遠(yuǎn)藤久夫

日本人口發(fā)展與醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)狀及趨勢(shì)

1967年日本總?cè)丝谑状纬^(guò)1億，2010年達(dá)到最高值1.28億，之后開(kāi)始逐漸減少，據(jù)推算到2053年將減少到1億以?xún)?nèi)。比總?cè)丝跍p少更嚴(yán)峻的，是總?cè)丝谥欣夏耆丝谒急嚷噬仙湍贻p人口所占比率下降。75歲及以上（高齡老年人）人口占比2015年為12.8%，2065年將上升到25.5%。相反，64歲以下人口占比2015年為73.3%，2065年將減少到61.6%。

高齡老年人的增加將導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升和老年人醫(yī)療需求的擴(kuò)大。而正在工作人口的減少又帶來(lái)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政負(fù)擔(dān)。這是日本需要進(jìn)行醫(yī)療制度改革的一大原因。

日本人均醫(yī)療費(fèi)用從0～4歲開(kāi)始隨著年齡的增加而減少，15～19歲時(shí)減少到最低水平，之后隨著年齡的增加而增多。2014年，64歲以下人均醫(yī)療費(fèi)的平均值為18.0萬(wàn)日元，而低齡老年人（65～74歲）平均值為55.4萬(wàn)日元，高齡老年人（75歲以上）平均值為90.7萬(wàn)日元。今后，日本總?cè)丝陔m然在減少，但高齡老年人口將持續(xù)增多，因此醫(yī)療費(fèi)用的增加不可避免。

1995～2015年日本每年的醫(yī)療和護(hù)理費(fèi)用的合計(jì)上升率超過(guò)了GDP的增長(zhǎng)率。在GDP負(fù)增長(zhǎng)的年份也不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療和護(hù)理費(fèi)用負(fù)增長(zhǎng)的現(xiàn)象。決定醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用的主要因素是老齡化、人口、醫(yī)護(hù)技術(shù)的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率等。在這20年間，因經(jīng)濟(jì)的低增長(zhǎng)率，日本采取了抑制醫(yī)療費(fèi)的政策，但效果很不明顯，沒(méi)有充分抑制因老齡化、技術(shù)水平的進(jìn)步而導(dǎo)致的費(fèi)用增加問(wèn)題，醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用占GDP的比率從1995年的5.22%上升到2015年的9.81%。

2016年，日本總醫(yī)療費(fèi)占GDP的比率為10.9%，排在美國(guó)（17.2%）、瑞士（12.4%）、德國(guó)（11.3%）、瑞典（11.0%）、法國(guó)（11.0%）之后，居世界第六位。一直以來(lái)，日本醫(yī)療制度的高質(zhì)量及分配的公平性在世界上得到很高的評(píng)價(jià)。雖然日本老齡化程度世界第一，但醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比率為世界第六水平，這并不是很高的水平，可以認(rèn)為日本正推行非常有效的醫(yī)療。

日本老齡化率從1980年到2013年增加了16%，而社會(huì)支出對(duì)GDP的比大約增長(zhǎng)了13%。2013年，日本老齡化率達(dá)到了25%的高水平，社會(huì)支出對(duì)GDP的比為24%。老齡化率低于日本的德國(guó)、瑞典、法國(guó)的社會(huì)支出對(duì)GDP的比遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于日本。由此可見(jiàn)，考慮到老齡化率的因素，日本社會(huì)保障支付規(guī)模比歐洲各國(guó)要小很多。

一般認(rèn)為日本社會(huì)保障制度偏重于養(yǎng)老金、醫(yī)療、護(hù)理等與老年人密切相關(guān)的領(lǐng)域。隨著老齡化的加劇，日本社會(huì)保障支付費(fèi)將會(huì)膨脹到怎樣的程度呢？2018年，日本政府公布了社會(huì)保障支付費(fèi)的今后趨勢(shì)。2018年，社會(huì)保障支付費(fèi)對(duì)GDP的比為21.5%，到2025年和2040年將分別上升到22%和24%。2040年的24%與目前的德國(guó)是同等水平，而略低于目前法國(guó)和瑞典的水平。這一預(yù)測(cè)否定了老齡化不斷加劇的日本2040年社會(huì)保障支付費(fèi)對(duì)GDP比率將上升到世界未曾有過(guò)的水平的顧慮。

