單雪峰，孔令希，龍銳，古滿平，羅添文，胡宗會，邱峰#（.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部，重慶 40006；.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院護理部，重慶 40；.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院醫(yī)教科，重慶 40）

藥品調(diào)劑是醫(yī)院住院藥房的一項中心工作，其工作質(zhì)量的高低直接影響著患者臨床用藥的安全性和及時性。隨著醫(yī)院藥房的發(fā)展與日趨完善，藥房管理也日益標準化，并已逐漸從傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理向精細化管理轉(zhuǎn)變。在這一過程中筆者發(fā)現(xiàn)，住院藥房的藥品調(diào)劑工作仍存在較多問題，如調(diào)劑流程欠合理影響臨床用藥及時性，或取藥頻次過多加大了藥師工作量等。為提高重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院（簡稱“我院”）藥品調(diào)劑工作的質(zhì)量與效率，筆者采用PDCA循環(huán)法對我院住院藥房藥品調(diào)劑流程進行了優(yōu)化實踐。

PDCA循環(huán)也叫戴明循環(huán)，是一種廣泛應用于質(zhì)量管理的工具，它包括P（Plan，計劃）、D（Do，執(zhí)行）、C（Check，檢查）、A（Action，行動或處置）共4個階段，是一個循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過程[1-2]。已有較多研究證實，該方法也適用于醫(yī)療行業(yè)，可用于提高臨床用藥質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯[3-5]。

本文對我院在2017年3－5月（干預前）與2017年6－8月（干預后）這一期間采用PDCA循環(huán)法優(yōu)化住院藥房藥品調(diào)劑流程的實踐進行介紹，為保障臨床用藥的及時性、提高藥學服務的工作質(zhì)量和效率提供參考。

1 計劃階段（P）

1.1 資料獲取

通過我院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫查詢并提取住院藥房擺藥信息，統(tǒng)計2017年3－8月期間各臨床科室每日領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時間（包括取藥人員到藥房、清點藥品及轉(zhuǎn)運藥品至病區(qū)的時間總和）。

1.2 藥品調(diào)劑流程現(xiàn)狀調(diào)查

對2017年3－5月我院住院藥房藥品調(diào)劑流程現(xiàn)狀進行調(diào)查和分析。首先，要求病區(qū)和住院藥房填寫“住院藥房藥品調(diào)劑現(xiàn)狀調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括病區(qū)護士對住院藥房藥品調(diào)劑的滿意度及住院藥房對病區(qū)領(lǐng)藥情況的滿意度，并分析藥品調(diào)劑及領(lǐng)藥過程中存在的問題，如領(lǐng)藥流程是否合理、領(lǐng)藥時間是否恰當?shù)?；同時，結(jié)合定期自查，并召開藥品調(diào)劑相關(guān)科室協(xié)調(diào)會，總結(jié)和討論目前工作中存在的問題。最終得出目前住院藥房藥品調(diào)劑過程中存在的主要問題為領(lǐng)藥次數(shù)過多、領(lǐng)藥時間過長。

1.3 原因分析

針對在現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的藥品調(diào)劑過程中存在的領(lǐng)藥次數(shù)過多、領(lǐng)藥時間過長問題，從“人、機、料、法、環(huán)”（即人員、機器、原料、方法、環(huán)境）各個角度進行原因分析，并繪制要因分析魚骨圖，見圖1。由圖1可知，造成領(lǐng)藥次數(shù)過多及時間過長的最主要原因為領(lǐng)藥流程不合理、未合理安排領(lǐng)藥時間。

圖1 領(lǐng)藥次數(shù)過多和領(lǐng)藥時間過長的要因分析魚骨圖Fig 1 Fishbone diagram of the reasons analysis for high frequency and long time of getting medicine

2 實施階段（D）

由我院藥劑科、護理部、醫(yī)教科、臨床科室人員共同組成住院藥品調(diào)劑管理組，對全院住院藥房藥品調(diào)劑進行專項管理。管理組經(jīng)討論，制定出住院藥房藥品調(diào)劑流程優(yōu)化工作計劃，擬定該項工作最終目標為：全院日均領(lǐng)藥次數(shù)減少至每日30次以下，全院日均領(lǐng)藥時間減少至每日300 min以下。同時，參考文獻[6-7]，以時間為橫軸、每個步驟為縱軸，繪制優(yōu)化流程工作計劃的甘特圖（Gantt chart），見圖2（注：臨床支持小組主要由工勤人員組成，負責各科室之間的協(xié)調(diào)及支持工作）。

