帶量采購(gòu)是什么

傅鴻鵬（國(guó)家衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員）

從2001年公立醫(yī)院實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)到現(xiàn)在，這項(xiàng)制度實(shí)行了近18年。

2018年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局正式成立后，密集調(diào)研了多地醫(yī)改政策。其中，上海市的藥品招標(biāo)采購(gòu)政策一直走在全國(guó)前列，具有重要的風(fēng)向標(biāo)意義。最近的國(guó)家的帶量采購(gòu)就在很大程度上借鑒了上海做法。

帶量采購(gòu)主要體現(xiàn)為三個(gè)方面：明確用量、及時(shí)付款、確保品質(zhì)。

首先，本次集中采購(gòu)的31種藥品全部明確具體采購(gòu)數(shù)量。每個(gè)品規(guī)的具體采購(gòu)數(shù)量，由11個(gè)試點(diǎn)城市根據(jù)往年使用量的一定比例上報(bào)。明確用量可以給藥品企業(yè)明確的銷售承諾和預(yù)期，方便企業(yè)安排生產(chǎn)和銷售，控制成本，同時(shí)保障采購(gòu)結(jié)果落實(shí)。

從上海已經(jīng)實(shí)施的三批帶量采購(gòu)的效果看，降價(jià)幅度明顯，說明帶量采購(gòu)有解決藥品價(jià)格虛高的潛力。

其次，帶量采購(gòu)明確要求采購(gòu)方根據(jù)合同的約定及時(shí)回款，不得拖欠。上海更在補(bǔ)充文件中明確，簽訂購(gòu)銷協(xié)議后5個(gè)工作日內(nèi)，先支付全部貨款的50%。

作為基金管理者的醫(yī)保部門，以支付者身份作為市場(chǎng)談判主體，在發(fā)揮決定性作用的市場(chǎng)機(jī)制下，通過買賣雙方博弈來(lái)確定支付價(jià)格，這是理念上的一個(gè)重大轉(zhuǎn)變。其實(shí)質(zhì)是重塑市場(chǎng)機(jī)制下的藥價(jià)形成機(jī)制，及時(shí)付款有利于打消藥企在錢款上的后顧之憂，促使其專注于藥品質(zhì)量。

最后，帶量采購(gòu)試點(diǎn)藥品排除了沒有通過質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的藥品，也就是仿制藥需在質(zhì)量與藥效上達(dá)到與原研藥一致的水平，確保藥品安全性和有效性。

從上海經(jīng)驗(yàn)看，地方自建的評(píng)價(jià)系統(tǒng)兼顧生產(chǎn)、檢驗(yàn)、流通、環(huán)保各環(huán)節(jié)，藥品不是簡(jiǎn)單的合格與不合格，而是有不同程度的打分。質(zhì)量一樣的情況下，選擇價(jià)格便宜的。

減輕患者用藥負(fù)擔(dān)

丁錦希（中國(guó)藥科大學(xué)教授）

降低藥費(fèi)支出，讓百姓用上高質(zhì)量、低價(jià)格藥品是本次帶量采購(gòu)的基本指導(dǎo)思想之一。

此前，藥品從生產(chǎn)到患者中間經(jīng)過很多環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都進(jìn)行加價(jià)，導(dǎo)致患者拿到的藥價(jià)遠(yuǎn)超過出廠價(jià)的幾倍甚至十幾倍，藥品在醫(yī)療整體費(fèi)用中占比一度超過60%。

近幾年通過“兩票制”、藥品零加成政策、對(duì)“藥占比”的控制等措施，藥品費(fèi)用占據(jù)比重有所減少。不過，由于醫(yī)院作為采購(gòu)主體，藥企的銷售費(fèi)用主要花在對(duì)醫(yī)院的推廣活動(dòng)中，不排除一些灰色、不合規(guī)的支出。這導(dǎo)致低價(jià)藥品無(wú)人問津或無(wú)貨供應(yīng)，甚至出現(xiàn)藥品“低價(jià)中標(biāo)死、降價(jià)死”等現(xiàn)象，廣大患者得到的依然是“價(jià)格堅(jiān)挺”的藥品。

