康德智

腦血管病，泛指腦部血管的各種疾病，包括腦動脈粥樣硬化、血栓形成、狹窄、閉塞、腦動脈炎、腦動脈損傷、腦動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形、腦動靜脈瘺等，其共同特點是引起腦組織的缺血或出血性意外，導致患者的殘疾或死亡。腦血管病是中老年人最主要和常見疾病原因之一，與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因，其發(fā)病率占神經(jīng)系統(tǒng)總住院病例的1/4～1/2。本文主要論述出血性腦血管病診療的研究進展。

一、腦動脈瘤外科治療進展

腦動脈瘤系腦動脈壁瘤樣異常突起，年發(fā)生率為（6～35）/10 萬，好發(fā)年齡為 40～60 歲。 在眾多腦血管疾病中，動脈瘤破裂出血僅次于腦血栓和高血壓腦出血，居第3位，占蛛網(wǎng)膜下腔出血的60%以上，因此腦動脈瘤的治療成為目前神經(jīng)外科重要的研究方向。目前，腦動脈瘤手術(shù)治療的發(fā)展和進步主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.腦動脈瘤的雜交手術(shù)：經(jīng)典的治療方案是采用開顱手術(shù)夾閉動脈瘤的治療方式，但隨著介入技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞術(shù)治療腦動脈瘤已成為目前熱門的治療方式。而近幾年來，雜交手術(shù)治療方案愈發(fā)成熟，其充分整合了開顱與介入治療的優(yōu)勢，并有效地彌補二者的不足，尤其對于顱內(nèi)巨大動脈瘤和復雜動脈瘤，其應(yīng)用能更安全，成功率更高。有研究表明，雜交手術(shù)是復雜顱內(nèi)動脈瘤載瘤動脈重塑手術(shù)的理想選擇。

2.腦動脈瘤的搭橋手術(shù)：目前，神經(jīng)外科搭橋手術(shù)日臻成熟，隨著國內(nèi)外神經(jīng)外科專家通過經(jīng)幕上或幕下手術(shù)入路完成復雜的顱內(nèi)-顱外方式或顱內(nèi)-顱內(nèi)血管搭橋術(shù)，從而為該手術(shù)方式治療巨大的、無法直接塑性夾閉的動脈瘤奠定了巨大的優(yōu)勢，并成為血管病領(lǐng)域的神經(jīng)外科醫(yī)師必須掌握的手術(shù)技能。

3.術(shù)中喚醒行腦動脈瘤夾閉術(shù)：術(shù)中喚醒麻醉指在手術(shù)過程中的某個階段要求患者在清醒狀態(tài)下配合完成某些神經(jīng)測試及指令動作的麻醉技術(shù)，主要包括局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜或真正的術(shù)中喚醒全麻技術(shù)。神經(jīng)外科術(shù)中喚醒技術(shù)主要應(yīng)用于功能區(qū)的腫瘤和血管病變。近期有研究利用術(shù)中喚醒技術(shù)成熟完成一系列腦動脈瘤夾閉術(shù)，并取得了顯著的成效[1]。

4.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下腦動脈瘤夾閉術(shù)：神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)是微創(chuàng)神經(jīng)外科理念的突出代表。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)處理神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有創(chuàng)傷小、安全度高、恢復快和費用低等優(yōu)點。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)越來越多的被應(yīng)用到腦動脈瘤夾閉手術(shù)上。

5.鎖孔技術(shù)行腦動脈瘤夾閉：鎖孔手術(shù)同樣是微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要組成部分，該技術(shù)主要通過暴露合適的小骨窗（直徑2～3 cm）進行顯微外科操作，鎖孔手術(shù)強調(diào)術(shù)前術(shù)后精心的診斷和處理，應(yīng)盡量減少對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的暴露和損傷，以期至少達到與標準顯微外科手術(shù)一樣的療效。近期，福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科成功完成一側(cè)翼點入路行雙側(cè)腦動脈瘤的鎖孔手術(shù)，并獲得較好的治療效果。對于合并顱內(nèi)血腫的腦動脈瘤患者，我們通過鎖孔技術(shù)開顱夾閉術(shù)，發(fā)現(xiàn)與去骨瓣開顱夾閉動脈瘤相比，該技術(shù)創(chuàng)傷小、效果佳，得到國內(nèi)外同行的一致認可。