2018年，在日本社會(huì)保障支出中醫(yī)療占7.0%、護(hù)理占1.9%、養(yǎng)老金占10.1%。到2025年醫(yī)療所占的比率將增加到7.5%、護(hù)理為2.3%、養(yǎng)老金為9.3%;2040年將分別為8.6%、3.1%、9.3%。2040年的給付額分別是2018年的1.7倍（醫(yī)療）、2.4倍（護(hù)理）、1.3倍（養(yǎng)老金）。養(yǎng)老金倍率（1.3倍）小的主要原因在于養(yǎng)老金保費(fèi)有上限。所以，如果工作人口相對(duì)老年人口大幅度減少，就會(huì)減少養(yǎng)老金支付額度，養(yǎng)老金支付總額也就不會(huì)增多。

護(hù)理倍率（2.4倍）高于醫(yī)療倍率（1.7倍）的原因在于高齡老年人的增多。高齡老年人（75歲及以上）的人均醫(yī)療費(fèi)是低齡老年人（65～74歲）的1.6倍，而高齡老年人的人均護(hù)理費(fèi)是低齡老年人的10倍。今后，隨著高齡老年人口數(shù)的增多，護(hù)理保險(xiǎn)面臨的可持續(xù)問(wèn)題更為嚴(yán)峻。

日本醫(yī)療制度改革的方向

在少子老齡化背景之下，日本正在進(jìn)行兩個(gè)方向的醫(yī)療制度改革：一是構(gòu)筑適合老年人的醫(yī)療提供體制，二是抑制醫(yī)療費(fèi)用的上升。

老年人特別是高齡老年人（75歲及以上），與非老年人（60歲以下）的疾病特征有所區(qū)別，因此高齡老年人所需求的醫(yī)療形態(tài)也有所不同。

非老年人的疾病主要具有急性疾患、特定臟器疾病、恰當(dāng)治療可以治愈等特征，因此非老年人需要的醫(yī)療是集中投入醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療器材等醫(yī)療資源，盡早治愈使其回歸社會(huì)的醫(yī)療。非老年人醫(yī)療最好以醫(yī)院為中心進(jìn)行，是只在醫(yī)院應(yīng)對(duì)的“醫(yī)院完結(jié)型醫(yī)療”。

而老年人特別是高齡老年人的疾病特征是慢性疾患、多臟器疾患、年老而不能完全治愈的疾病等。這些疾病特征很難完全治療，因此對(duì)老年人的醫(yī)療主要是緩解癥狀，盡量抑制伴隨老化的肢體功能衰竭，即“治療及維持”的醫(yī)療。而且老年人的醫(yī)療不是“通過(guò)治療完全治愈”，很難明確區(qū)分長(zhǎng)期化“治療”和“療養(yǎng)生活”的不同。因此，適合高齡老年人的醫(yī)療形式，是以居家療養(yǎng)為主維持日常生活的同時(shí)，根據(jù)患病情況接受社區(qū)醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的“地區(qū)完結(jié)型醫(yī)療”。為此，應(yīng)充實(shí)“居家醫(yī)療”和“護(hù)理體制”，并構(gòu)筑緊密連接地區(qū)醫(yī)療和護(hù)理資源的“地區(qū)綜合護(hù)理體系”。日本正在全國(guó)范圍內(nèi)促進(jìn)該體系的建設(shè)。

醫(yī)療改革的又一個(gè)目標(biāo)是抑制醫(yī)療費(fèi)用的增加。隨著老齡化和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療費(fèi)用的增加是不可避免的。但是，因主要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的在職人口的減少，抑制醫(yī)療費(fèi)用增加的比率非常重要。

