王 京，楊改紅，安俊麗，賈小紅，丁先娥，楊志軍

（河北省邯鄲明仁醫(yī)院 邯鄲 056001）

多囊卵巢綜合征在臨床上的主要特征包括：持續(xù)性無排卵、高雄血癥和胰島素抵抗等，是一種生殖功能障礙合并糖代謝異常的內(nèi)分泌紊亂疾?。欢嗄衣殉簿C合癥還是育齡期婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的重要原因[1-2]；但是其發(fā)病原因至今尚未明確，未見統(tǒng)一的說法。目前對多囊卵巢綜合征的治療方法包括藥物治療（如口服避孕藥、胰島素增敏劑、促排卵藥等）和手術(shù)治療（如腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)、卵巢楔形切除術(shù)）。同時(shí)研究[3]還表明，多囊卵巢綜合癥是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。因此，在本研究中中藥以加味逍遙散加桂枝茯苓丸加減，聯(lián)合針刺治療多囊卵巢綜合癥患者，通過平行、隨機(jī)、對照研究，確定其改善患者高雄血癥癥狀和改善心血管系統(tǒng)的作用，并觀察患者在治療后的妊娠情況。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2016年9月我院收治的多囊卵巢綜合征患者100例，年齡在28-38歲，平均年齡（33.1±4.8）歲；婚齡1-9年，平均婚齡（4.5±1.8）年；不孕年限1-9年，平均（3.5±2.7）年。按照隨機(jī)數(shù)字單雙號法將研究對象分為觀察組（34例）：平均年齡（33.6±3.7）歲；平均婚齡（4.7±1.5）年；平均不孕年限（3.8±0.9）年，平均血清總睪酮（3.20±0.23）nmol·L-1，最大直徑在2-9 mm的卵泡數(shù)量在12個(gè)以上的患者34例，卵巢體積增大＞10 ml者29例；西藥組（33例）：平均年齡（32.9±2.1）歲；平均婚齡（4.3±1.9）年；平均不孕年限（3.4±0.9）年，平均血清總睪酮（3.28±0.24）nmol·L-1，最大直徑在2-9 mm的卵泡數(shù)量在12個(gè)以上患者27例，卵巢體積增大＞10 ml者29例；中藥組（33例）：平均年齡（32.7±2.1）歲；平均婚齡（4.4±1.1）年；平均不孕年限（3.3±0.7）年，平均血清總睪酮（3.25±0.24）nmol·L-1，最大直徑在2-9 mm的卵泡數(shù)量在12個(gè)以上患者31例，卵巢體積增大＞10 ml者28例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析各組患者的一般臨床資料如年齡、婚齡、不孕年限、血清總睪酮水平、B超檢查卵泡情況、卵巢體積情況等無顯著差異（P＞0.05），具可比性。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]符合以下任兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為多囊卵巢綜合癥：偶發(fā)排卵和／或無排卵；高雄激素血癥并排除其它疾病所致；②高雄血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]血清總睪酮(T)≥1.4 nmol·L-1或≥76 ng/dl診斷高雄激素血癥；③卵巢多囊性改變，最大直徑在2-9 mm的卵泡數(shù)量在12個(gè)以上和/或卵巢體積增大在10 ml以上。

1.1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)病征診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于月經(jīng)不調(diào)、不孕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；②屬于中醫(yī)辯證分型“肝郁化火證”者；③年齡在28-38歲者；④無孕史，不孕年限在1-9年者；⑤符合高雄血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；⑥無既往高血壓、糖尿病史；肝腎功能均在正常參數(shù)范圍；無輸血、免疫治療史；⑦患者對本研究知情同意。

1.1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①生殖器官器質(zhì)性疾病者；②合并有其他器官嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；③因其他因素造成的不孕者；④嚴(yán)重精神疾病患者及依從性較差者。

1.2 方法

加味逍遙散：白芍3 g，白術(shù)3 g、白茯苓1.8 g、麥門冬1.8 g、生地1.8 g、甘草0.6 g、桔梗1.6 g、地骨皮2.4 g、當(dāng)歸2.4 g、山梔仁0.9 g、黃柏0.9 g，煎湯劑溫服。

