張巾娜，陳慧平

患者進(jìn)入瀕死期，機(jī)體會發(fā)生許多病理變化，目前對與其相關(guān)征象（癥狀、體征）的發(fā)生時(shí)間和概率所知甚少[1]。瀕死期患者會出現(xiàn)一些與自身原發(fā)疾病無關(guān)，但預(yù)示整體生理功能已開始喪失的臨床征象，如意識下降、瞳孔對光反射消失、潮式呼吸等，臨床醫(yī)生常依靠這些征象作為判斷患者瀕死的指標(biāo)[2]。但往往征象的預(yù)示性越強(qiáng)烈，出現(xiàn)的越晚，使得臨床醫(yī)生很難在早期做出準(zhǔn)確評估。而這樣的評估非常重要，會影響他們與患者和家屬的溝通，以及制定整體治療決策的方向，如是否停止積極對因治療而轉(zhuǎn)為姑息對癥治療。在晚期癌癥患者進(jìn)入瀕死期后，筆者觀察到部分病例會在死亡前較早時(shí)間出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，現(xiàn)對其資料進(jìn)行總結(jié)分析，探討球結(jié)膜水腫是否為晚期癌癥患者瀕死的早期征象。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2017年5月～2018年5月在筆者科室住院治療期間出現(xiàn)球結(jié)膜水腫的晚期癌癥患者30例為觀察對象，均行姑息支持治療。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞18歲；入院時(shí)行全身體格檢查，有詳細(xì)、準(zhǔn)確的病史資料和相關(guān)輔助檢查（病理學(xué)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等）結(jié)果；無筆式手電筒照射下可見的球結(jié)膜水腫；由≥2名本科（副）主任醫(yī)師評估，預(yù)計(jì)在院生存時(shí)間≥7 d；出現(xiàn)球結(jié)膜水腫體征后，由眼科醫(yī)師進(jìn)行會診確定。排除眼組織結(jié)構(gòu)畸形或異常，現(xiàn)患眼部疾病、外傷及直接誘發(fā)球結(jié)膜水腫的局部或全身用藥等影響因素。

1.3 異常生命體征和球結(jié)膜水腫的判斷標(biāo)準(zhǔn) 入院后，檢測患者的生命體征：心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、體溫，對球結(jié)膜進(jìn)行定期觀察，出現(xiàn)水腫體征后，由眼科醫(yī)師進(jìn)行會診確定。根據(jù)已發(fā)表相關(guān)文獻(xiàn)[3]，異常生命體征定義為：心率＞100 bpm，收縮壓＜100 mmHg 和（或）舒張壓＜60 mmHg，體溫＜36℃，血氧飽和度≤90%，呼吸頻率＞20次/min。球結(jié)膜水腫按水腫程度分為兩度，輕度：球結(jié)膜清亮呈水泡，眼瞼可正常閉合；重度：球結(jié)膜明顯高出角膜，眼瞼閉合不全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，偏態(tài)數(shù)據(jù)以中位數(shù)M[d,Q25%,Q75%]表示，生存期分布采用Mann-Whitney test秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療和死亡情況 患者住院期間持續(xù)出現(xiàn)異常生命征時(shí)，均及時(shí)給予對癥治療；出現(xiàn)重度球結(jié)膜水腫時(shí)，給予鹽水紗布濕敷。30例均在住院期間死亡，平均住院時(shí)間 18 d，中位年齡 56（20～89），男性 18例(60.0%)，女性 12例(40.0%)。

2.2 異常生命征和球膜水腫與死亡的時(shí)間關(guān)系球結(jié)膜水腫組中位生存期最長，為7 d，心率＞100 bpm組次之，為6 d。而出現(xiàn)體溫＜36℃、血氧飽和度≤90%、呼吸頻率＞20次/min 3項(xiàng)體征后，患者的中位生存時(shí)間均≤3 d。見表1。

2.3 患者最后14 d出現(xiàn)球結(jié)膜水腫和異常生命征的頻率 大部分異常生命征在最后7 d開始出現(xiàn)，高峰發(fā)生在最后3 d。相比之下，球結(jié)膜水腫出現(xiàn)時(shí)間較早，頻率高峰較早。見圖1。

2.4 球結(jié)膜水腫是否消退患者的中位生存時(shí)間對比 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案后，17例球結(jié)膜水腫出現(xiàn)短期消退，13例始終無消退，患者死亡時(shí)均為重度球結(jié)膜水腫。消退組與不消退組對比，中位生存時(shí)間分別為10.0 d和4.5 d，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