抑制醫(yī)療費(fèi)用增加一種方式是醫(yī)療價(jià)格調(diào)控，包括提高患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用和降低醫(yī)療服務(wù)的公定價(jià)格（診療報(bào)酬）水平兩個(gè)方面。

提高個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用是抑制醫(yī)療需求的一種方式。在過(guò)去20年間，日本以正在工作的人為中心提高了患者個(gè)人所承擔(dān)的費(fèi)用。7～69歲之間的人自己承擔(dān)比率增加到30%（0～6歲為20%）。老年人個(gè)人所承擔(dān)的部分（70～74歲為20%、75歲及以上為10%，老年人收入與正在工作人同等時(shí)則承擔(dān)30%）低于年輕人的水平。因此，隨著老年人口的增多，全體國(guó)民個(gè)人所承擔(dān)的比率降低。在這種情況下，提高老年人個(gè)人所負(fù)擔(dān)的費(fèi)用成為重要的探討事項(xiàng)，但事實(shí)上這很難得到國(guó)民的理解。

調(diào)控醫(yī)療價(jià)格的又一種方式是降低醫(yī)療服務(wù)的公定價(jià)格（診療報(bào)酬）水平，又稱(chēng)為診療報(bào)酬修定，每?jī)赡赀M(jìn)行一次。但這種做法有可能惡化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)，抑制必要的醫(yī)療供給，因此需要充分的全面考慮。

抑制醫(yī)療費(fèi)用的增加方面也有直接參與醫(yī)療提供、改善非效率性醫(yī)療的方式。但這種方式還存在降低醫(yī)療質(zhì)量、過(guò)度抑制患者使用醫(yī)療等的副作用。其中，促進(jìn)使用仿制藥（由其他公司生產(chǎn)的專(zhuān)利過(guò)期藥品，雖是同一種成分，但因沒(méi)有負(fù)擔(dān)研發(fā)費(fèi)用，所以?xún)r(jià)格低廉）是既保證醫(yī)療質(zhì)量，又抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲的一種有效手段。日本仿制藥使用率在發(fā)達(dá)國(guó)家中處于較低水平，2005年只有32.5%。通過(guò)診療報(bào)酬等方式促進(jìn)仿制藥的使用，也提高了其使用率，2017年達(dá)到65.8%。政府計(jì)劃到2020年的時(shí)候?qū)⒎轮扑幍氖褂寐侍岣叩?0%的水平。

除了通過(guò)醫(yī)療價(jià)格和參與提供體制的方式調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用之外，還有另外的不同方式，就是通過(guò)預(yù)防、健康增進(jìn)活動(dòng)減少疾病，并以此抑制醫(yī)療需求。近年來(lái)，日本非常積極地推行這類(lèi)政策。

今后，日本的高齡老年人將繼續(xù)增加，工作人口繼續(xù)減少。因此有必要進(jìn)行適合高齡老年人的醫(yī)療提供體制的構(gòu)筑。主要以醫(yī)院急性期治療為中心的“醫(yī)院完結(jié)型醫(yī)療”應(yīng)向?yàn)橐跃蛹裔t(yī)療為中心、地區(qū)醫(yī)療及護(hù)理等資源網(wǎng)絡(luò)化的“地區(qū)完結(jié)型醫(yī)療”或“地區(qū)綜合護(hù)理系統(tǒng)”轉(zhuǎn)換。針對(duì)因老年人口增加而不斷上升的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，正在采取各種抑制措施，在提高個(gè)人負(fù)擔(dān)、診療報(bào)酬負(fù)向修定的基礎(chǔ)上，最近開(kāi)始嘗試通過(guò)預(yù)防、健康增進(jìn)措施減少疾病;把著力點(diǎn)放到運(yùn)用大數(shù)據(jù)提高醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防的效果和效率上。

（丁英順譯）