桂枝茯苓丸：生產(chǎn)廠家：山西正元盛邦制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20027564；規(guī)格：1.5丸s，81丸/盒；

達(dá)英-35：生產(chǎn)廠家：Schering GmbH&Co.Produk?tions KG(德國）；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20140114；規(guī)格：(2 mg+0.035 mg)*21 s；

枸櫞酸氯米芬片：生產(chǎn)廠家：MEDOCHEMIE LTD(塞浦路斯)；批準(zhǔn)文號：H20140688；規(guī)格：50 mg*10 s。

1.2.1 治療方法

①觀察組：加味逍遙散于陰道出血后的第5天開始服用，每日1劑，連續(xù)服用2周；桂枝茯苓丸連續(xù)服用，經(jīng)期停用，每次4丸，每日2次；針刺：關(guān)元、氣海、中極、歸來、子宮、合谷、三陰交等穴位，于上次月經(jīng)后開始至下次月經(jīng)來潮，每日一次，每周治療6次。3個(gè)月為1療程，治療1療程；②西藥組：避孕藥聯(lián)合促排卵藥氯米芬治療：達(dá)英-35：每日同一時(shí)間服用1片，連服21天。停藥7天后開始下一盒藥；枸櫞酸氯米芬片口服每日50 mg-1，共5日。自月經(jīng)周期的第5天開始服藥。若患者系閉經(jīng)，則應(yīng)先用黃體酮撤退性出血的第5天始服用。療程與針?biāo)幗M一致；③中藥組：此組患者僅服用僅給予中藥加味逍遙散加桂枝茯苓丸加減口服，服用方法同觀察組。

1.2.2 檢測方法

1.2.2.1 儀器與試劑

①日本7120型全自動(dòng)生化分析儀試劑盒，生產(chǎn)廠家為芬蘭orion Diagnositica公司；②全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，購自美國DPC公司；③性激素水平酶標(biāo)試劑盒，生產(chǎn)廠家為瑞士SERONO公司。

1.2.2.2 指標(biāo)檢測

（1）外周血性激素測定

月經(jīng)規(guī)則者于月經(jīng)周期第3天清晨空腹抽血,月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者隨時(shí)或孕酮撤退性出血后第3天取外周血5 mL，送檢驗(yàn)科進(jìn)行性激素測定記錄結(jié)果。采用化學(xué)發(fā)光法，嚴(yán)格按照美國DPC公司提供的試劑盒說明測定睪酮T、卵泡刺激素FSH、黃體生成素LH。

（2）外周血CRP測定

將測性激素后血樣-30℃凍存，待CRP檢測、記錄結(jié)果。采用免疫濁度法，檢測外周血C反應(yīng)蛋白含量。

（3）纖溶抑制物（TAFI）與血凝指標(biāo)的測定

所有研究對象在研究前一周內(nèi)均未服用過抗凝及對纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生影響的藥物，月經(jīng)周期第3-5天清晨空腹抽血（閉經(jīng)患者時(shí)間不限），抽取空腹血8 mL，靜置、離心、取上清液。采用ELI SA法檢測TAFI水平，試劑盒購自北京北京?？其J生物技術(shù)中心，操作步驟嚴(yán)格按照說明書；使用全自動(dòng)血凝分析儀（美國RAYTO公司RT-2204C型）對血凝常規(guī)指標(biāo)分析，包括：血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間測定(APTT)、血漿纖維蛋白原(FBG)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)及PT／INR值，嚴(yán)格按操作規(guī)程檢測。

1.3 觀察內(nèi)容

觀察患者在治療前后的血清性激素水平變化（T、LH水平以及LH/FSH）、外周血C反應(yīng)蛋白水平變化及妊娠情況。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床療效評價(jià)[7]

治愈：月經(jīng)周期及經(jīng)期正常，彩超卵巢縮小至正常大小，性激素值正常等可判定。有效：月經(jīng)周期及經(jīng)期基本正常，LH/FSH在1.5以下，T值恢復(fù)正?；蛴幸欢ǔ潭鹊南陆怠o效：征狀未改善，性激素?zé)o變化。有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)*100%。

