李湘 邊小娟

摘 要 非法行醫(yī)類案件中，因果關(guān)系的認(rèn)定直接影響罪與非罪，以及量刑幅度的選擇。然而就診人的死亡往往由多種因素作用而成，例如就診人的身體狀況、病史、診療行為是否規(guī)范、是否誤診、藥物作用力等，如果診療行為是就診人死亡的其中一個(gè)因素，該如何認(rèn)定因果關(guān)系？

關(guān)鍵詞 非法行醫(yī)罪 診療行為 刑法意義 因果關(guān)系

作者簡(jiǎn)介：李湘、邊小娟，天津市東麗區(qū)人民檢察院公訴部。

中圖分類號(hào)：D924.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.12.149

《中華人民共和國(guó)刑法》第三百三十六條規(guī)定：未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴(yán)重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。犯罪嫌疑人實(shí)施了非法行醫(yī)行為，就診人死亡的，如果認(rèn)定診療行為與就診人死亡之間存在直接因果關(guān)系的，那么法定刑就是十年以上有期徒刑。如果不能認(rèn)定診療行為造成就診人死亡的，或者認(rèn)定診療行為與就診人死亡之間不存在直接的因果關(guān)系，法定刑在十年以下或者三年以下。

因果關(guān)系的認(rèn)定是犯罪嫌疑人承擔(dān)刑事責(zé)任的前提，關(guān)系著刑期的適用，對(duì)案件中各方當(dāng)事人均有較大影響。因此，辦理非法行醫(yī)罪案件，準(zhǔn)確認(rèn)定因果關(guān)系至關(guān)重要。如果是明顯的、必然的引起與被引起的關(guān)系，則是刑法意義上的因果關(guān)系，毋庸置疑。非法行醫(yī)類案件中，因果關(guān)系的認(rèn)定直接影響罪與非罪，以及量刑幅度的選擇。然而就診人的死亡往往有多種因素作用而成，例如就診人的身體狀況、病史、診療行為是否規(guī)范、是否誤診、藥物作用力等，如果診療行為是就診人死亡的其中一個(gè)因素，該如何認(rèn)定因果關(guān)系？

一、 案情分析

2014年6月至12月期間，犯罪嫌疑人王某某在本市東麗區(qū)某小區(qū)租用房屋，開(kāi)展診療活動(dòng)。房屋租賃協(xié)議書(shū)、證人證言的證言能夠證明王某某租用民房開(kāi)設(shè)診所從事醫(yī)療活動(dòng)。

2014年12月12日8時(shí)許，被害人谷某因?yàn)楦忻?、咳嗽前往王某某?jīng)營(yíng)的個(gè)體診所就診，犯罪嫌疑人王某某為其進(jìn)行臀部肌肉注射。當(dāng)日15時(shí)許，被害人谷某因?yàn)楦忻皼](méi)有見(jiàn)好再次前往，犯罪嫌疑人王某某為其輸液治療，200-230ml左右，被害人谷某治療結(jié)束于17時(shí)30分返回家中。當(dāng)晚19時(shí)許，谷某突然在家中暈倒，隨后被120急救車送往東麗醫(yī)院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)某機(jī)構(gòu)鑒定，谷某系冠心病發(fā)作導(dǎo)致猝死。死者就醫(yī)診所診療行為及用藥不規(guī)范（如無(wú)病歷記錄、未行相應(yīng)檢查、無(wú)用藥記錄、未明確診斷等）。死者最后冠心病猝死的結(jié)局說(shuō)明診所的診療行為在客觀上起到了延誤診斷和治療的作用。

因本文主要討論診療行為與死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系，故在此不闡述犯罪嫌疑人王某某的具行醫(yī)資格問(wèn)題。犯罪嫌疑人王某某的診療行為與被害人的死亡是否存在刑法意義上的因果關(guān)系是認(rèn)定是否構(gòu)成非法行醫(yī)罪的關(guān)鍵。

二、認(rèn)定是否存在因果關(guān)系的爭(zhēng)議點(diǎn)

經(jīng)鑒定，結(jié)論稱谷某系冠心病發(fā)作導(dǎo)致猝死。該份鑒定在論證過(guò)程中，載明根據(jù)死者谷某死前使用的藥物的藥理作用，分析這些藥物和死者的死亡沒(méi)有直接關(guān)系。死者就醫(yī)診所診療行為及用藥不規(guī)范（如無(wú)病歷記錄、未行相應(yīng)檢查、無(wú)用藥記錄、未明確診斷等）。死者谷某最后冠心病猝死的結(jié)局說(shuō)明診所的診療行為在客觀上起到了延誤診斷和治療的作用。

最高人民法院關(guān)于修改《關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》的決定，新增了“非法行醫(yī)行為并非造成就診人死亡的直接、主要原因的，可不認(rèn)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的‘造成就診人死亡。但是，根據(jù)案件情況，可以認(rèn)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的‘情節(jié)嚴(yán)重。”

那么本案鑒定結(jié)論中提及犯罪嫌疑人王某某診療行為在客觀上起到了延誤診斷和治療的作用，能否界定為屬于刑法上的因果關(guān)系。對(duì)此有兩種觀點(diǎn)：

第一種觀點(diǎn)：犯罪嫌疑人王某某對(duì)被害人病情錯(cuò)誤診斷，診療行為延誤被害人接受正確的治療，因而造成被害人冠心病猝死。冠心病發(fā)作是被害人死亡的主要原因，診所的診療行為及用藥不規(guī)范延誤了病情救治，是誘發(fā)、導(dǎo)致其死亡的次要原因。因此，犯罪嫌疑人王某某的診療行為與被害人的死亡之間有間接的、次要的因果聯(lián)系。