現(xiàn)在，實(shí)行帶量采購(gòu)，將加大議價(jià)能力，封堵藥品流通灰色空間，有助于藥價(jià)回到合理區(qū)間。

從降價(jià)幅度來(lái)看，在過去的政府采購(gòu)環(huán)節(jié)中，實(shí)際上已經(jīng)出現(xiàn)過企業(yè)大幅降價(jià)、以價(jià)換量的市場(chǎng)行為。上海在前期已經(jīng)做了三批帶量采購(gòu)試點(diǎn)工作，藥價(jià)平均降幅在50%至60%之間。

根據(jù)測(cè)算，部分仿制藥品的生產(chǎn)成本大概占銷售價(jià)格的5%，這樣的降價(jià)幅度我們認(rèn)為企業(yè)是可以接受的。以正大天晴公司為例，該公司乙肝藥恩替卡韋降價(jià)超90%，由于改換大包裝，削減了傳統(tǒng)營(yíng)銷投入，雖然中標(biāo)價(jià)低，但企業(yè)仍有利潤(rùn)空間。

另外，患者在用藥選擇方面，以前不是國(guó)產(chǎn)普通仿制藥就是進(jìn)口原研藥，隨著帶量采購(gòu)以及國(guó)家藥品一致性評(píng)價(jià)制度的推行，國(guó)產(chǎn)藥質(zhì)量會(huì)逐步提高，甚至有一些能替代進(jìn)口藥品。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，帶量采購(gòu)能幫助患者“吃該吃的藥，吃更便宜的藥”。

“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代以前的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)，并且每個(gè)品種的一級(jí)經(jīng)銷商不得超過2個(gè)。

“藥占比”：即患者在看病過程中，買藥的花費(fèi)占總花費(fèi)的比例。

醫(yī)院對(duì)藥品的收入依賴逐步降低

趙衡（新浪醫(yī)藥作者）

自2015年以來(lái)，我們已經(jīng)在藥品采購(gòu)領(lǐng)域探索“以量換價(jià)”模式。但是，在醫(yī)院具體落實(shí)中遇到不少問題：比如，采購(gòu)的藥品到了各醫(yī)院后，受制于“藥占比”和醫(yī)院的自身利益，醫(yī)院在實(shí)際使用中常規(guī)避低價(jià)藥;藥品的招采和支付方分離，醫(yī)保被動(dòng)支付，對(duì)藥品價(jià)格和藥品是否使用合理缺乏干預(yù)能力。

帶量采購(gòu)并非簡(jiǎn)單延續(xù)之前的以量換價(jià)模式，而是拿出11個(gè)重要城市的藥品市場(chǎng)聯(lián)合采購(gòu)來(lái)和藥企談判，決策權(quán)的上移倒逼醫(yī)院對(duì)藥品的收入依賴將不得不逐步降低。

一些新的情況值得注意：

對(duì)于醫(yī)生來(lái)說，醫(yī)生處方權(quán)勢(shì)必受限明顯。無(wú)論是國(guó)內(nèi)藥企的“帶金”銷售還是外資藥企的學(xué)術(shù)推廣，本質(zhì)都是將醫(yī)生的利益捆綁在藥品上。帶量采購(gòu)實(shí)施后，醫(yī)院和醫(yī)生從藥品流通過程中獲得利益的機(jī)會(huì)下降。

后續(xù)還需要政策能夠持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)收入并引導(dǎo)醫(yī)生的陽(yáng)光收入，通過更多更細(xì)致的具體措施，解決醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力問題。按照帶量采購(gòu)文件要求，通過降價(jià)節(jié)省的醫(yī)保費(fèi)用，也將用于“探索合理的醫(yī)生和護(hù)士激勵(lì)機(jī)制”。