球結(jié)膜解剖結(jié)構(gòu)為眼球表面一層松散富有延展性的結(jié)締組織，內(nèi)含淋巴管、微血管、淺靜脈叢，有大量具有炎性趨化作用的淋巴細(xì)胞，發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)體液易于向血管外滲[4]。球結(jié)膜水腫是一種常見的眼部癥狀，疾病、麻醉及手術(shù)等過程都可能出現(xiàn)，其發(fā)生與局部和（或）全身因素有關(guān)[5-6]。一般無需特殊處理，誘因消除后可自行消退。在晚期癌癥患者瀕死期發(fā)生球結(jié)膜水腫的可能原因包括：顱內(nèi)壓增高，上腔靜脈綜合征導(dǎo)致面部眼靜脈、眼周淋巴結(jié)回流障礙；重度低鈉血癥、重度低蛋白血癥導(dǎo)致血漿滲透壓降低，微血管內(nèi)的水移至疏松組織間隙；重癥感染/感染性休克導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，肝功能衰竭引起的細(xì)胞毒素釋放，低氧血癥作用于腦細(xì)胞致腦水腫等。

表1 出現(xiàn)異常生命征和球膜水腫的例數(shù)和中位生存時(shí)間

圖1 患者生命最后14 d出現(xiàn)異常生命征和球結(jié)膜水腫的頻率

盡管生老病死具有重復(fù)性和普遍性，但不同于預(yù)計(jì)何時(shí)分娩，預(yù)計(jì)何時(shí)死亡仍較為困難。有報(bào)道，與死亡相關(guān)的臨床征象分為兩類——早期和晚期，以死亡前3 d左右為分界點(diǎn)[7]。早期征象出現(xiàn)頻率相對高，如食物攝入減少、意識水平改變等，提示患者病情惡化，預(yù)后時(shí)間不超過數(shù)周[8]。Seow等[9]研究表明，癌癥患者死亡前4～6 w內(nèi)姑息表現(xiàn)評分（PPS）會急劇下降。但特異性較低，難以用來準(zhǔn)確判斷死亡時(shí)間，對幫助制定臨床決策的價(jià)值有限。經(jīng)典的晚期征象，如生命征的持續(xù)異常，包括體溫＜36℃、血氧飽和度≤90%、呼吸頻率＞20次/min等[10]，特異性高，能夠強(qiáng)烈提示患者將在短期內(nèi)死亡，一般是1～3 d，甚至更短時(shí)間[11]。但出現(xiàn)頻率相對低，敏感性差，即使不出現(xiàn)也不能排除患者在短期內(nèi)死亡的可能。

血液分析及影像學(xué)檢查等常能準(zhǔn)確提示病情變化，但對于進(jìn)入瀕死期的晚期癌癥患者，能夠通過簡便床旁操作，易于反復(fù)進(jìn)行的非侵入性檢查似乎更加適合，而臨床上相應(yīng)的觀察指標(biāo)卻很少，亟需進(jìn)一步去發(fā)現(xiàn)。筆者觀察到晚期癌癥患者在瀕死期會出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，從出現(xiàn)到死亡的中位時(shí)間為7 d。分析其出現(xiàn)時(shí)間和頻率分布，可能為一項(xiàng)較有指示性的早期征象。且位置固定，觀測標(biāo)準(zhǔn)明確，變化相對遲緩，易于臨床進(jìn)行觀察，可行性好。

對球結(jié)膜水腫是否消退分兩組行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，中位生存時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示球結(jié)膜水腫消退與否能一定程度反映病情變化。Seow等[9]報(bào)道，治療有效的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移腦水腫患者，球結(jié)膜水腫可明顯消退。本研究也發(fā)現(xiàn)，球結(jié)膜水腫消退期間，如感染、腦水腫、低蛋白血癥等合并癥都曾糾正或改善。推斷其機(jī)制與控制感染、減輕腦水腫、糾正低蛋白血癥等綜合治療，可以有效降低導(dǎo)致球結(jié)膜水腫的局部和(或)全身因素有關(guān)。

通過文獻(xiàn)檢索，筆者是第一個(gè)提出球結(jié)膜水腫可能為晚期癌癥患者瀕死的早期征象的研究，但本研究尚存在樣本量小等不足，尚需要進(jìn)一步的大樣本、多中心的相關(guān)研究證實(shí)。