孫增生

長城鉆探工程有限公司

建立上鎖掛牌制度的目的是為了防止員工在設(shè)備檢修、檢查和維護(hù)時(shí)設(shè)備突然啟動(dòng)或儲備能量源意外釋放從而造成人員傷害或死亡。這是一套適用于需要隔離能量源的系統(tǒng)控制方法，在石油行業(yè)已經(jīng)廣泛應(yīng)用。但在上鎖掛牌的實(shí)際應(yīng)用中常有員工疏忽大意，不認(rèn)真按照程序執(zhí)行，導(dǎo)致意外事件發(fā)生。本文所報(bào)告的這起高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)兆事件，就是由于多方的錯(cuò)誤造成在上鎖掛牌的程序中，沒有真正的做到能源隔離，以至險(xiǎn)些導(dǎo)致人員傷亡的事件。

1 實(shí)例分析

1.1 事件經(jīng)過

某鉆井隊(duì)配備了兩臺BOMCO，F(xiàn)‐1600泥漿泵，每臺泥漿泵使用了兩臺4極直流串勵(lì)電機(jī)YZ-08主電機(jī)，采用可控硅（Silicon Controlled Rectifier SCR）調(diào)速。完成一開鉆進(jìn)后，夜間因需要更換2號泥漿泵的缸套活塞，21點(diǎn)20分由帶班隊(duì)長進(jìn)行了工作前安全分析，申請并開具了修泵的作業(yè)許可證，召開了由相關(guān)人員參加的工具箱會(huì)議，由副司鉆按照程序進(jìn)行了能源隔離，包括：與司鉆確認(rèn)兩臺泥漿泵已經(jīng)停止工作，與電氣師一起在SCR電控房對2號泥漿泵電源開關(guān)關(guān)閉并上鎖掛牌，關(guān)閉泥漿泵閥門并上鎖掛牌，按照要求按下了2號泥漿泵的緊急停車按鈕，并插入安全銷。一切看起來比較規(guī)范，更換缸套活塞也非常順利。但在工作快要收尾時(shí)，因循環(huán)需要啟動(dòng)1號泥漿泵，司鉆在啟動(dòng)前通過對講機(jī)發(fā)出信息，正在更換缸套活塞的副司鉆和雇員并沒有離開泵區(qū)，司鉆在沒有確認(rèn)維修人員離開的情況下，就緩慢啟動(dòng)了1號泥漿泵；突然司鉆發(fā)現(xiàn)2號泥漿泵有泵沖顯示，隨即關(guān)閉1號泥漿泵；當(dāng)時(shí)正在更換2號泥漿泵缸套活塞的雇員發(fā)現(xiàn)2號泥漿泵緩慢啟動(dòng)，迅速閃避，沒有造成人身傷害事故；此次事件沒有造成任何設(shè)備損壞和人身傷害，但被井隊(duì)定義為險(xiǎn)兆事件。

1.2 事件發(fā)生后采取的措施

事件發(fā)生后，井隊(duì)立即停止作業(yè)，由帶班隊(duì)長、電氣師及相關(guān)人員對事故原因進(jìn)行了初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)SCR電控房泥漿泵動(dòng)力電動(dòng)機(jī)兩根電源線MP1AF和MP2AF接反，調(diào)整接線后，測試各項(xiàng)功能正常?；謴?fù)正常作業(yè)。

現(xiàn)場根據(jù)調(diào)查結(jié)果，完成事件調(diào)查報(bào)告上報(bào)至項(xiàng)目部。

項(xiàng)目部根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查報(bào)告進(jìn)行了討論，認(rèn)為此次險(xiǎn)兆事件應(yīng)定義為高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)兆事件，由項(xiàng)目經(jīng)理、HSE部經(jīng)理、作業(yè)部經(jīng)理組成調(diào)查小組再次到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查。

調(diào)查小組為了弄清事故的真正原因，決定對事故進(jìn)行復(fù)原，開具作業(yè)許可后召開了工具箱會(huì)議，由電氣師對SCR電控房所相關(guān)的開關(guān)上鎖掛牌，確認(rèn)MP1AF和MP2AF是零電位后，恢復(fù)到原錯(cuò)誤接線狀態(tài)，摘牌開鎖，司鉆在控制臺可以實(shí)現(xiàn)分別控制1號和2號泥漿泵的開啟和關(guān)閉。按下1號和2號泥漿泵緊急停車按鈕，兩臺泥漿泵運(yùn)轉(zhuǎn)如故。對SCR房2號泥漿泵開關(guān)上鎖，把2號泥漿泵緊急停車按鈕按下并插入安全銷，通知司鉆啟動(dòng)2號泥漿泵，2號泥漿泵沒有反應(yīng)，可見能源隔離有效，再通知司鉆啟動(dòng)1號泥漿泵，發(fā)現(xiàn)2號泥漿泵跟隨1號泥漿泵緩慢的旋轉(zhuǎn)，隨即停止。復(fù)原實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了事件發(fā)生的全部情景，證實(shí)了現(xiàn)場初步調(diào)查的結(jié)果：在上鎖掛牌進(jìn)行能量隔離后，仍然有能量經(jīng)旁路釋放。

