朱甲鶴,史臣堯,王建福,邢路,吳秀梅,伏平友

(1山東黃河河務(wù)局山東黃河醫(yī)院，濟(jì)南250032；2濟(jì)南市第四人民醫(yī)院)

CT圖像上磨玻璃密度結(jié)節(jié)的常見原因為炎性病灶、肺內(nèi)局部出血、肺腺癌[1～3]。然而，肺癌與炎性病灶、肺出血的治療方法及預(yù)后明顯不同，因此，早期認(rèn)識磨玻璃密度病灶的特點尤為重要。隨著CT影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是多排螺旋CT(MSCT)的應(yīng)用，CT檢查及各種后處理技術(shù)已成為肺癌篩查的主要影像檢查手段。本研究對已確診磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌的常規(guī)MSCT征象及多平面重建技術(shù)(MPR)后處理影像特點進(jìn)行分析比較，以探討MPR技術(shù)在磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌診斷中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月～2018年6月山東黃河醫(yī)院收治磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌患者39例(42個病灶)，均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)進(jìn)行組織病理學(xué)確診。男27例、女12例，年齡34～85(59±3)歲。39例中，出現(xiàn)無原因咳嗽、咳痰癥狀6例，無呼吸道臨床癥狀33例，其中29例體檢時行胸部CT發(fā)現(xiàn)，4例行胸部平片時發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶、進(jìn)一步行CT檢查確定。39例患者中，浸潤性或微浸潤性腺癌33例，鱗癌5例，小細(xì)胞癌1例。

1.2 MSCT檢查及MPR 所有患者采用NeuViz 128排螺旋CT行胸部檢查，掃描范圍包括肺尖至肺底部。掃描參數(shù)：層厚5 mm，層距5 mm，管電壓：120 kV，管電流220 mAs。窗寬：15 00 Hu，窗位：-500 Hu。掃描完成后將所有圖像數(shù)據(jù)傳送至AVW工作站進(jìn)行圖像后處理。重建方式為骨算法，層厚及層距均為1 mm。后處理技術(shù)主要為MPR，以病灶中心為固定點，分別繞X、Y、Z軸轉(zhuǎn)動層面，尋找最佳顯示層面與方位，觀察病灶內(nèi)部情況。然后對圖像感興趣區(qū)進(jìn)行分析，圖像分析均由兩位影像科經(jīng)驗豐富的副主任醫(yī)師進(jìn)行，通過討論達(dá)成一致意見，對磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌的CT特征性表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。主要包括病灶大小、形態(tài)及密度，病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)如支氣管充氣征或空泡征，病灶邊緣情況如分葉征，周圍及鄰近結(jié)構(gòu)如毛刺或胸膜凹陷征、血管集束征。并比較常規(guī)軸位MSCT與MPR對病灶各征象的檢出能力及診斷準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。常規(guī)軸位MSCT圖像及MPR后處理圖像兩種方法對肺癌不同征象的顯示情況比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 39例肺癌患者的一般影像學(xué)特點 39例肺癌患者共42個病灶，其中單發(fā)37例，多發(fā)2例。42個磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌中，分布于右肺上葉病灶14個、中葉5個、下葉8個；左肺上葉6個，下葉9個。圓形或類圓形30個，不規(guī)則形12個，病灶最大徑0.8～2.7 cm。均勻磨玻璃密度10個，混合磨玻璃密度32個。42個肺癌病灶術(shù)前MSCT檢出率為100%，無一漏診。常規(guī)軸位MSCT診斷準(zhǔn)確率低于結(jié)合MPR MSCT診斷準(zhǔn)確率(χ2=4.941，P=0.026)，見表1。病灶的主要CT征象：支氣管充氣或空泡征、邊緣分葉征、毛刺或胸膜牽拉凹陷征、血管集束征。

2.2 常規(guī)軸位MSCT與結(jié)合MPR MSCT肺癌病灶征象比較 常規(guī)軸位MSCT圖像顯示空泡征或支氣管充氣征18個、邊緣分葉征32個、胸膜牽拉凹陷征14個、血管集束征7個；結(jié)合MPR MSCT圖像顯示空泡征或支氣管充氣征29個、邊緣分葉征34個、胸膜牽拉凹陷征20個、血管集束征9個。兩種方法支氣管充氣征或空泡征顯示率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，邊緣分葉征、毛刺或胸膜牽拉凹陷征、血管集束征顯示率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 常規(guī)MSCT與MPR MSCT顯示肺癌病灶征象比較[個(%)]

3 討論

肺的磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶是指CT圖像上肺的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩蓋經(jīng)過的支氣管血管束[4]。CT圖像以磨玻璃密度為特征的肺癌組織病理學(xué)改變主要包括非典型腺瘤樣增生和原位癌微浸潤腺癌、浸潤性腺癌及浸潤性黏液腺癌[5]。本研究39例患者中33例為腺癌，未發(fā)現(xiàn)非典型腺瘤樣增生的癌前病變，可能與本研究中病灶直徑大小有關(guān)或與患者檢查時病灶的進(jìn)展程度有關(guān)。

