蒙麗艷,王悅

廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)治療病房,廣東 佛山5282510

肺癌是呼吸系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率和病死率均位居世界全部惡性腫瘤的首位[1].肺癌的病因較為復(fù)雜,迄今尚未有明確定論,主要考慮與吸煙、職業(yè)、環(huán)境、電離輻射、大氣污染及遺傳等因素有關(guān),其中,長(zhǎng)期大量的吸煙與肺癌發(fā)病密切相關(guān),有研究證實(shí),長(zhǎng)期大量吸煙人群的肺癌患病風(fēng)險(xiǎn)較不吸煙人群高10～20倍[2].根據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency of Research on Cancer,IARC)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,截至2012年,全球肺癌的新發(fā)病例達(dá)182.5萬例,死亡病例達(dá)159.0萬例,而中國(guó)的新發(fā)病例約為65.3萬例,死亡病例約為59.7萬例;且近年來,由于受大氣污染、工業(yè)化加劇等諸多因素的影響,肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì),且發(fā)病趨于年輕化,嚴(yán)重威脅著人類的生命健康[3].肺癌早期起病較為隱匿,多數(shù)患者的首發(fā)癥狀類似于呼吸道感染,包括咳嗽、發(fā)熱等,易被患者所忽視,造成臨床上大多數(shù)患者就診時(shí)已處于中晚期,導(dǎo)致患者失去了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī).對(duì)于晚期肺癌患者,臨床上多采用以化療為主的綜合治療方案,其對(duì)延長(zhǎng)患者的生存期和改善患者的預(yù)后具有重要的意義[4].但有研究證實(shí),長(zhǎng)期化療會(huì)帶來胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、疲勞和脫發(fā)等不良反應(yīng),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加患者的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,從而直接影響患者的化療效果和預(yù)后[5].傳統(tǒng)的單純生物醫(yī)學(xué)模式主要集中于對(duì)疾病本身的護(hù)理,忽視了心理因素對(duì)疾病的影響,而隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立和發(fā)展,護(hù)理在晚期肺癌患者生活質(zhì)量中的作用越來越大,心理干預(yù)與晚期肺癌化療患者的療效、負(fù)面情緒、生活質(zhì)量、疾病適應(yīng)能力及預(yù)后密切相關(guān).本文就心理干預(yù)在晚期肺癌患者化療中應(yīng)用效果的研究進(jìn)展作一綜述.

1 晚期肺癌的化療效果及存在問題

1.1 化療效果

手術(shù)治療和放射治療對(duì)于晚期肺癌患者的治療效果欠佳,因此,以化療為主的綜合治療方案常作為晚期肺癌患者的首選治療方案,且多種化療藥物在晚期肺癌的治療中得到了推廣,其中,鉑類藥物與第三代細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合治療是目前最常用的一線化療方案.美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(American Society of Clinical Oncology,ASCO)報(bào)告指出,順鉑是治療晚期肺癌最有效的化療藥物,且單藥治療的緩解率為17.2%,與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合治療的緩解率為30.0%～40.0%,并證實(shí)以鉑類藥物為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合治療較單藥和三聯(lián)聯(lián)合治療的效果更佳[6].目前,可與鉑類藥物聯(lián)合作為一線化療方案的藥物包括紫杉醇、多烯紫杉醇、培美曲塞、長(zhǎng)春瑞濱和吉西他濱等,較其他藥物能夠顯著延長(zhǎng)患者的生存期.近年來,新型細(xì)胞毒性藥物替吉奧在晚期肺癌的治療中得到推廣,其是由吉美嘧啶、替加氟和奧替拉西鉀共同組成的復(fù)方制劑,有研究顯示,單用替吉奧治療晚期肺癌的總有效率為12.5%～22.0%,而聯(lián)合順鉑一線化療的總有效率高達(dá)67.9%,且患者對(duì)藥物的耐受性較好,有望成為晚期肺癌化療方案的新的選擇[7].

