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(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230601)

腰椎間盤突出癥是一種常見的骨科疾病，大部分青少年腰椎間盤突出癥患者椎間盤髓核組織成膠凍狀，彈性大，水分多，經(jīng)臥床休息等保守治療可治愈，所以對于無纖維環(huán)破裂的青少年腰椎間盤突出癥患者大多經(jīng)保守治療即可[1]。對于保守治療無效的青少年腰椎間盤突出癥患者，最終需要給予手術治療[2-3]。但長期跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者存在術后腰背痛的癥狀[4-5]。在過去幾十年中，隨著微創(chuàng)技術及內窺鏡器械的快速發(fā)展，在治療成人腰椎間盤突出癥方面，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED )被公認為與開放手術有相當?shù)男Ч鸞6-7]。目前很少有研究報道PTED 治療青少年腰椎間盤突出癥的臨床療效，本研究采用PTED治療青少年腰椎間盤突出癥，并評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年3月至2016年3月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院脊柱外科診斷為單節(jié)段單側腰椎間盤突出癥的43例青少年患者。其中男24例，女19例；年齡15～21歲，平均(18.02±1.67)歲；平均身高(1.64±0.06)m，平均體質量(59.62±6.63)kg，20例病變位于L4～L5，23例位于L5～S1。所有患者均在PTED術前通過計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查，并將診斷結果與臨床表現(xiàn)相結合。腰部過度伸展和屈曲位置X射線片顯示未出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定的情況。

1.2 手術方法

患者取側臥位。為了增加患側椎間孔的高度，將軟墊放置在對側腰部下方以使其稍微突出到患側。常規(guī)C型臂X射線機透視標記穿刺點，消毒鋪巾，手術在局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物下進行。0.5%利多卡因誘導局部浸潤麻醉。透視見穿刺針尖抵達S1上關節(jié)突前上緣，注射局麻藥，拔除穿刺針芯更換成導針。然后在皮膚取約0.8 cm的切口，逐漸擴大工作通道，接好椎間孔鏡的光源、攝像及沖洗液，探查鏡下結果，分清黃韌帶和下位椎體的上關節(jié)突。鏡下用環(huán)鋸行椎間孔成形，取出環(huán)鋸，更換為工作套管，射頻電凝清理鏡下軟組織，并行纖維環(huán)成形。探查見神經(jīng)根緊張，髓核突出，仔細清理突出的髓核，用鏡下髓核鉗取出突出和脫出的髓核(送病理)，直至神經(jīng)根松弛，鏡下可見搏動，患者自覺癥狀緩解，射頻消融行纖維環(huán)成形，徹底止血。拔除工作套管，縫合切口。

1.3 術后處理

術后給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物。根據(jù)患者恢復情況，手術完畢后6 h可在腰圍保護下適當下地活動，術后第3～4 d出院。傷口采用皮內可吸收線縫合，不用拆線。術后1周開始腰背肌功能鍛煉，佩戴腰圍1個月，3個月內避免劇烈活動。

1.4 臨床療效評估方法

應用視覺疼痛模擬評分法(VAS)評估術前和術后3 d、6個月和12個月腰骶痛的緩解情況，并使用改良MacNab評價標準于末次隨訪時評估腰椎功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術基本情況

43例患者均順利完成手術，無中途改變手術方式。手術時間51～160 min，平均(93.7±24.3)min。手術后6 h，所有患者都能夠起床并進行活動。住院時間2～7 d，平均(3.48±1.54)d。手術前和術后3 d、6個月和12個月腰椎疼痛、下肢疼痛的VAS評分見表1。手術前后VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，手術后3 d和術后6個月、12個月的腰腿痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而術后6個月和12個月評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.21)。根據(jù)改良的MacNab量表，26例患者療效優(yōu)，14例患者療效良，3例患者療效可，優(yōu)良率為93.02%。

表1 不同時間腰椎和肢體疼痛VAS評分分)

*：與術前比較，P<0.05; #：與術后3 d比較，P<0.05

2.2 隨訪情況

術后43例患者均得到隨訪，臨床資料完整。平均隨訪18.33個月，隨訪期間無相關并發(fā)癥發(fā)生，無腰椎間盤突出復發(fā)。

2.3 典型病例

患者,男，19歲，無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛1.5年，持續(xù)加重伴左下肢放射痛3個月，發(fā)病初期經(jīng)臥床休息可緩解，近3個月來經(jīng)臥床休息癥狀未緩解，并有加重趨勢。體格檢查:腰部肌肉緊張，L5和S1椎體棘突及左側椎間孔區(qū)叩擊疼、壓痛明顯，并向左側下肢放射痛，直腿抬高試驗約40陽性，加強試驗陽性。患者入院MRI檢查顯示:L5～S1椎間盤突出壓迫硬膜囊及左側神經(jīng)根(圖1a、b)。于2013年5月6日在右側臥位局麻下行L5～S1PTED 手術。術后查體:患者腰腿疼痛癥狀手術當天即消失?；颊咴谑中g后12個月返院復查 MRI(圖1c、d)，顯示椎間盤無明顯突出,神經(jīng)根及硬膜囊無受壓，隨訪期間，腰腿無疼痛，日常工作和生活不受限。

a:術前MRI檢查矢狀切片顯示L5～S1椎間盤突出；b:術前MRI檢查橫截面顯示壓迫硬膜囊及左側神經(jīng)根； c:術后12個月MRI檢查矢狀切片顯示椎間盤無明顯突出；d:術后12個月MRI檢查橫截面顯示神經(jīng)根及硬膜囊無受壓