圖2 藥品調(diào)劑優(yōu)化流程工作計劃的甘特圖Fig 2 Gantt chart for the plan optimized process of drug dispensing

甘特圖可形象地展示出整個工作內(nèi)容和計劃的安排及其實施、持續(xù)時間，可直觀地反映出實施的進度，是一種理想的流程控制工具[8]。圖2明確了該工作計劃的目標和內(nèi)容、實施進度及各項工作的責任部門?，F(xiàn)對圖2中的幾個重要內(nèi)容說明如下。

2.1 制定新的藥品調(diào)劑流程

住院藥房藥品調(diào)劑的原有流程為：醫(yī)師開具醫(yī)囑→護士審核后生成藥品請領(lǐng)單→藥師審核確認后打印擺藥單、擺藥、復核→護士清點藥品，將藥品轉(zhuǎn)運至病區(qū)。該流程中各臨床科室領(lǐng)藥時間未固定，而同時由護士完成到藥房領(lǐng)取、清點、轉(zhuǎn)運藥品的全部工作，耗時較長。通過廣泛查閱相關(guān)文獻[3-5]并結(jié)合對其他大型“三甲”醫(yī)院進行實地考察所獲得的經(jīng)驗，我院根據(jù)自身特點，針對性地制定了以下全新的藥品調(diào)劑流程：

2.1.1 長期醫(yī)囑和固定時間段臨時醫(yī)囑調(diào)劑 醫(yī)師開具醫(yī)囑→護士審核后生成藥品請領(lǐng)單→藥師審核確認→以兩名藥師為一個調(diào)劑單元，使用藥品轉(zhuǎn)運箱進行擺藥并完成藥品雙人復核，同時由攝像系統(tǒng)拍照備案→將藥品轉(zhuǎn)運箱上鎖，由臨床支持小組完成藥品由藥房至病區(qū)的轉(zhuǎn)運工作，并完善交接記錄。

2.1.2 急用藥品調(diào)劑 在住院藥房設(shè)立“藥品綜合協(xié)調(diào)崗”，該崗位藥師負責臨床急用藥品的調(diào)劑工作；病區(qū)如需取藥，需先與該崗位藥師電話溝通后，由護士到住院藥房取藥。

2.1.3 病區(qū)備用藥品（含麻醉、“精一”和“精二”藥品）調(diào)劑 該類藥品取藥時間調(diào)整至中午值班期間發(fā)放，通過取藥時間段的錯峰安排，可減少領(lǐng)藥高峰期的工作量。

2.1.4 退藥 固定某一時間段統(tǒng)一進行退藥處理，如需臨時退藥則由“藥品綜合協(xié)調(diào)崗”藥師完成。

2.2 制定各臨床科室的領(lǐng)藥時間表

為滿足各臨床科室的用藥時間需求，我院按照各臨床科室的醫(yī)囑特點，確定了相應的長期及臨時醫(yī)囑取藥時間（見表1），并由藥劑科、護理部印發(fā)給各臨床科室及臨床支持小組。

表1 各臨床科室的領(lǐng)藥時間表Tab 1 Schedule of getting drug for clinical departments

2.3 培訓及宣講

由藥劑科人員為全院醫(yī)護人員舉辦合理領(lǐng)藥系列講座，宣講原藥品調(diào)劑流程存在的問題及產(chǎn)生的原因、流程優(yōu)化對保障臨床用藥的重要意義等，加強對醫(yī)務人員關(guān)于新藥品調(diào)劑流程的培訓，提高其責任意識。另外，專門對臨床支持小組進行藥品配送相關(guān)知識培訓，如藥品轉(zhuǎn)運箱的使用、藥品的擺放要求等。

2.4 改進醫(yī)院信息系統(tǒng)

