配[28]。研究認(rèn)為肌肉工作的重新分配是一個補償性措施，增加對髖部肌肉的依賴，在踝關(guān)節(jié)工作減少時，吸收撞擊力量，降低損傷風(fēng)險。在De等[29]的一項前瞻性病例對照研究中，發(fā)現(xiàn)足球運動員的髖部肌肉力量，尤其是后側(cè)運動鏈的髖部肌肉力量減弱，是外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷反復(fù)發(fā)生的危險因素。所以髖部力量下降，可能會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷，而下肢損傷的發(fā)生，也可能會使髖部力量下降。

研究發(fā)現(xiàn)CAI患者不僅有髖部力量下降，而且髖部力量與動態(tài)姿勢控制、靜態(tài)姿勢控制、動態(tài)穩(wěn)定等也有一定聯(lián)系。Friel等[30]發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷后，同側(cè)髖關(guān)節(jié)外展肌力比健側(cè)明顯下降。對比LAS Coper(初次扭傷后沒有發(fā)展為CAI)和正常人，CAI患者的等長髖部外展、外旋肌力下降，星形偏移平衡測試(Star Excursion Balance Test，SEBT)前向伸展距離顯著減小[18]；而且CAI患者的外旋和外展的肌力分別與SEBT后內(nèi)向伸展距離和SEBT后外向伸展距離有25%的相關(guān)性[18]。髖部力量與CAI的靜態(tài)姿勢控制關(guān)系的研究較少。研究表明，CAI患者會出現(xiàn)靜態(tài)姿勢控制能力減弱，而髖部力量訓(xùn)練后，靜態(tài)姿勢控制會有顯著改善[31]。穩(wěn)定時間是測量動態(tài)穩(wěn)定的一種方法，指單腿著陸時減少前后向和內(nèi)外向地面作用力所需要的時間。動態(tài)功能任務(wù)后到達(dá)穩(wěn)定需要的時間延長，表明動態(tài)穩(wěn)定受損。McCann等[32]在研究CAI患者、LAS coper 和正常人的單腿著陸后的穩(wěn)定時間與髖部力量的關(guān)系時，測得CAI患者髖部伸展、外旋肌力顯著下降。研究發(fā)現(xiàn)LAS Coper的等長髖部力量與動態(tài)穩(wěn)定有21%的相關(guān)性，認(rèn)為LAS Coper可能采用了髖部穩(wěn)定策略，而此相關(guān)性在CAI患者中較小，可能因為髖部力量不足，限制了使用穩(wěn)定下肢的代償性策略[32]。

3 CAI患者的髖部神經(jīng)肌肉控制

多項研究表明CAI患者在不同功能任務(wù)下(如走、跑、跳等)的神經(jīng)肌肉改變不僅僅發(fā)生在踝關(guān)節(jié)周圍肌肉，也發(fā)生在下肢其他關(guān)節(jié)，如髖部肌肉的肌電活動改變，肌肉激活延遲，在稍復(fù)雜性動作中肌肉激活模式變異性降低等。

Feger 等[33]測得在4個功能運動中，包括弓步、側(cè)跳、單腿閉眼站立和SEBT，CAI患者較正常人的遠(yuǎn)端肌肉和近端肌肉肌電活動顯著下降。在旋轉(zhuǎn)蹲時，CAI患者最大偏移時臀大肌激活較正常人顯著下降[34]。這些功能性任務(wù)中髖部肌肉激活的下降可能是因為此研究納入的受試者的髖部肌肉力量或激活能力在踝關(guān)節(jié)扭傷前就有降低，導(dǎo)致CAI患者無法和正常人一樣激活髖部肌肉進(jìn)行代償。在雙腿站到單腿站轉(zhuǎn)移過程中，正常人在轉(zhuǎn)移前肌肉已發(fā)生激活，而CAI患者在轉(zhuǎn)移后才發(fā)生肌肉激活，臀中肌激活明顯延遲，且CAI患者在閉眼和睜眼下的肌肉激活模式變化性較正常人少[35]。這可能是由于正常人啟動了前饋機制，而CAI組前饋機制不定。有研究表明，在踝關(guān)節(jié)突然內(nèi)翻時，外翻肌群等激活產(chǎn)生保護(hù)，防止內(nèi)翻損傷；說明前饋對于損傷預(yù)防可能是重要的決定因素，CAI患者可能缺少這些前饋機制來充分應(yīng)對平衡擾動，因而導(dǎo)致?lián)p傷風(fēng)險增加。

在行走任務(wù)中，F(xiàn)eger等[8]發(fā)現(xiàn)CAI患者在跑步機上以4.8 km/h速度行走時踝、膝、髖有提早激活，而且在行走中的站立期后50%和擺動早期前25%臀中肌活動增加[36]，可能是由于當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)時，近端適應(yīng)性變化來幫助穩(wěn)定患腿。但Koshino等[20]研究CAI患者與正常人在行走時側(cè)切和普通行走時的肌電活動時，發(fā)現(xiàn)兩組在普通行走中沒有顯著差異的肌肉活動。可能是因為跑步機上行走比普通地面上行走更能調(diào)動髖部肌肉激活，導(dǎo)致研究結(jié)果有差異。