盡管在外科手術(shù)治療動脈瘤技術(shù)方面取得了長足的進步，但目前仍存在一些尚需進一步研究和解決的問題：（1）研究人員發(fā)現(xiàn)未破裂動脈瘤與健康顳淺動脈的基因表達不一樣，但候選基因數(shù)量眾多，目前尚未找到動脈瘤特異性基因；（2）對于動脈瘤破裂的危險因素，如年齡、家族史、吸煙等，是目前的研究熱點，但人們目前尚未制定出統(tǒng)一的評分標準；（3）對于一些特殊類型的腦動脈瘤，如腦動脈瘤合并缺血性病變、血泡樣動脈瘤等，其手術(shù)治療方案仍然存在巨大挑戰(zhàn)。

二、自發(fā)性腦出血外科治療進展

（一）血腫擴大的結(jié)與解

目前對于腦出血血腫擴大的定義尚無統(tǒng)一標準，不同研究中心有不同定義標準，如INTERACT2研究采用血腫增長率＞33%或血腫增長量＞12.5 mL作為血腫擴大標準，而ATACHⅡ研究定義為血腫增長率≥33%，STOP-QUST研究采用血腫增長率量＞33%或血腫增長量＞6 mL。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血早期血腫擴大的發(fā)生率為14%～38%。通過對不同的危險因素進行分析，可以有效地預測血腫發(fā)生的可能。血腫擴大的危險因素主要包括：（1）發(fā)病時間：血腫擴大多發(fā)生在病后3～6 h，以6 h內(nèi)最常見，6 h后相對較少，24 h后罕見，部分患者發(fā)生時間不明；（2）基礎(chǔ)出血量：30 mL和10 mL的對比；（3）出血部位：腦室出血和腦葉出血的對比；（4）影像學特征：出現(xiàn)以下情況，血腫容易出現(xiàn)擴大。CTA/CT增強掃描：點征，血腫內(nèi)有高密度亮點；滲漏征，造影劑注射結(jié)束后出現(xiàn)滲漏。CT平掃：血腫邊緣不規(guī)則和混合密度征、島征、黑洞征、混雜征、漩渦征、液平面；（5）實驗室檢測：凝血功能[纖維蛋白原降低，D-二聚體升高，國際標準化比值（international normalized ratio，INR）指數(shù)＞1.5、血小板數(shù)量異常]，驗證指標包括白細胞數(shù)量升高、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）升高、C-反應(yīng)蛋白升高、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）升高、MMP-9 升高、C-Fn 升高和SCD163 下降；（6）臨床特征：INTERACT1 研究顯示，早期降血壓治療可以分別在第4小時減少血腫擴大絕對體積3.4 mL，在第6小時減少1.7 mL，可在一定程度上改善其預后，但需要可靠依據(jù)。

如何有效預防血腫擴大呢？研究表明：早期血腫擴大直接影響死亡率。血腫每增加10%，死亡率上升5%；血腫量每增加1 mL，改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRs)評分（由獨立生活轉(zhuǎn)向無法自理的可能性）增加7%。ATACH-Ⅱ研究團隊發(fā)現(xiàn)非強化CT征象預測血腫擴大是可靠的，強化降壓未能防止血腫擴大或改善患者預后。氨甲環(huán)酸似乎也不能通過預防血腫擴大來改善患者預后。

（二）外科治療的利與弊

弊端：2015年美國心臟協(xié)會/聯(lián)合美國卒中協(xié)會指南指出：對于多數(shù)幕上腦出血患者而言，手術(shù)的有效性尚不明確（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)）；患者病情惡化前早期進行血腫清除術(shù)并沒有顯著的優(yōu)勢（Ⅱb類推薦，A級證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。