針對醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在藥品調(diào)劑過程中陸續(xù)出現(xiàn)的問題征求各臨床科室的意見，不斷完善和改進該系統(tǒng)的功能。例如因患者欠費導致藥品無法出庫時，我院HIS仍會將醫(yī)囑傳送至藥房，但藥房在審核時會提醒患者欠費，最終導致擺藥失敗。對此，要求我院信息科改進系統(tǒng)，設(shè)置相應的系統(tǒng)提醒，使欠費患者醫(yī)囑無法傳送至藥房，同時將患者欠費提醒反饋至審核護士處。又如，針對因患者病情變化而需臨時更改長期醫(yī)囑的情況，要求改進醫(yī)師工作站及護士工作站醫(yī)囑審核系統(tǒng)，使其可以撤銷已經(jīng)發(fā)出的領(lǐng)藥申請，以減少由此導致的領(lǐng)藥-退藥次數(shù)。與此同時，加強對新員工或?qū)嵙?、進修人員等開展醫(yī)師工作站等使用的規(guī)范化培訓等，以減少醫(yī)囑錄入錯誤導致的反復領(lǐng)藥。

3 成效評估（C）

3.1 干預前后日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時間比較

由住院藥房按病區(qū)統(tǒng)計領(lǐng)藥護士每日領(lǐng)藥次數(shù)，計算全院日均領(lǐng)藥次數(shù)（全院日均領(lǐng)藥次數(shù)＝所有病區(qū)每日領(lǐng)藥次數(shù)之和/總天數(shù)）。由病區(qū)自行統(tǒng)計各自領(lǐng)藥時間，每次領(lǐng)藥時間包括取藥人員到達藥房所需時間、清點藥品時間和轉(zhuǎn)運藥品至病區(qū)的時間；匯總并計算全院日均領(lǐng)藥時間（全院日均領(lǐng)藥時間＝所有病區(qū)每次領(lǐng)藥時間之和/總天數(shù)）。采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，以配對t檢驗比較干預前與干預后的數(shù)據(jù)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)果顯示，干預前（2017年3－5月）、干預后（2017年6－8月）全院日均領(lǐng)藥次數(shù)分別為（57.7±6.2）次、（26.9±0.9）次，全院日均領(lǐng)藥時間分別為（1 041.6±91.6）min、（265.5±12.9）min。干預前后日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時間比較見表2。

表2 干預前后日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時間比較Tab 2 Comparison of average daily frequency and time of getting drug before and after intervention

由表2可知，干預后全院及各臨床科室日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時間均較干預前大幅下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；其中，全院日均領(lǐng)藥次數(shù)降幅為53.4%，全院日均領(lǐng)藥時間降幅為74.5%。這說明干預措施能夠有效改善領(lǐng)藥過于頻繁、領(lǐng)藥耗時長的現(xiàn)象。由于婦科為新設(shè)立科室，故無干預前數(shù)據(jù)，但干預后其日均領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時間數(shù)據(jù)表明優(yōu)化后的流程可良好地適用于新增設(shè)科室。

3.2 干預前后臨床科室滿意度比較

在住院藥房藥品調(diào)劑流程整改與優(yōu)化的過程中，為確保該項目的順利實施，同時又不影響藥品的臨床供應，我院醫(yī)教科每月以問卷調(diào)查形式組織全院各臨床科室對住院藥房工作進行滿意度評分（滿分為10分）。評價指標包括藥品供應情況（如是否有缺藥情況、是否造成患者用藥不及時）、藥品調(diào)劑效率及準確度等。結(jié)果，干預前后各臨床科室對住院藥房的滿意度平均評分分別為（8.7±0.5）分、（9.7±0.4）分（P＞0.05），這表明住院藥房進行藥品調(diào)劑流程的改造和優(yōu)化，并未影響到其工作的正常開展，也未影響到臨床科室對其工作的滿意度，且流程優(yōu)化后各臨床科室對住院藥房工作的滿意度有提高的趨勢。

4 處置階段（A）

4.1 創(chuàng)新性制定標準化的制度及流程

本項目組在進行此次流程優(yōu)化的過程中，每月對各臨床科室領(lǐng)藥情況進行統(tǒng)計，匯總并考核領(lǐng)藥指標，并將結(jié)果反饋給臨床，作為臨床目標考核的重點。同時，定期召開住院藥品調(diào)劑管理組會議，討論改進措施與效果，根據(jù)實施效果對原有藥品調(diào)劑標準流程進行調(diào)整、修訂，最終制定并形成《金山醫(yī)院藥品統(tǒng)一配送方案（暫行）》，以及新版《住院藥房藥品調(diào)劑操作流程》《藥品配送轉(zhuǎn)運手冊》等。