研究表明CAI患者在某些功能任務(wù)中髖部肌肉激活增加，可能是因為踝扭傷后，踝策略丟失，進(jìn)而采用髖部補償策略來維持穩(wěn)定[36]。但也有研究表明在一些功能任務(wù)中，CAI患者髖部肌肉激活是下降的，可能是因為在踝關(guān)節(jié)扭傷前就有髖部神經(jīng)肌肉控制能力等的下降，不足以完成補償[33-35]。若神經(jīng)肌肉控制無效，可能不能很好適應(yīng)不同的擾動，導(dǎo)致動作障礙，再進(jìn)一步造成損傷。對CAI患者進(jìn)行髖部神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練，這可能對預(yù)防踝關(guān)節(jié)再次扭傷和提高日常生活功能有重要作用。

4 CAI患者的髖策略

運動活動中下肢肌肉提供踝、膝和髖的動態(tài)關(guān)節(jié)穩(wěn)定[37-38]。在執(zhí)行單腿落地跳和側(cè)切任務(wù)時等，觀察到CAI患者異常的髖關(guān)節(jié)運動學(xué)[20, 39]。

CAI患者在運動中會利用髖策略進(jìn)行補償，維持動態(tài)穩(wěn)定。跳躍動作包括著陸階段和跳躍階段。對比正常人，在著陸的離心階段，CAI患者踝、膝吸收動能較少，并由髖關(guān)節(jié)吸收更多動能來補償；CAI患者跖屈和屈膝力矩降低，伸髖力矩增加[40]。在跳躍和著陸階段，CAI患者改變了下肢動力學(xué)模式，重新分配從遠(yuǎn)端到近端關(guān)節(jié)力學(xué)工作和能量吸收[7]。最初踝關(guān)節(jié)扭傷6月后，CAI患者在單腿跳躍著陸中也有用到髖策略[41]。這個改變的策略持續(xù)到達(dá)傷后6個月[41]。

不同功能性任務(wù)中，CAI患者的髖關(guān)節(jié)活動度對比正常人都有明顯變化。側(cè)切活動的早期站立階段，髖關(guān)節(jié)屈曲角度比正常人顯著增加[20]。在跳躍急停中髖部屈曲和外旋增加[9]。Brown等[9]認(rèn)為CAI患者的踝關(guān)節(jié)功能下降和關(guān)節(jié)松弛限制感覺運動系統(tǒng)，導(dǎo)致該任務(wù)的髖關(guān)節(jié)運動學(xué)改變，使踝策略轉(zhuǎn)變?yōu)轶y策略來完成功能任務(wù)。在靜態(tài)單腿站立和行走中，CAI患者的也有發(fā)生髖踝協(xié)調(diào)變化[19, 42]。靜態(tài)單腿站立時，CAI患者的髖踝協(xié)調(diào)增加，可能是采用了以髖為優(yōu)勢的耦合策略[42]。在行走中的雙腳支撐階段，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收角度增加[19]。Yen等[19]認(rèn)為閉鏈髖內(nèi)收的增加(骨盆的傾斜)會使質(zhì)心朝向足部的外側(cè)緣，使踝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻，增加損傷風(fēng)險，說明強化髖部外展肌肉力量，控制髖內(nèi)收，對于恢復(fù)CAI患者步態(tài)，預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷有重要作用。這也進(jìn)一步證實了髖部肌肉力量訓(xùn)練對于步態(tài)的重要性?？赡荏y關(guān)節(jié)的外旋、屈曲和外展活動度增加，或者力量增加，使CAI患者的平衡策略轉(zhuǎn)為髖策略有重要作用。

5 CAI患者的髖部運動訓(xùn)練方法

對于CAI患者的康復(fù)治療，目前研究主要是踝關(guān)節(jié)周圍肌群的力量訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練[43-45]，但對于CAI患者的功能改善仍不太理想。最近多項研究證明踝關(guān)節(jié)扭傷患者的髖部改變，強化髖部肌肉尤其是臀大肌及臀中肌的力量訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練及功能訓(xùn)練等，對于CAI患者康復(fù)效果可能會更佳[46-47]。