表1 各組的臨床效果比較

1.4.2 妊娠評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中不孕標(biāo)準(zhǔn)擬定，治愈：治療3個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)受孕者；無效：治療后3個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)未受孕者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 各組的臨床效果比較

治療后，三組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，組間兩兩比較，觀察組的治療有效率為85.29%，分別顯著高于西藥組（72.73%）、中藥組（69.70%），P＜0.05（表1）。

2.2 各組的性激素指標(biāo)改善情況

治療后，各組的T、LH水平以及LH/FSH較本組治療前顯著降低；但各組治療后的各指標(biāo)水平組間比較比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間兩兩比較，治療后，觀察組的FSH水平較治療前顯著降低，P＜0.05；而西藥組和中藥組FSH水平變化不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞ 0.05（表2）。

2.3 各組治療前后的外周血C反應(yīng)蛋白的含量變化比較

經(jīng)治療后，各組患者的外周血C反應(yīng)蛋白水平較本組治療前均顯著降低；治療后三組間比較，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；組間兩兩比較；觀察組的CRP顯著低于西藥組（5.50±0.92）vs(7.01±1.63)，P＜ 0.05；顯著低于中藥組（5.50±0.92）vs（7.09±1.56），P＜0.05，西藥組治療后CRP水平與中藥組CRP差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞ 0.05（表3）。

2.4 各組治療前后TAFI水平與血凝指標(biāo)水平變化

治療前，各組的相關(guān)指標(biāo)均無明顯差異，P＞0.05。治療后，各組的TAFI水平均顯著下降，P＜0.05;組間比較顯示，觀察組的TAFI水平均顯著低西藥組和中藥組，P＜0.05；中藥組與西藥組相比，兩組的TAFI水平無明顯差異，P＞0.05。在血凝指標(biāo)方面的檢測結(jié)果顯示，治療前，各組的各項(xiàng)指標(biāo)水平并無明顯差異，P＞ 0.05；且PT、ARTT、FBG、PT/INRP等均屬于正常水平，在治療后，各組的以上指標(biāo)未見明顯變化，P＞0.05。經(jīng)治療后，觀察組的TT時(shí)間延長，均顯著優(yōu)于中藥組和西藥組，而后兩者之間并無明顯差別。治療后，觀察組的AT-Ⅲ的百分占比升高，均顯著高于中藥組和西藥組，而后兩者之間并無明顯差別（表4）。

2.5 各組治療后的妊娠情況分析

治療后，觀察組的妊娠率為84.35%，西藥組的妊娠率79.21%，中藥組妊娠率67.37%，三組間差異無明顯差異，但組間兩兩比較，針?biāo)幗M妊娠率顯著高于中藥組，P＜0.05。治療后至懷孕出現(xiàn)時(shí)間，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，觀察組為（2.4±0.3）月，西藥組（2.9±1.1）月、中藥組（3.1±0.9）月，三組間比較，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3 討論

多囊卵巢綜合癥具有多種癥狀為病名，是腎虛、痰瘀為主要病機(jī)的婦科內(nèi)分泌性疾病，其分屬于多種中醫(yī)病證，如不孕征、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、癥瘕等，故在治療時(shí)可辨證治療，根據(jù)中醫(yī)理論審證求因，本病責(zé)之于腎肝脾三臟，以虛為主，結(jié)合有痰、有瘀或肝氣郁結(jié)，治療時(shí)多以主要征狀為先，并結(jié)合辨證進(jìn)行論治，總以“補(bǔ)腎”為大法（根據(jù)本病分4種證型[10]）腎虛用右歸丸加減，痰濕阻滯用蒼術(shù)導(dǎo)痰丸合佛手散加減，肝郁化火用丹梔逍遙散加減，氣滯血瘀用膈下逐瘀湯加減。近年來對多囊卵巢綜合征的治療方法及研究較多，總結(jié)如下：雖然應(yīng)用西藥如克羅米芬、促性腺激素等可以很好的改善患者的臨床癥狀，但其不良反應(yīng)較多如卵巢增大、多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征等；而僅使用中藥或針刺治療安全有效，能改善患者的胰島素抵抗等情況，但效果一般。因此，很多學(xué)者將針刺聯(lián)合中藥治療用于治療多囊卵巢綜合癥患者，獲得良好獲益。