第二種觀點(diǎn)，犯罪嫌疑人王某某的診療行為與被害人谷某的死亡之間沒(méi)有因果關(guān)系。尸體鑒定載明，犯罪嫌疑人王某某使用的藥物和死者谷某的死亡沒(méi)有直接關(guān)系，被害人谷某系因感冒、咳嗽就診，犯罪嫌疑人王某某的診治行為針對(duì)該病情并無(wú)不妥，與其冠心病發(fā)作不存在刑法意義上的因果關(guān)系。犯罪嫌疑人的診療行為沒(méi)有加速死者病情的惡化，也沒(méi)有直接引起死亡，客觀上沒(méi)有起到作用，對(duì)死者病情的延續(xù)、發(fā)展沒(méi)有發(fā)揮作用。延誤病情在非法行醫(yī)案中是經(jīng)常發(fā)生的，不能因此認(rèn)定具有因果關(guān)系，進(jìn)而讓犯罪嫌疑人承擔(dān)刑事責(zé)任。必須分清作為承擔(dān)刑事責(zé)任的延誤行為和日常生活用語(yǔ)的區(qū)別。 一種屬于刑事責(zé)任，一種則屬于民事責(zé)任。

兩種意見(jiàn)都依據(jù)案件事實(shí)和堅(jiān)定意見(jiàn)，并且結(jié)合刑法意義上的因果關(guān)系進(jìn)行分析，但結(jié)論卻截然相反。根據(jù)第一種意見(jiàn)，犯罪嫌疑人王某某的診療行為與死亡之間具有因果關(guān)系，應(yīng)認(rèn)定為屬于“情節(jié)嚴(yán)重”，法定刑為三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金。根據(jù)第二種意見(jiàn)，則犯罪嫌疑人王某某的診療行為與死亡之間沒(méi)有因果關(guān)系，達(dá)不到“情節(jié)嚴(yán)重”的標(biāo)準(zhǔn)，不構(gòu)成非法行醫(yī)罪，不需要承擔(dān)刑事責(zé)任。

那么本案鑒定結(jié)論中提及犯罪嫌疑人王某某診療行為在客觀上起到了延誤診斷和治療的作用，能否界定為屬于刑法上的因果關(guān)系。

三、 因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

因果關(guān)系所討論的是實(shí)行行為與法益侵害結(jié)果之間的因果關(guān)系。 刑法范疇上的因果關(guān)系，是指由危害行為規(guī)律性地引起某種危害結(jié)果的內(nèi)在聯(lián)系。 而我國(guó)傳統(tǒng)理論中認(rèn)定因果關(guān)系，都是指行為造成結(jié)果的發(fā)生，二者之間存在一種引起與被引起的關(guān)系。理論指導(dǎo)實(shí)踐，非法行醫(yī)罪案件中因果關(guān)系的認(rèn)定，也要考慮診療行為與死亡結(jié)果之間的是否存在一種特定的關(guān)系。

第一種情形，診療行為引起死亡結(jié)果的發(fā)生，二者之間存在直接的因果關(guān)系。在其他的非法行醫(yī)案件中，如果非法行醫(yī)行為對(duì)患者進(jìn)行了錯(cuò)誤的診斷判斷，并且依照該診斷進(jìn)行了治療。如果診療行為不僅不能緩解患者的病情，并且刺激病情的惡化，進(jìn)而到這患者的死亡。那么，這種情形下，非法行醫(yī)行為與患者的死亡之間存在直接因果關(guān)系，屬于刑法意義上最明顯的因果關(guān)系。

第二種情形，診療行為的不規(guī)范、患者患有嚴(yán)重疾病，二者缺一不可相互作用，共同導(dǎo)致死亡結(jié)果的發(fā)生，則存在一定的因果關(guān)系。本案中，犯罪嫌疑人王某某的診療行為與患者死亡存在邏輯上的因果關(guān)系，沒(méi)有診療的先前行為就沒(méi)有死亡的結(jié)果發(fā)生。尸檢鑒定也印證了這一點(diǎn)，診所的診療行為在客觀上起到了延誤診斷和治療的作用。診療行為對(duì)結(jié)果的發(fā)生發(fā)揮了一定的作用，但是不能將被害人的死亡結(jié)果完全歸責(zé)與犯罪嫌疑人的診療行為，因此不宜認(rèn)定存在直接的因果關(guān)系。綜合非法醫(yī)療行為作用力大小、疾病本身危重度、疾病診斷難易度等因素，合理界定非法行醫(yī)行為對(duì)死亡結(jié)果的參與度。 針對(duì)這種情形，司法解釋新增了一款：“根據(jù)案件情況，可以認(rèn)定為刑法第三百三十六條第一款規(guī)定的‘情節(jié)嚴(yán)重?！币虼?，二者之間存在一定的因果關(guān)系，屬于“情節(jié)嚴(yán)重”。

綜上所述，辦理非法行醫(yī)罪案件認(rèn)定因果關(guān)系，應(yīng)結(jié)合案情認(rèn)真分析造成死亡結(jié)果的具體原因、診療行為在結(jié)果的發(fā)生中發(fā)揮作用力的大小、結(jié)果發(fā)生是否具有必然性，進(jìn)而認(rèn)定具有因果關(guān)系及具體情形。

注釋：

孫萬(wàn)懷、何瑞鋒.非法行醫(yī)罪現(xiàn)實(shí)認(rèn)定中若干問(wèn)題.法學(xué)雜志.2010（5）.

張明楷.刑法學(xué).法律出版社.2016年版.第183頁(yè).

孫憲權(quán)主編.刑法學(xué).上海人民出版社.2012年版.第114頁(yè).

金昌偉.非法行醫(yī)造成就診人死亡情節(jié)的認(rèn)定.人民司法（案例）.2017（11）.