1.2 存在問題

1.2.1 心理問題 晚期肺癌患者多采用以化療為主的綜合治療方案進(jìn)行治療,其中,鉑類藥物主要通過抑制腫瘤細(xì)胞DNA損傷后的自我恢復(fù)過程,從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,以達(dá)到控制腫瘤進(jìn)展、延長(zhǎng)患者生存期的目的.但化療藥物會(huì)帶來胃腸道反應(yīng)、肝腎功能不全和骨髓抑制等不同程度的不良反應(yīng),可對(duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響,患者于化療期間易出現(xiàn)不同程度的

焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,這不僅影響患者對(duì)化療的依從性,同時(shí)也可作為腫瘤的催化劑,加重患者的病情和降低患者的生活質(zhì)量.薛洋等[8]研究顯示,晚期肺癌患者心理干預(yù)后的焦慮自評(píng)量表(selfrating anxiety scale,SAS)評(píng)分和抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)分均低于對(duì)照組患者(P<0.05);同時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)晚期肺癌患者首次化療結(jié)束后進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分,得分為4～5分的患者高達(dá)72.34%,高于對(duì)照組的29.79%(P<0.05),表明晚期肺癌患者化療過程中的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒不僅會(huì)降低患者的生活質(zhì)量,甚至?xí)够颊叱霈F(xiàn)厭世、自殺等惡性心理,從而導(dǎo)致化療中斷,具有極大的危害性.

1.2.2 癌性疼痛 癌性疼痛是加重晚期惡性腫瘤患者身心痛苦的重要因素,其原因包括腫瘤本身、腫瘤治療以及腫瘤間接所致的疼痛,其中,腫瘤直接所致的疼痛占據(jù)了極大部分,患者主要表現(xiàn)為機(jī)體全方位的疼痛,同時(shí)可出現(xiàn)強(qiáng)烈的植物神經(jīng)異常的癥狀.50.0%～80.0%的晚期惡性腫瘤患者,其癌性疼痛由于各種原因而得不到有效地控制,極大地降低了患者的生活質(zhì)量,同時(shí)也是誘發(fā)患者產(chǎn)生負(fù)面情緒的重要因素[9].有研究證實(shí),除機(jī)體疼痛和植物神經(jīng)異常外,心理異常和精神性疼痛也是癌性疼痛的重要表現(xiàn),若持續(xù)的癌性疼痛得不到控制,患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,最終加重患者病情,加速患者死亡,具有極大的危害性[10].晚期肺癌患者普遍存在癌性疼痛,癌性疼痛是造成患者病情惡化和生活質(zhì)量降低,以及產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面情緒的重要原因,多數(shù)患者存在焦慮、恐懼、孤獨(dú)、無助、絕望及厭世等負(fù)性心理應(yīng)激.

1.2.3 化療不良反應(yīng) 化療藥物雖然能夠控制腫瘤細(xì)胞的增殖,但其存在不同程度的不良反應(yīng).化療藥物的不良反應(yīng)主要集中在以下5個(gè)方面[11]:①胃腸道反應(yīng).胃腸道反應(yīng)是化療最常見的不良反應(yīng),包括惡心、嘔吐、厭食、便秘、腹瀉以及口腔炎等,其中,惡心、嘔吐、厭食的發(fā)生率最高,且癥狀最為嚴(yán)重,嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量,影響了患者的治療依從性和信心,降低了化療療效.②化療藥物外滲及組織壞死.在使用化療藥物的治療過程中,化療藥物外滲對(duì)患者的皮膚、皮下組織、血管以及黏膜均產(chǎn)生不同程度的刺激,從而導(dǎo)致皮下組織壞死.③骨髓抑制.有研究顯示,在晚期肺癌化療的患者中,90.0%以上的患者出現(xiàn)了骨髓抑制,主要表現(xiàn)為紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少,而白細(xì)胞中,中性粒細(xì)胞減少是首發(fā)表現(xiàn),其次表現(xiàn)為血小板減少,甚至可出現(xiàn)血紅蛋白降低.目前常用的化療藥物中,卡鉑和吉西他濱的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為血小板減少.④肝腎功能不全.部分患者肝臟代謝功能異常,存在較為明顯的肝腎功能不全.⑤其他不良反應(yīng),包括皮膚過敏、心臟毒性、肺毒性等,嚴(yán)重時(shí)可直接影響各重要臟器的功能.