表2 各組性激素指標(biāo)改善情況（）

表2 各組性激素指標(biāo)改善情況（）

組別觀察組例數(shù)34西藥組33中藥組33時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后T(nmol/l)3.20±0.23 1.76±0.25 3.28±0.24 1.54±0.21 3.25±0.24 1.63±0.21 FSH(U/L)7.65±2.13 7.07±2.14 7.69±0.33 7.41±2.51 7.75±0.33 7.39±2.51 LH(U/L)15.34±5.65 7.01±2.11 14.89±4.78 6.05±2.00 14.59±4.78 6.11±2.00 LH/FSH 2.52±1.45 1.05±0.45 2.69±1.60 1.27±0.70 2.57±1.60 1.31±0.70

林炳欽[8,9]等通過辨證、分型施治，對痰濕型多囊卵巢綜合征不孕患者采用二陳湯燥濕化痰，結(jié)合開展溫針精簡取穴，實(shí)施更具有針對性的中醫(yī)治療方法，并經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對其排卵進(jìn)行觀察，準(zhǔn)確預(yù)測排卵時(shí)間、指導(dǎo)患者掌握受孕機(jī)會(huì)，提高受孕率。在本研究中，中藥以加味逍遙散加桂枝茯苓丸加減，疏肝解郁、理氣化瘀、化痰利濕。取穴則以任、督脈及腎、脾（胃）、肝（膽）等經(jīng)血為主穴[11]，采用針刺或艾灸或針灸結(jié)合中藥從而達(dá)到治療作用。本研究以往研究基礎(chǔ)上采用針?biāo)幝?lián)合的治療方案，進(jìn)一步觀察該法治療的近期臨床效果和遠(yuǎn)期的心血管系統(tǒng)影響，有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的治療有效率為85.29%，分別顯著高于西藥組（72.73%，x2=43.56，P＜0.05），中藥組（69.70%，x2=44.27，P＜ 0.05），這表明，針?biāo)幗Y(jié)合治療多囊卵巢綜合癥征可獲得優(yōu)于單用西藥和單用中藥的效果，與研究[13]結(jié)果一致。同時(shí)在本研究中觀察了PCOS患者高雄血癥的改善情況，結(jié)果顯示，治療后，各組的T、LH水平以及LH/FSH較治療前顯著降低；但各組治療后的各指標(biāo)水平比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這表明無論是常規(guī)用藥或是針?biāo)幗Y(jié)合治療都可獲得良好的改善高雄血癥的效果；此外，由于本研究對象有限，分析出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能與本研究觀察病例樣本量較少，數(shù)據(jù)資料的普遍性、水平差異造成的結(jié)果誤差還需大樣本數(shù)據(jù)試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

表3 各組治療前、后的外周血CRP的含量變化比較[（），mg L-1]

表3 各組治療前、后的外周血CRP的含量變化比較[（），mg L-1]

組別觀察組西藥組中藥組例數(shù)34 33 33治療前13.57±2.44 13.55±2.73 13.64±2.65治療后5.50±0.92 7.01±1.63 7.09±1.56 T值3.281 2.985 3.011 P＜0.05＜0.05＜0.05