4.2 找出不足之處，創(chuàng)新性開展持續(xù)改進工作

本項目組在此次實踐過程中也發(fā)現(xiàn)了新的亟待解決的問題，例如怎樣提升藥品集中配送過程中的藥品查對準確性、怎樣減少藥品在轉(zhuǎn)運過程中的破損以提高藥品配送的質(zhì)量。

針對現(xiàn)有的藥品轉(zhuǎn)運箱無法分層擺放藥品、攝像系統(tǒng)無法清晰地識別每個藥品、分零注射劑無固定存放容器等問題，本項目組充分運用PDCA循環(huán)法中“大環(huán)套小環(huán)”模式，開展頭腦風暴，不斷總結(jié)與改進，自主創(chuàng)新設(shè)計了藥品轉(zhuǎn)運車：該藥品轉(zhuǎn)運車的第一層為口服藥品、冷鏈藥品和分零注射劑藥品（該區(qū)域內(nèi)壁均使用泡沫海綿進行包裹）；第二層和第三層均用于放置瓶裝藥品。該藥品轉(zhuǎn)運車設(shè)計方案能夠有效解決藥品查對準確性低和藥品轉(zhuǎn)運過程中易破損的問題。此項持續(xù)性改進工作的開展，兼具創(chuàng)新性和實用性，具有較好的臨床推廣價值。

5 討論

住院藥房調(diào)劑工作看似簡單，但其調(diào)劑效率與質(zhì)量直接關(guān)系著臨床用藥的及時性與安全性。為此，本項目組應用PDCA循環(huán)法將藥品調(diào)劑流程進行了優(yōu)化改進，最終顯著地減少了住院藥房的領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時間。經(jīng)實踐證明，優(yōu)化后的藥品調(diào)劑流程在新增設(shè)科室也可得到順利實施。

另外，通過優(yōu)化藥品調(diào)劑流程，不僅大大地減少了領(lǐng)藥次數(shù)、縮短了領(lǐng)藥時間，還在一定程度上有助于臨床醫(yī)師醫(yī)囑習慣的規(guī)范化。在改進后的調(diào)劑流程中，藥品的配送交由專門的人員來負責，不僅可以將醫(yī)療護理人員從傳統(tǒng)的藥品配送等繁重工作中解放出來，減少藥房人員的負擔，還可顯著提高調(diào)劑工作質(zhì)量。藥品的定時配送加上轉(zhuǎn)運箱和攝像系統(tǒng)監(jiān)控記錄下的藥品調(diào)劑程序，不僅保證了臨床用藥的及時性和安全性，還有效地減少了窗口式或柜臺式藥品清點可能造成的藥品損壞以及藥品轉(zhuǎn)運過程中破損等現(xiàn)象。因此，本次優(yōu)化工作的開展實際上是建立院內(nèi)新型物流配送體系，從系統(tǒng)層面全方位地優(yōu)化了住院藥房的藥品調(diào)劑流程，而這也將為院內(nèi)藥品物流的精細化管理提供借鑒。

PDCA循環(huán)法與魚骨圖、甘特圖等工具的聯(lián)合應用，能夠更加客觀、直接地反映質(zhì)量管理過程中發(fā)現(xiàn)的問題和改進進度及效果，已廣泛應用于藥事管理中，如不良反應的報告監(jiān)測、處方質(zhì)量改進等[9-11]。而本次實踐工作也檢驗了其在優(yōu)化住院藥房藥品調(diào)劑流程中所能發(fā)揮的重要作用。同時，PDCA循環(huán)法能調(diào)動參與者的主動性，在此次PDCA項目進行過程中，項目組鼓勵所有相關(guān)人員都參與到藥品調(diào)劑流程優(yōu)化的循環(huán)進程中，而這也是本項目能夠順利完成的重要原因之一。

綜上，通過此次PDCA循環(huán)法優(yōu)化改進工作，我院住院藥房藥品調(diào)劑流程更加規(guī)范化，有效減少了領(lǐng)藥次數(shù)和領(lǐng)藥時間，提高了工作效率，形成了科學的管理制度和規(guī)范，最終形成長效機制，實現(xiàn)了對藥品調(diào)劑流程的優(yōu)化并且達到了持續(xù)改進的目的。