2 心理干預(yù)在晚期肺癌化療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和完善,心理因素對(duì)疾病治療及預(yù)后的影響受到了高度的關(guān)注.既往認(rèn)為心理干預(yù)僅作為輔助護(hù)理方案,并非疾病護(hù)理的必需品,因此未受到足夠的重視.然而,近年來,有研究證實(shí),有效的心理干預(yù)不僅可以改善晚期肺癌患者的負(fù)面情緒,提高患者的生活質(zhì)量,同時(shí)還能夠提高化療療效,延長(zhǎng)患者的生存期,心理干預(yù)已逐漸成為晚期惡性腫瘤患者治療中不可或缺的一部分,具有重要的臨床意義[12].目前,用于晚期肺癌患者心理干預(yù)的方法較多,包括理性情緒療法、應(yīng)激免疫療法、放松訓(xùn)練療法等,其中,放松訓(xùn)練是以行為治療為基礎(chǔ)所衍生出的心理干預(yù)方案,通常采用某些固定的訓(xùn)練方法使機(jī)體處于放松的狀態(tài),使患者達(dá)到心理和生理的放松,具體包括漸進(jìn)性放松、氣功放松、生物反饋放松、表象/想象放松、呼吸放松及音樂放松等,通常多種放松方法可聯(lián)合應(yīng)用,達(dá)到興奮機(jī)體副交感神經(jīng)系統(tǒng)的目的,最終改善患者緊張、焦慮等負(fù)面情緒.

2.1 音樂療法

音樂療法是屬于心理干預(yù)范疇的一種方法,音樂本身具有特定的旋律、音色及音調(diào),不同音樂因存在不同的特征,通過將復(fù)合聽覺信息傳入至大腦,使患者在知覺與情感上產(chǎn)生共鳴,同時(shí)協(xié)同調(diào)節(jié)全身各個(gè)器官,最終改善患者的軀體癥狀和負(fù)面情緒.朱淵等[13]研究發(fā)現(xiàn),音樂療法不僅可提高肺癌術(shù)后化療患者主動(dòng)化療的能動(dòng)性,減輕患者的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,同時(shí)音樂療法還能夠減輕患者的胃腸道不適,維持機(jī)體生命體征的穩(wěn)定,促進(jìn)患者軀體癥狀的恢復(fù),從而增強(qiáng)患者治療的積極性,加速患者身體恢復(fù).曹燕華等[14]研究顯示,播放《陽(yáng)春白雪》《春江花月夜》及《平湖秋月》等音樂能夠明顯改善晚期肺癌患者化療期間的心理狀況,提高患者的睡眠質(zhì)量,有助于減少睡眠藥物的服用量,促進(jìn)患者化療期間的身心健康.

2.2 肌肉放松

肌肉放松又稱"松弛訓(xùn)練",是一種通過訓(xùn)練有意識(shí)地控制自身的生理和心理活動(dòng)、降低機(jī)體喚醒水平、改善機(jī)體紊亂功能的心理干預(yù)方法.漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練是一種較為成熟的心理干預(yù)方法,其理論基礎(chǔ)建立在"軀體"和"心理"兩方面,"軀體"出現(xiàn)改變時(shí)可伴隨"心理"發(fā)生改變,對(duì)肌肉進(jìn)行放松訓(xùn)練,能夠間接調(diào)節(jié)患者的心理情緒,使患者保持心情舒暢,從而減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒.目前,肌肉放松訓(xùn)練在晚期肺癌的化療中已得到廣泛的應(yīng)用,其具有能夠改善患者負(fù)面情緒、減輕化療所致的胃腸道反應(yīng)等多種作用.張麗君等[15]研究顯示,漸進(jìn)性肌肉訓(xùn)練能夠使肺癌化療患者放松全身肌肉,改善患者的主觀體驗(yàn),從而減輕患者的負(fù)面情緒和疲勞.張俠等[16]研究顯示,漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能夠優(yōu)化晚期肺癌化療患者的應(yīng)對(duì)方式,促使患者建立積極的應(yīng)對(duì)方式,避免回避、屈服等應(yīng)對(duì)方式,且漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能夠改善患者的情緒,促進(jìn)疾病的恢復(fù).Rand等[17]研究顯示,漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能夠減少晚期肺癌患者因化療所致的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),緩解緊張、焦慮等負(fù)面情緒,增強(qiáng)患者的信心,促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù).