研究中對CAI患者的髖部肌肉力量訓(xùn)練方式主要為漸進(jìn)抗阻或者等速訓(xùn)練。Smith等[31]利用不同顏色彈力帶對CAI患者進(jìn)行4周髖部外展、外旋肌群訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)對比沒有進(jìn)行訓(xùn)練的CAI患者，訓(xùn)練組的髖關(guān)節(jié)外展、外旋肌力增加，3個方向的SEBT改善，BESS得分減少，足踝能力測試 (the Foot and Ankle Ability Measure，F(xiàn)AAM)運動得分增加。而駱麗等[46]利用Biodex System-4 型等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)對一組CAI患者進(jìn)行常規(guī)踝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，另一組CAI患者額外增加髖部肌肉力量訓(xùn)練，對比治療前和常規(guī)訓(xùn)練，6周后髖周肌群訓(xùn)練組的髖關(guān)節(jié)外展和后伸肌峰力矩顯著提高，單腳站于Biodex Balance System的姿勢穩(wěn)定性測試中，平均擺動幅度減少，SEBT中伸展距離增加，坎伯蘭踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷(Cumberland Ankle Instability Tool，CAIT)中分?jǐn)?shù)明顯。不論是單純進(jìn)行髖部力量訓(xùn)練還是結(jié)合踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，都不僅僅增加肌肉力量，還可以改善CAI患者的靜態(tài)和動態(tài)姿勢控制，提高自我報告功能。

在步態(tài)訓(xùn)練方面，CAI患者在行走中的運動學(xué)和動力學(xué)發(fā)生改變，可能步態(tài)訓(xùn)練也是CAI患者康復(fù)中重要部分。對比正常人，發(fā)現(xiàn)CAI患者在跑步機上行走時在站立期后50%和擺動早期前25%臀中肌活動增加[36]。Feger等[47]應(yīng)用新型步態(tài)裝置，利用彈力帶給予內(nèi)側(cè)拉力，針對臀中肌、腓骨長肌進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，明顯改善了CAI患者的步態(tài)模式—腳趾離地時站立期10%中COP位置向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移，站立期的71-100% 階段臀中肌活動相應(yīng)減少。而且FAAM運動得分有顯著增加[47]，說明恢復(fù)正常步態(tài)模式對CAI患者的康復(fù)是重要的。這兩塊肌肉在維持髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)在額狀的面姿勢穩(wěn)定起到了重要作用。對臀中肌和腓骨長肌進(jìn)行力量訓(xùn)練對改善步態(tài)可能有重要作用，但單一的髖周肌群力量訓(xùn)練對步態(tài)的改善情況尚不明確。

除了力量和步態(tài)訓(xùn)練，功能訓(xùn)練方式也對CAI患者有一定影響。研究認(rèn)為SEBT可作為功能性鍛煉[48]，對于恢復(fù)CAI患者的姿勢控制等有較大幫助。在先前研究中旋轉(zhuǎn)蹲和旋轉(zhuǎn)弓步時髖部肌肉的肌電活動改變明顯[34]，Kosik等[49]考慮用這兩種方式進(jìn)行CAI患者的康復(fù)訓(xùn)練：4周踝關(guān)節(jié)或者踝關(guān)節(jié)結(jié)合髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練，不論有無髖部訓(xùn)練，都改善了患者的主觀和客觀功能。額外的針對髖部肌肉的旋轉(zhuǎn)蹲和旋轉(zhuǎn)弓步訓(xùn)練，相比于單獨的常規(guī)康復(fù)計劃，并沒有很大程度的改善CAI患者的功能[49]?？赡苁沁@兩個訓(xùn)練方式?jīng)]有足夠刺激到神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，恢復(fù)近端關(guān)節(jié)激活模式[35]。

對CAI患者采取的單純力量訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、功能性訓(xùn)練或綜合性康復(fù)訓(xùn)練，哪種方式更助于改善CAI患者功能以及預(yù)防再次損傷，仍然沒有定論。但是先前研究支持多模態(tài)方法的使用，提倡基于障礙康復(fù)模型來治療CAI患者[48]，對于CAI患者的康復(fù)效果會更加良好。

6 總結(jié)與展望

綜上所述，CAI患者的髖關(guān)節(jié)會發(fā)生一系列功能性變化，包括CAI患者的髖部外展外旋肌力下降、神經(jīng)肌肉控制減弱以及運動機能學(xué)改變等。提示在CAI的康復(fù)中加入髖部訓(xùn)練可能對患者癥狀改善有幫助。已有研究證明髖部力量訓(xùn)練可以明顯改善CAI患者的力量、姿勢控制和自我報告穩(wěn)定性評分。但髖部神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練少有研究，可能該訓(xùn)練較肌力訓(xùn)練更有助于改善CAI患者的功能。未來可進(jìn)一步探究髖部神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練與髖部力量訓(xùn)練的效果差異。除了目前研究的一些髖部變化，未來也可進(jìn)一步研究CAI患者的髖部本體感覺、關(guān)節(jié)活動度等的情況，可能對CAI患者的康復(fù)也有重要作用。因此未來要重視在CAI患者的康復(fù)計劃中的髖部訓(xùn)練，可能有助于加速患者的康復(fù)，預(yù)防踝關(guān)節(jié)再次扭傷。