圖1典型病例手術前后MRI檢查結果

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見病，也是導致腰腿痛最常見的原因[8]。 一直以來，腰椎間盤突出癥在中老年人群中具有較高的發(fā)病率。近年來，由于人們生活方式的改變，青少年腰椎間盤突出癥的發(fā)病率有所增加，達到1%～5%[9]。久坐的生活習慣會使腰部長期遭受過度的壓力，如果再缺乏運動，腰部肌肉會出現(xiàn)慢性損傷，椎間盤出現(xiàn)病理性改變，引起脊柱結構發(fā)生改變，最終導致腰椎間盤突出癥的發(fā)生。

在腰椎間盤突出癥的手術治療方式中，傳統(tǒng)開窗髓核摘除術已有較長歷史，但是這種方法可能會引起脊柱不穩(wěn)定，導致患者術后長期臥床。腰椎關節(jié)融合術具有令人滿意的療效，但會導致脊柱某些運動節(jié)段的損失，此外，由于年輕人進行大量脊柱活動，因此存在加速相鄰節(jié)段變性的風險。有關學者試圖用較小的傷口緩解由腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛癥狀：1975年，Hijikata[10]使用經(jīng)皮腰椎間盤切除術(percutaneous lumbar discectomy,PLD)治療腰椎間盤突出癥。1989年，Schreiber等[11]報道了內鏡技術在PLD治療中的應用，其中將工作套管置于椎間盤后側的“安全工作三角區(qū)”，并在改良的關節(jié)鏡下完成椎間盤的減壓；Perez-Cruet等首次報道后路微型內鏡椎間盤切除術(micro-endoscopic discectomy,MED)可用于治療腰椎間盤突出癥，后路MED被證實是真正的微創(chuàng)、直接減壓手術[2,12-13]；隨后PTED治療觀念被提出，經(jīng)過改進后PTED目前已得到廣泛推廣和應用，適用于廣大腰椎間盤突出癥患者的治療[14]。

PTED在局部麻醉下進行，并在椎間孔的安全三角區(qū)內進行操作。手術時醫(yī)生可以與患者保持有效的溝通，安全性較高，能有效避免神經(jīng)根損傷。該技術采用腰椎后外側穿刺方式，手術切口長度僅為0.8 cm，不損傷重要的腰椎骨和關節(jié)韌帶結構。因此，這種技術不會引起明顯的腰骶部疼痛，對腰椎穩(wěn)定性沒有明顯影響。手術過程中無須分離神經(jīng)根和硬膜囊，因此不需要打亂椎管內的神經(jīng)組織，也不會引起椎管內明顯的出血和粘連。手術時，肌肉組織不廣泛剝離，出血較少，可以避免傳統(tǒng)開窗手術中椎旁肌過度牽拉所致失神經(jīng)支配導致?lián)p傷，可最大程度降低軟組織創(chuàng)傷，此外該術式還具有手術創(chuàng)傷小、恢復快等特點[15-18]。但PTED的麻醉方式為局麻，在建立工作通道時部分患者會出現(xiàn)疼痛劇烈，這會使患者體位變動、配合不佳而導致操作困難，手術難以順利進行。對于較小年齡的患者，其疼痛忍耐力較差，是PTED治療青少年腰椎間盤突出癥患者不可忽視的問題。此外PTED手術學習曲線較長，骨科醫(yī)生的技術和經(jīng)驗與術后療效關系較密切，必須嚴格按照手術適應證選擇患者，才能減壓徹底，避免術后并發(fā)癥發(fā)生。

Schubert 等[19]報道558例腰椎間盤突出癥患者接受PTED治療，均隨訪2年，術后神經(jīng)根VAS評分優(yōu)良率為95.3%，術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥及感染，復發(fā)率為3.6%。Hirano 等[20]報道PTED術后腰椎間盤突出癥復發(fā)率為2.4%～8.5%，此外，他們認為殘留的椎間盤會發(fā)生退變。在本研究中，手術前后腰部疼痛、下肢疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學意義；術后3 d和術后6個月、12個月的腰部疼痛、下肢疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學意義，而術后6個月與12個月的腰部疼痛、下肢疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學意義；根據(jù)改良的MacNab量表，術后優(yōu)良率為93.02%。以上結果提示該手術的近期療效顯著。腰椎間盤突出癥術后復發(fā)的主要機制是當椎間盤應力增加時，髓核組織在纖維環(huán)和后縱韌帶的最弱點處擠出。我們認為在手術過程中，應盡可能清除前方及游離椎間盤髓核組織；在手術后期，應通過工作通道觀察椎間盤是否存在松散的髓核組織，將之徹底清除；此外，內窺鏡表面殘留的髓核組織應通過射頻凝固，以減少手術后早期脫落；手術后除基本的日常生活活動外，根據(jù)患者恢復情況進行腰背部肌肉功能鍛煉。通過上述管理措施，可以有效降低復發(fā)率。

PTED的臨床效果較好，可以立即緩解腰腿痛的癥狀，且可以彌補傳統(tǒng)手術的不足，這種手術方式逐漸得到人們的認可。有相關文獻證實，PTED與傳統(tǒng)后路椎板間入路椎板切除術療效和復發(fā)率的差異無統(tǒng)計學意義，但PTED的并發(fā)癥發(fā)生率較低，并且PTED是在局麻下進行，醫(yī)生可以很好地與患者溝通，因此確保了手術的安全性，同時便于直接觀察減壓椎管的有效性[21]。本組43例青少年患者雖然取得了良好的短期臨床療效，但其長期療效還需要進一步的臨床觀察。