2.3 分散注意力

晚期肺癌患者因病情較為嚴(yán)重,往往伴隨各器官的轉(zhuǎn)移,其中,晚期腦轉(zhuǎn)移最為常見,據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,約有25.0%以上的晚期肺癌患者伴有腦轉(zhuǎn)移,表現(xiàn)出認(rèn)知功能改變、行為改變、步伐失調(diào)、視覺變化、語(yǔ)言障礙、頭痛、癲癇發(fā)作等癥狀,其中,認(rèn)知功能改變主要集中表現(xiàn)為邏輯紊亂、注意力和記憶力變差等[18].同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期化療可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)沮喪、神志不清等表現(xiàn),俗稱"化療腦"[19];也可導(dǎo)致患者注意力不集中,易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,最終影響化療療效及預(yù)后.加之晚期肺癌患者因受自身身體狀況的諸多影響而更加關(guān)注自身的病情,并產(chǎn)生負(fù)面情緒,而隨著負(fù)面情緒的加劇,很容易形成負(fù)面情緒與病情加重的惡性循環(huán),因此,分散患者的注意力則顯得尤為重要.音樂療法、漸進(jìn)性肌肉放松療法和引導(dǎo)性意向療法等均可通過轉(zhuǎn)移患者的注意力將患者從晚期肺癌和化療的情景中轉(zhuǎn)移出來,從而緩解患者的負(fù)面情緒,減少條件性胃腸道反應(yīng)、疼痛等癥狀的發(fā)生.胡家才等[20]研究顯示,采用對(duì)癥音樂療法可對(duì)具有不同性格的晚期肺癌患者有針對(duì)性地改善其失眠、緊張、焦慮、煩躁及抑郁等癥狀,促進(jìn)患者情緒的恢復(fù),同時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)癥音樂療法能夠改善Th1/Th2細(xì)胞因子失衡的免疫狀態(tài),提示音樂療法通過轉(zhuǎn)移患者注意力,不僅可以促進(jìn)患者機(jī)體的恢復(fù),且能夠增強(qiáng)患者的免疫功能.江錦芳等[21]研究顯示,干預(yù)后,患者的焦慮評(píng)分明顯降低,同時(shí)惡心、嘔吐等癥狀明顯減輕(P<0.01),表明化療意象放松療法可基于細(xì)膩柔和的音樂襯托,通過轉(zhuǎn)移和分散患者的注意力,從而減輕腫瘤化療患者的負(fù)面情緒.

2.4 認(rèn)知行為療法

晚期肺癌患者受病情和情緒等因素的影響,容易建立錯(cuò)誤的認(rèn)知觀,從而喪失戰(zhàn)勝疾病的信心,甚至部分患者最終拒絕治療,嚴(yán)重影響化療效果和預(yù)后.因此,根據(jù)晚期肺癌患者的不同性格,采用認(rèn)知行為療法積極糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知,促使其建立正確的腫瘤認(rèn)知觀,正視肺癌,增強(qiáng)治療和康復(fù)的信心,對(duì)晚期肺癌化療患者的治療及預(yù)后尤為重要.認(rèn)知行為療法能夠讓肺癌患者消除不良情緒,建立正確的疾病認(rèn)知觀,從而使其提高治療的依從性.王繼紅[22]通過對(duì)60例肺癌化療患者行認(rèn)知行為療法,觀察其對(duì)患者不良情緒及生活質(zhì)量的影響,結(jié)果顯示,兩組患者干預(yù)后的SAS和SDS評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組患者SAS和SDS評(píng)分下降的幅度較對(duì)照組更為明顯(P<0.05),表明積極的認(rèn)知行為療法可緩解肺癌化療患者的焦慮、抑郁情緒,提高其生活質(zhì)量.汪浩等[23]研究顯示,認(rèn)知行為療法不僅可以降低患者化療后的焦慮、抑郁評(píng)分,還能夠提高患者的認(rèn)知、情感、角色、軀體等評(píng)分和患者的生活質(zhì)量,減輕疲勞、便秘、食欲下降和呼吸困難等癥狀以及化療所致的不良反應(yīng).