C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性期反應(yīng)蛋白，在炎癥和組織損傷發(fā)作過程中，可檢測到血中CRP濃度明顯增高，尤其是在炎癥發(fā)生后的6-12小時(shí)內(nèi)；同時(shí)還可觀察到CRP濃度與炎癥和組織損傷程度幾乎成正比[14]。CRP質(zhì)量濃度的高低與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變重程度密切相關(guān)，為正相關(guān)[15]。一項(xiàng)國外研究[16]發(fā)現(xiàn)美國婦女血管疾病的發(fā)病率與外周血CRP濃度呈正相關(guān)，隨外周血CRP升高，CVD發(fā)病率增加。在本研究觀察了CRP在治療前、后的水平以評價(jià)針?biāo)幹委煂Χ嗄衣殉簿C合癥患者心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，各組患者的外周血C反應(yīng)蛋白水平較治療前均顯著降低；觀察組的C反應(yīng)蛋白水平顯著低于西藥組和中藥組，這表明針?biāo)幗Y(jié)合治療能進(jìn)一步改善患者機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，這可能是針?biāo)幐纳贫嗄衣殉簿C合癥患者心血管系統(tǒng)的重要途徑，但有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。凝血酶激活纖溶抑制物(TAFI)是由肝臟合成的單鏈糖蛋白，TAFI與心血管疾病的發(fā)生關(guān)系密切，在人體凝血和纖溶系統(tǒng)內(nèi)具有十分重要的作用，是反映血管病變特征的一項(xiàng)有用指標(biāo)。凝血功能檢測是評價(jià)出血性疾病類型的特異性指標(biāo)，能比較全面地了解患者凝血因子改變的程度，如TT可反映纖維蛋白原的水平，F(xiàn)BG含量與凝血酶活性有關(guān)，AT-Ⅲ活性反映凝固和纖維蛋白的溶解能力，當(dāng)AT-Ⅲ活性下降至70%以下，可伴發(fā)血栓形成。在本研究中，經(jīng)治療后，各組的TAFI水平均顯著下降，且觀察組的TAFI水平均顯著低西藥組和中藥組，P＜0.05；經(jīng)治療后，各組的TT時(shí)間延長，觀察組均顯著優(yōu)于中藥組和西藥組；治療后，各組AT-Ⅲ的百分占比升高，觀察組均顯著高于中藥組和西藥組，這進(jìn)一步證實(shí)了PCOS患者血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，且使用藥物治療能改善患者的這一狀態(tài)，同時(shí)也提示，使用中藥聯(lián)合針刺治療對改善PCOS患者的血液系統(tǒng)高凝狀態(tài)，對改善患者的心血管功能有重要意義，可能減輕PCOS患者血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過通過平行、隨機(jī)、對照研究，證實(shí)了中藥聯(lián)合針刺在改善患者高雄血癥癥狀和心血管系統(tǒng)的作用的作用，尤其是在改善患者心血管系統(tǒng)方面的作用，對患者的相關(guān)疾病的早期診斷和預(yù)防有重要意義。

表4 各組治療前后TAFI水平與血凝指標(biāo)水平變化（）

表4 各組治療前后TAFI水平與血凝指標(biāo)水平變化（）

注：1P＜0.05，表示與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2P＜0.05,表示與中藥組和西藥組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PT/INRP 1.1±0.4 1.1±0.5 1.1±0.6 1.1±0.5 1.1±0.5 1.1±0.4組別觀察組例數(shù)34西藥組33中藥組33觀察時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后TAFI/(ug·l-1)180.5±70.3 78.5±26.712 181.9±69.8 94.7±27.51 179.3±71.5 95.6±28.51 PT/s 12.1±0.5 11.9±0.9 12.2±0.3 12.1±0.7 12.4±0.4 11.9±0.8 APTT/s 28.3±3.5 28.2±2.9 28.4±2.7 29.1±3.1 28.7±2.6 29.1±2.3 TT/s 16.3±1.4 18.9±0.712 16.1±2.1 17.9±0.81 16.3±1.7 17.6±1.11 FBG(g/l)2.6±0.3 2.6±0.4 2.5±0.7 2.6±0.9 2.6±0.4 2.6±0.1 AT-Ⅲ/%104.8±12.1 115.6±9.812 103.1±16.8 110.6±11.41 105.2±11.9 110.9±11.11

綜上所述，針刺結(jié)合中藥治療可顯著提高多囊卵巢綜合癥的治療有效率，還可顯著改善患者的高雄血癥癥狀并有調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的作用；此外，可提高患者的妊娠率，值得臨床推廣應(yīng)用。