利處：最新研究發(fā)現(xiàn)，GCS評分10～13分或血腫量比較大的患者可以獲益。另有研究發(fā)現(xiàn)：腦室內(nèi)注射rt-PA對整體隊列研究組的臨床結(jié)果沒有影響（mRs評分＞3分），但是第180天時間點的死亡率顯著降低了10%。對腦室內(nèi)出血的出血量＞20 cm3的患者予以腦室內(nèi)注射rt-PA顯著改善功能評分結(jié)果（mRs評分 0～3分）；MISTIE組織通過研究發(fā)現(xiàn)：微創(chuàng)血腫清除+阿替普酶的注入對于腦出血患者是安全的，但可能會增加無癥狀出血的風險；微創(chuàng)血腫清除+阿替普酶的注入可作為外科治療的一種方案。

因此，微創(chuàng)技術(shù)血腫清除術(shù)為腦出血患者的治療帶來新的曙光。MIETIE組織Ⅲ期臨床試驗提示：對于中到大量的顱內(nèi)血腫，微創(chuàng)治療并不能改善患者出血后1年的預后，但能減少患者的死亡率。這提示術(shù)后血腫殘留的情況，與患者的預后有較大的關(guān)系[2]。

鑒于此，我們開展了國家衛(wèi)健委立項的課題研究項目——自發(fā)性腦出血患者早期危險分層與提前外科干預策略的多中心前瞻性隊列研究，旨在實現(xiàn)多維度的腦出血患者早期危險分層，明確早期提前外科干預可能獲益的亞組患者及最佳手術(shù)時機，建立以神經(jīng)導航輔助下內(nèi)鏡治療為主的微創(chuàng)治療模式及其臨床價值。目前已經(jīng)有31家臨床中心參與到該研究項目中，并希望在3年內(nèi)獲取有意義的數(shù)據(jù)。

三、腦動靜脈畸形診療新進展

動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一種先天性局部腦血管發(fā)生學上的變異。在病變部位腦動脈和腦靜脈之間缺乏毛細血管，致使動脈與靜脈直接相通，形成動靜脈之間的短路，導致一系列腦血流動力學的紊亂。臨床上常表現(xiàn)為反復的顱內(nèi)出血、部分性或全身性癲癇發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作和進行性神經(jīng)功能障礙，也是引起顱內(nèi)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的第二位病因。AVM發(fā)生率為動脈瘤的 1/7～1/4，男性為女性的2倍，年齡高峰為20～39歲，平均年齡為25歲，60歲以上者不足5%。因此，60歲以上的腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)首先考慮高血壓和動脈粥樣硬化等病因。

研究發(fā)現(xiàn)，AVM的發(fā)生可能與基因相關(guān)?；颊咭患売H屬發(fā)病率有所升高，但不顯著[3]。因此，對于AVM患者而言，不支持對其親屬行篩選性體檢。另有研究表明，AVM患者隨著年齡的增長，雖其出血量較少，但出現(xiàn)動脈瘤及引流靜脈曲張和狹窄的概率明顯增加。這意味著AVM一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時進行處理。治療AVM時應(yīng)個體化評估出血風險，對于存在單靜脈引流、流出道狹窄、合并動脈瘤等情況的患者應(yīng)積極行干預治療。

治療目的在于避免出血或再出血的風險、控制癲癇的發(fā)生和減輕功能障礙。同時注重多學科合作，將神經(jīng)外科、血管介入、放射治療、藥物保守等治療方式整合在一起，共同協(xié)作，以達到完全閉塞或控制癥狀的目的。近年來，得益于影像技術(shù)（如功能核磁、經(jīng)顱磁刺激、術(shù)中核磁、術(shù)中B超）的發(fā)展，以及手術(shù)技術(shù)（如臨時阻斷加電生理監(jiān)測、術(shù)中導航結(jié)合電生理技術(shù)治療）的進步，AVM的預后效果明顯改善。