2.5 情緒疏導(dǎo)

情緒疏導(dǎo)是改善患者負(fù)面情緒的重要環(huán)節(jié),準(zhǔn)確地評(píng)估患者緊張、焦慮及抑郁等負(fù)面情緒,積極鼓勵(lì)患者傾訴自身的負(fù)面情緒,傾訴存在困擾、不愉快的經(jīng)歷和內(nèi)心感受,有助于患者宣泄壓抑的情緒,釋放心理壓力.楊新輝等[24]研究顯示,情緒疏導(dǎo)不僅能夠降低肺癌化療患者的抑郁評(píng)分,同時(shí)行情緒疏導(dǎo)患者的生命質(zhì)量測(cè)評(píng)問卷評(píng)分明顯高于未行情緒疏導(dǎo)的患者(P<0.01),提示情緒疏導(dǎo)對(duì)改善患者負(fù)面情緒和提高患者生活質(zhì)量均具有積極的作用.同時(shí)付立萍等[25]研究對(duì)行手術(shù)的晚期肺癌患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo),結(jié)果顯示,患者術(shù)后5天的SAS和SDS評(píng)分均明顯低于患者術(shù)前1天的SAS和SDS評(píng)分(P<0.01),同時(shí)患者的生活質(zhì)量得到明顯提升,表明情緒疏導(dǎo)不僅可改善患者的負(fù)面情緒,同時(shí)對(duì)患者的生活質(zhì)量也具有明顯的改善作用.

2.6 家庭社會(huì)支持

有研究證實(shí),社會(huì)支持在應(yīng)激源中起著良好的緩沖作用,給予患者有效的社會(huì)支持能夠?yàn)槠涮峁﹤€(gè)體保護(hù),有助于促進(jìn)患者建立良好的心理狀態(tài),改善患者的神經(jīng)內(nèi)分泌功能,并且對(duì)患者的免疫功能、化療療效及預(yù)后均具有積極的作用[26].同時(shí),良好的社會(huì)支持還能夠與患者建立良好的溝通,掌握患者的真實(shí)感受,從而為患者減輕心理負(fù)擔(dān),緩解其不良情緒,增強(qiáng)患者的治療及康復(fù)應(yīng)對(duì)能力.鄭雙雙和吳柳[27]研究顯示,晚期肺癌化療患者的社會(huì)支持度與其回避、屈服應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),同時(shí)與生活質(zhì)量和面對(duì)應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)(P<0.01),證實(shí)良好的社會(huì)支持有助于患者建立積極的應(yīng)對(duì)方式,提高生活質(zhì)量.相關(guān)研究表明,家庭支持是保證患者生活質(zhì)量和心理健康的基礎(chǔ),家庭成員作為晚期肺癌患者化療中最主要的支持者,能夠幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕化療帶來的痛苦,從而提高患者的生活質(zhì)量,改善患者的負(fù)面情緒[28].黃世俊和凌艷[29]的研究顯示,晚期肺癌化療患者的家庭支持度越高,患者的生活滿意度、健康與功能及總生活質(zhì)量評(píng)分越高,同時(shí)患者的SAS和SDS評(píng)分均有所降低,表明家庭支持直接影響晚期肺癌患者的負(fù)面情緒和生活質(zhì)量,需在臨床治療和護(hù)理過程中高度重視.

3 小結(jié)

晚期肺癌化療患者不僅遭受著疾病本身對(duì)身體的影響,同時(shí)還受心理問題的影響,心理問題是影響患者化療效果及預(yù)后的重要因素,在臨床治療及護(hù)理的過程中,應(yīng)積極地對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù),以減輕化療帶來的不良反應(yīng),促進(jìn)患者建立正確的疾病認(rèn)知觀,消除其負(fù)面情緒,使其保持樂觀、積極、放松的情緒.另外,良好的社會(huì)支持和家庭支持尤為重要,且需患者配合養(yǎng)成正確、合理的生活飲食習(xí)慣,從而共同改善患者的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,減少化療所致的胃腸道不適、骨髓抑制等不良反應(yīng),提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后.因此,在晚期肺癌患者的化療過程中,應(yīng)積極給予正確的心理干預(yù)措施,以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、改善患者負(fù)面情緒、提高化療效果和生活質(zhì)量的目的.