對(duì)于醫(yī)院來(lái)說，醫(yī)改已經(jīng)強(qiáng)制要求公立醫(yī)院取消藥品加成，藥品部門成為醫(yī)院的成本中心而非利潤(rùn)中心;降低“藥占比”，降低醫(yī)生對(duì)病人開藥的沖動(dòng);減少不必要的藥品開支，降低藥品耗材比則有助于提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的效率，從而降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

但是，公立醫(yī)院的服務(wù)性收入長(zhǎng)期以來(lái)維持低價(jià)，快速降低成本的難度較大。這涉及醫(yī)藥企業(yè)、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生等各方利益的深刻調(diào)整，還需要在醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”方面出臺(tái)更多更完善的配套措施。

倒逼藥企盡快轉(zhuǎn)型

田加強(qiáng)（醫(yī)藥行業(yè)分析師）

從短期來(lái)看，帶量采購(gòu)改變了多年以來(lái)醫(yī)藥企業(yè)習(xí)慣的商業(yè)模式，中標(biāo)企業(yè)面臨的降價(jià)壓力較大，這將促使藥企不得不盡快轉(zhuǎn)型，降低成本，保證利潤(rùn)。

具體來(lái)說，對(duì)于依靠代理商的生產(chǎn)企業(yè)而言，以往藥品出廠價(jià)往往是終端價(jià)的30%40%，帶量采購(gòu)之后，無(wú)需通過代理商，因此只要降價(jià)幅度不超過60%～70%，一般不影響這些企業(yè)的凈利潤(rùn)。

對(duì)于自己組建銷售團(tuán)隊(duì)的藥企，帶量采購(gòu)下，中標(biāo)藥品不需再去攻關(guān)醫(yī)院，銷售團(tuán)隊(duì)也不需要養(yǎng)很多人。這一部分節(jié)省的費(fèi)用至少占藥品價(jià)格的30%左右。也就是說，如果降價(jià)不超過30%，企業(yè)凈利潤(rùn)甚至有可能上升。

此外，中標(biāo)企業(yè)大部分是“原料藥+制劑一體化”企業(yè)，藥企可以提前布局，以較低價(jià)格采購(gòu)大量原料，提前鎖定成本，這些因素都可以對(duì)沖藥品降價(jià)的影響。

我們不光要看到中標(biāo)價(jià)下降，還要看出廠價(jià)。在上海試點(diǎn)過程中，有些企業(yè)出廠價(jià)甚至是上漲的。當(dāng)時(shí)，試點(diǎn)中也有企業(yè)因?yàn)橹袠?biāo)價(jià)格低而寧愿放棄上海市場(chǎng)。但此次11個(gè)城市的藥品采購(gòu)預(yù)計(jì)影響全國(guó)30%的藥品市場(chǎng)，藥企愿“以價(jià)保量”是大概率事件。

從長(zhǎng)期看，帶量采購(gòu)對(duì)提高行業(yè)集中度、優(yōu)化藥品流通秩序具有重要意義。

目前，我國(guó)5000多家醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)中，幾乎90%為中小型企業(yè)，這些企業(yè)普遍存在品種雷同、創(chuàng)新研制能力及制劑水平低下的問題。新政下，技術(shù)、質(zhì)量管理較弱的中小藥企可能會(huì)受到很大沖擊。能夠從長(zhǎng)期降價(jià)壓力中走出來(lái)的藥企，需要有更豐富的產(chǎn)品線布局，且集中于原料藥和工藝能力維度。

我建議，藥企應(yīng)盡快轉(zhuǎn)型，避開扎堆仿制藥，走創(chuàng)新藥物和仿制藥品牌化的道路，只有具有持續(xù)研發(fā)創(chuàng)新能力的公司才能搶占到更為豐厚的利潤(rùn)。

總之，通過帶量采購(gòu)整體上對(duì)促進(jìn)醫(yī)藥生產(chǎn)行業(yè)回歸產(chǎn)品的質(zhì)量、技術(shù)等良性發(fā)展軌道有積極作用。

萬(wàn)宏蕾/采訪整理 劉章豐/設(shè)計(jì)