對Ⅳ、Ⅴ級AVM，因治療效果不佳，處理方式仍存在一定爭議。美國心臟病協(xié)會認為對于大的、伴有深靜脈引流的復雜Ⅳ、Ⅴ級AVM建議保守治療。隨著大家對AVM自然史的進一步認識和多學科相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，一部分學者認為對于Ⅳ、Ⅴ級的AVM可以通過聯(lián)合治療后取得良好預后。其治療指征包括：出血、進行性神經(jīng)功能惡化、難治性癲癇、和伴隨其他嚴重的癥狀。Narayanan等[4]認為對于Ⅳ、Ⅴ級AVM患者的治療首先需要考慮結(jié)合自然病史確定患者是否需要治療。顯微外科和放射治療常常作為一線治療，而介入栓塞治療作為術(shù)前輔助治療。藥物治療主要包括：四環(huán)素抑制金屬蛋白酶，目前處于Ⅰ期臨床實驗階段；21-氨基類固醇減少組織放射損傷（用于放療患者），目前處于動物試驗階段；靜脈注射腺病毒載體血清9抗血管生成，目前處于動物實驗階段。

四、腦深部海綿狀血管瘤治療進展

腦海綿狀血管瘤（cavernous angioma，CM）是一種腦血管畸形性疾病，由大小不等的血管竇所組成，管壁與毛細血管壁相似，多發(fā)生在大腦各葉、腦室壁、鞍區(qū)、橋小腦腳、小腦及硬腦膜上。血管瘤大小不等，小者數(shù)毫米，大者直徑可達3～4 cm，呈鮮紅色或草莓狀，易自發(fā)出血或形成血栓。

腦深部CM，包括基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干CM，占顱內(nèi)CM的9%～35%。有文獻報道，腦深部CM出血率高于淺表CM。腦深部CM出血后，患者出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能缺損率為15%～33%。因此，如何治療腦深部CM成為我們關(guān)注的重點。手術(shù)治療指征包括反復出血、病變增大，藥物難治性癲癇，功能缺損逐漸進展，評估提示風險在可接受范圍內(nèi)。

術(shù)前評估：Lawton等根據(jù)病變大小、是否過中軸線、是否合并靜脈畸形、患者年齡、出血史等，提出腦干CM手術(shù)治療危險評估的分級系統(tǒng)，得分越高預后越差。DTI技術(shù)的運用，能夠術(shù)前明確CM與白質(zhì)內(nèi)纖維束的空間關(guān)系，為術(shù)前風險評估提供重要依據(jù)，是目前研究的熱點之一。腦干CM-DTI評估：評估病變切除的可能性（CM與腦干密集的纖維束的關(guān)系以及纖維素的完整性）；對于未累及腦干表面或四腦室室管膜的病變，可選擇安全手術(shù)入路。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院對56例皮質(zhì)脊髓束周圍的CM患者行統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)：腦深部CM及病變到皮質(zhì)脊髓束的距離是長期運動功能缺損的危險因素。

手術(shù)入路考慮因素：功能皮質(zhì)、皮質(zhì)下纖維束、腦溝、腦室等自然腔隙，是否累及室管膜或蛛網(wǎng)膜，血腫腔形成的通道，合并的靜脈畸形。處理原則：盡量利用自然腔隙，避免損傷功能腦組織。

綜上所述，目前出血性腦血管病的治療是神經(jīng)外科研究的重點。各種手術(shù)技術(shù)和輔助手段的提高為診治出血性腦血管病提供了有力的技術(shù)支持，一系列新的治療理念和治療指南應(yīng)運而生，但仍有部分技術(shù)難題和重點題刻急需攻克，相信在我國神經(jīng)外科醫(yī)師的辛勤耕耘下，我國神經(jīng)外科事業(yè)一定能永鑄輝煌。