1.3 事故原因剖析

1.3.1 直接原因

（1）能量隔離措施沒有確認(rèn)有效性，由于設(shè)備的安裝錯(cuò)誤導(dǎo)致能量旁路釋放。

（2）在維修結(jié)束后沒有對維修及相關(guān)聯(lián)的設(shè)備進(jìn)行相關(guān)檢查即恢復(fù)作業(yè)。1.3.2 間接原因

（1）沒有認(rèn)真按照操作程序執(zhí)行，在更換泵活塞前沒有確認(rèn)能源隔離有效。

（2）設(shè)備投入使用前沒有確認(rèn)設(shè)備的所有功能正確有效。

2 討論

設(shè)備的安裝、設(shè)置、維修、維護(hù)、清潔、清理和調(diào)整等可能造成人員暴露于危險(xiǎn)能量的工作就要進(jìn)行上鎖掛牌。長城鉆探工程有限公司《上鎖掛牌安全管理規(guī)范》中明確注明維修電動(dòng)鉆井泥漿泵需要：電控房鉆井泵控制開關(guān)需要上鎖掛牌；驅(qū)動(dòng)電機(jī)穿鎖定銷需要上鎖掛牌；閘門組各閘閥開關(guān)狀態(tài)正確，并對關(guān)閉的閘閥執(zhí)行上鎖掛牌。

同時(shí)也指出：測試確認(rèn)程序是必須執(zhí)行的步驟，不能省略。此次事件中，現(xiàn)場工作人員在設(shè)備投入運(yùn)行之前未曾對設(shè)備的功能進(jìn)行完整測試，尤其是泥漿泵上的緊急停車按鈕功能沒有進(jìn)行測試，導(dǎo)致驅(qū)動(dòng)電機(jī)接線錯(cuò)誤沒有被發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)場維修泥漿泵的副司鉆也沒有去測試此按鈕的功能，更沒有去確認(rèn)能量隔離是否有效，最后險(xiǎn)些釀成人員傷亡的后果。

上鎖掛牌程序是由OSHA（美國勞工部職業(yè)安全衛(wèi)生監(jiān)察局，即Occupational Safety and Health Association）于1989年頒布的《危險(xiǎn)能量控制 上鎖掛牌》防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)（29 CFR 1910.147）。該標(biāo)準(zhǔn)中闡述了一般工業(yè)的上鎖/掛牌要求，并要求在對已經(jīng)被鎖定或貼標(biāo)的機(jī)器或設(shè)備開始工作之前，授權(quán)的員工應(yīng)確認(rèn)機(jī)器或設(shè)備的隔離和斷電已經(jīng)完成[1]。研究表明，能量控制計(jì)劃可將傷亡率降低25%～50%。在所有工業(yè)事故中大約有10%是由于沒有正確控制危險(xiǎn)能量所致。據(jù)美國OSHA數(shù)據(jù)顯示，每年大約有250000例事故與此有關(guān)，其中50000例致傷，100多例致命[2]。

我國GB/T 24612.2-2009《電器設(shè)備應(yīng)用場所的安全要求第2部分：在斷電狀態(tài)下操作的安全措施》對上鎖和掛牌等術(shù)語和定義做了相應(yīng)的解釋[3]。在GB/T 33579-2017《機(jī)械安全 危險(xiǎn)能量控制方法 上鎖/掛牌》中明確指出：在已完成上鎖或掛牌的機(jī)器上開始工作之前，授權(quán)人員應(yīng)驗(yàn)證是否已完成能源隔離和失能[4]。

全球許多國家已經(jīng)采取了上鎖掛牌進(jìn)行能源隔離的標(biāo)準(zhǔn)，如歐洲的《EU-OSHA（歐洲職業(yè)安全健康局）法令：EN1037:1996 機(jī)械安全-防止意外啟動(dòng)》，國際標(biāo)準(zhǔn)化組織的《ISO14118:2000 機(jī)械安全-防止意外啟動(dòng)》，《ISO12100 機(jī)械安全-基本概念、設(shè)計(jì)原理》，國內(nèi)在GB5083-1999《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》即對能量隔離開始涉及，到2017年的GB/T33579-2017《機(jī)械安全 危險(xiǎn)能量控制方法 上鎖/掛牌》有多部國家規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)涉及。我國企事業(yè)單位已經(jīng)執(zhí)行這些標(biāo)準(zhǔn)多年，但是在執(zhí)行過程中仍常有這樣或那樣的疏忽導(dǎo)致員工的傷亡事件發(fā)生，說明我們在貫徹執(zhí)行規(guī)章制度的過程中存在著偏差。