本研究中患者CT檢出率為100%，無一漏診，說明MSCT為磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌檢查的首選影像學(xué)方法。MPR后處理技術(shù)是MSCT掃描完成后，將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建，然后將多個薄層斷面圖像重新組成三維模型，根據(jù)臨床工作需要，對其進(jìn)行合適有效平面的選取，無需重復(fù)掃描，可從冠狀位、矢狀位、斜冠狀位或矢狀位等任意角度選取層面以最佳顯示病灶。本研究中，結(jié)合MPR對磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌的診斷準(zhǔn)確率(90.5%)高于常規(guī)軸位MSCT(71.4%)，提示對磨玻璃密度病灶的診斷需結(jié)合MRP技術(shù)，以提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶可分為均勻磨玻璃密度和混合磨玻璃密度，非典型腺瘤樣增生CT圖像主要表現(xiàn)為最大徑≤0.5 cm的均勻磨玻璃結(jié)節(jié)，形態(tài)為圓形或類圓形。研究表明，磨玻璃密度結(jié)節(jié)病灶密度愈不均勻，實性成分愈多，愈提示病灶具有惡性程度[6]。本研究中混合磨玻璃密度病灶32個，均為腺癌或鱗癌，未見癌前病變。

空泡征是指CT圖像上表現(xiàn)為直徑≤5 mm含氣透亮區(qū)。其病理組織學(xué)改變是由于癌細(xì)胞侵犯使局部肺泡結(jié)構(gòu)破壞，互相融合形成小的空腔。支氣管充氣征CT表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣病灶內(nèi)見含氣條管狀低密度影，走行僵硬、扭曲、擴(kuò)張，其病理組織學(xué)基礎(chǔ)為癌細(xì)胞附壁式生長，經(jīng)肺泡孔擴(kuò)散或經(jīng)淋巴管、小氣管或直接浸潤相鄰肺小葉，尚未破壞肺的支架結(jié)構(gòu)，細(xì)支氣管仍通暢，同時腫瘤組織內(nèi)細(xì)支氣管周圍增生的纖維結(jié)締組織收縮牽拉致使支氣管擴(kuò)張[7]。分葉征CT表現(xiàn)為腫瘤邊緣呈凹凸不平的弧形輪廓，其病理組織學(xué)基礎(chǔ)是由于腫瘤細(xì)胞向各個方向生長不均衡，并受到周圍血管、支氣管、纖維組織等阻擋，分葉越深，越具有惡性征象。毛刺征為癌細(xì)胞沿鄰近支氣管、血管、淋巴管浸潤生長或肺間質(zhì)結(jié)締組織增生的反應(yīng)，主要表現(xiàn)為腫瘤周圍輻射狀排列的細(xì)短毛刺、棘突等征象。由于腫瘤向周圍肺組織浸潤生長以及腫瘤內(nèi)纖維組織增生或瘢痕收縮，鄰近小葉間隔、臟層胸膜受牽拉向腫瘤集中，從而引起胸膜凹陷征，似喇叭口樣改變。同理，當(dāng)腫瘤周圍小血管受牽拉，其走向方向改變則形成血管集束征，主要表現(xiàn)為血管的擴(kuò)張、糾集、扭曲。研究認(rèn)為當(dāng)病灶周圍穿行小血管數(shù)量增加，診斷為浸潤性腺癌的概率將會越大[8]。本研究中磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌的主要征象在CT圖像上空泡征或支氣管充氣征、邊緣分葉征出現(xiàn)率相對較高，而胸膜凹陷征與血管集束征出現(xiàn)率相對較低，可能與本組磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌的進(jìn)展階段有關(guān)，大部分病灶在發(fā)生發(fā)展過程中尚未對周圍血管形成明顯的牽拉。

本研究中，在MPR后處理圖像上支氣管充氣征或空泡征率高于常規(guī)軸位MSCT，而二者邊緣分葉征、毛刺或胸膜牽拉凹陷征、血管集束征顯示率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示MPR后處理圖像在支氣管充氣征或空泡征率的顯示效果方面優(yōu)于常規(guī)軸位MSCT圖像。其原因可能是本組患者瘤體最大徑0.8～2.7 cm，病灶相對較小，常規(guī)CT層厚5 mm，對檢出其內(nèi)小于5 mm的小空泡或支氣管能力有限。而MPR優(yōu)點在于采用薄層1 mm重建，密度分辨率高，并從多個角度觀察病灶，能顯示出常規(guī)CT圖像無法顯示的細(xì)節(jié)問題。病灶的生長、改變是三維的，如果單純從常規(guī)CT軸位圖像對病灶進(jìn)行定位定性診斷勢必存在局限性，尤其是磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌病灶較小、密度較淡，對其CT征象難以全面觀察，從而影響診斷。MPR后處理技術(shù)可從冠狀位、矢狀位等任意角度、方向觀察病灶，便于對病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位、觀察病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而更全面分析病灶的特點。因此，MPR在顯示磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌的細(xì)節(jié)方面具有優(yōu)勢，能分辨腫瘤內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，為肺癌診斷提供常規(guī)CT無法提供的信息，從而更有效地顯示磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌的征象。

總之，MSCT可作為磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌有效的檢出手段，尤其是MPR后處理技術(shù)的應(yīng)用，能更有效地為磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌的診斷提供更準(zhǔn)確的信息。由于本組樣本量小，未對病灶進(jìn)行分期及更細(xì)微的病理組織學(xué)分型分組研究，爭取在以后的研究中繼續(xù)追蹤磨玻璃密度結(jié)節(jié)樣肺癌，并對其進(jìn)一步研究。