雖然事故的發(fā)生都是多因一果，造成這種局面的原因有意識、培訓(xùn)、素質(zhì)、設(shè)備、執(zhí)行力等多種原因。就本例而言，主要存在以下幾個(gè)問題：

（1）電氣師在設(shè)備安裝過程中存在著技術(shù)能力不足或工作不認(rèn)真的問題，導(dǎo)致明顯的接線錯(cuò)誤。

（2）電氣師在設(shè)備安裝完畢后對電氣設(shè)備進(jìn)行調(diào)試，是質(zhì)量控制的重要步驟，不僅僅是保證電氣設(shè)備的有效正常運(yùn)行，也是為其他用電設(shè)備的正常運(yùn)行提供重要的保證[5]。而本例中電氣師在安裝完成后卻沒有對設(shè)備的功能進(jìn)行測試。

（3）SY/T6586-2014《石油鉆機(jī)現(xiàn)場安裝及檢驗(yàn)》中電控系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)檢查明確規(guī)定：電控系統(tǒng)緊急停車按鈕功能要正常[6]，一般甲乙雙方的合同中也會(huì)有類似的條款，開工前甲方代表、平臺經(jīng)理、司鉆、副司鉆等等相關(guān)人員要聯(lián)合對設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)收，確認(rèn)設(shè)備安裝到達(dá)設(shè)計(jì)要求，功能齊全才能投入使用，雖然本例中每個(gè)人都在設(shè)備驗(yàn)收單上簽署了自己的名字，但并沒有人按照標(biāo)準(zhǔn)去驗(yàn)收設(shè)備。

（4）按照公司上鎖掛牌程序，副司鉆在維修設(shè)備前應(yīng)該確認(rèn)能量隔離是否有效。

（5）按照公司上鎖掛牌程序維修設(shè)備結(jié)束時(shí)，司鉆在啟動(dòng)1號泥漿泵前雖然使用對講機(jī)通知相關(guān)人員要啟動(dòng)設(shè)備，但并沒有按照“操作人員要確認(rèn)設(shè)備、系統(tǒng)符合運(yùn)行的要求”也沒有確認(rèn)維修人員離開相關(guān)聯(lián)的設(shè)備[4]，副司鉆在接到司鉆準(zhǔn)備啟動(dòng)1號泥漿泵的通知時(shí)，也并沒有按照要求撤離現(xiàn)場，就這樣一道道的屏障均失效，就以上分析而言，能量隔離有效的確認(rèn)對于維修人員——副司鉆來說是最至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，而副司鉆恰恰忽略了。

3 結(jié)論

規(guī)章制度通常是根據(jù)相關(guān)專業(yè)理論，并長時(shí)間吸取諸多相關(guān)事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，總結(jié)并逐步完善從而確立的。許多規(guī)章制度的背后有諸多血的教訓(xùn)，是安全生產(chǎn)，維護(hù)員工人身安全的有力措施。它是約束，但更是保障。前者是形式和手段，后者是目的。

設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用及維修保養(yǎng)過程中每個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和要求，而這些要求往往被某些人認(rèn)為是繁文縟節(jié)，是浪費(fèi)時(shí)間不利于提高生產(chǎn)效率。而他們沒有意識到這是員工安全保障的屏障，一旦這個(gè)屏障被打破，就會(huì)導(dǎo)致悲劇的發(fā)生。

發(fā)生這種事件的原因多是管理層的安全意識不夠，在生產(chǎn)管理過程中并沒有體現(xiàn)以人為本的安全理念，一味追求生產(chǎn)速度和生產(chǎn)效率，導(dǎo)致管理方向的偏差，在安全的投入（包括設(shè)備和時(shí)間的投入）一再被壓縮，導(dǎo)致事故頻發(fā)，安全業(yè)績下滑，以至于丟失市場。安全投入減少的短視目光難以看到遲效的安全收益。

在上鎖掛牌的程序執(zhí)行的過程中，應(yīng)該摒棄僥幸心理，嚴(yán)格按照要求執(zhí)行，而不是流于形式和走走過場，應(yīng)付檢查。只有認(rèn)真按照要求去執(zhí)行才能確保員工的安全。