周 際，王 專，姚 豹，楊 林，譚 科，聶 海

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院東院骨科，四川成都 610101)

隨著嚴重的車禍、大型自然災(zāi)害及恐怖襲擊的增多，截肢術(shù)逐漸增多。嚴重創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)、嚴重的功能障礙、難愈合的創(chuàng)面，給患者帶來了巨大痛苦，同時也增加了醫(yī)療花費，造成極大的社會負擔(dān)。如何在改善患者預(yù)后的同時減輕醫(yī)療負擔(dān)，成為創(chuàng)傷科醫(yī)生亟待解決的難題。快速康復(fù)的提出為解決這一難題帶來了希望，其內(nèi)容包括以下方面:手術(shù)技術(shù)的選擇、血液管理、疼痛控制等，通過以上手段，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，促進早期康復(fù)，縮短住院時間［1］。很多研究已證實其在外科很多領(lǐng)域都具有理想效果［2］，而應(yīng)用于創(chuàng)傷后截肢的報道較少。本研究通過回顧性分析2013年1月至2017年12月我院骨科創(chuàng)傷組施行的急診截肢患者資料，比較不同時期通過逐漸優(yōu)化的圍術(shù)期干預(yù)措施，對術(shù)中失血、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間費用及再入院率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過四川省人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫收集本醫(yī)療組自2013年1月至2017年12月施行的創(chuàng)傷截肢術(shù)的病例資料(所有患者均在傷后24 h內(nèi)急診手術(shù))，包括年齡、性別、體重、身高、手術(shù)前后血紅蛋白、并發(fā)癥［惡心嘔吐、血栓、傷口、感染(肺部感染、尿路感染等)］、麻醉分級、住院時間、術(shù)后1周血紅蛋白及白蛋白情況、住院天數(shù)及費用、出院30 d內(nèi)的再入院率。納入標(biāo)準:嚴重創(chuàng)傷后在四肢主要骨干截肢的病例。排除標(biāo)準:術(shù)前休克指數(shù)＞1、ASA分級＞2級、手腕及足踝遠端的截肢、雙側(cè)同時截肢、一處截肢+其余部位手術(shù)。

1.2 研究方法

在快速康復(fù)理論指導(dǎo)下，不斷優(yōu)化截肢術(shù)的相關(guān)干預(yù)措施(表1)，將病例分為3組：傳統(tǒng)組、手術(shù)改進組、快速康復(fù)組。記錄并分析各組病例的基本資料:性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、入院時Hb含量、ASA分級;治療過程中的指標(biāo)差異:失血量、術(shù)后營養(yǎng)狀況、相關(guān)并發(fā)癥、住院天數(shù)及花費、再入院率。出院標(biāo)準一致，即:殘端傷口拆線、無血腫或感染、無其他系統(tǒng)并發(fā)癥。用Nadler方程［3］計算失血量，即：失血量=血容量×(術(shù)前Hb-術(shù)后Hb)/術(shù)前Hb。營養(yǎng)狀況參考術(shù)后1周血紅蛋白及白蛋白指標(biāo)。住院費用為減去內(nèi)固定或外固定花費后的醫(yī)療費用。

表1 3組間干預(yù)措施的區(qū)別

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基本臨床資料

自2013年1月至2017年12月，共收治43例截肢術(shù)病例，其中31例符合納入標(biāo)準。各組的性別、年齡、BMI、入院時Hb、ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 3組間基線資料比較()

表2 3組間基線資料比較()

組別傳統(tǒng)組手術(shù)改進組快速康復(fù)組F/χ2 P n 9 1 2年齡（歲）45.12±11.20 44.82±12.40 45.62±10.10 0.0136 0.986性別[n(%)]男5(55.6)7(58.3)6(60.0)0.0390 0.981女10 4(44.4)5(41.7)4(40.0)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)22.45±3.10 22.09±4.03 22.35±3.16 0.0301 0.970術(shù)前血紅蛋白含量(g/L)114.75±2.02 112.80±4.30 114.03±4.42 0.701 0.505 ASA分級[n(%)]I級8(88.9)10(83.3)9(90.0)0.2520 0.882 II級1(11.1)2(16.7)1(10.0)

2.2 觀察指標(biāo)

5年間，失血量、總并發(fā)癥、住院時間逐漸減少，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義。每兩組比較表明:快速康復(fù)組的血量丟失較傳統(tǒng)組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;快速康復(fù)組的總并發(fā)癥較傳統(tǒng)組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義;血紅蛋白及白蛋白，快速康復(fù)組較傳統(tǒng)組及手術(shù)改進組增加，手術(shù)改進組較傳統(tǒng)組增加，均有統(tǒng)計學(xué)意義;快速康復(fù)組住院天數(shù)比傳統(tǒng)組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，較手術(shù)改進組減少也有統(tǒng)計學(xué)意義。各類并發(fā)癥發(fā)生率、住院花費及再入院率雖逐漸降低，但無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表3 3組間觀察指標(biāo)比較

3 討論

臨床上，截肢患者常為多發(fā)傷，可能同時或分次行多種手術(shù)，相比于內(nèi)臟器官手術(shù)或保肢手術(shù)，醫(yī)生往往對截肢術(shù)缺乏重視，加之大部分患者及家屬對截肢具有抵觸情緒，因此一旦出現(xiàn)截肢并發(fā)癥，患者及家屬常常缺乏理解，從而造成患方的不信任，進而影響治療效果。所以制定一個系統(tǒng)有效的圍手術(shù)期模式，是非常必要的。

3.1 術(shù)前準備

術(shù)前準備是發(fā)揮快速康復(fù)外科優(yōu)勢的重要手段，但是，相比于其他手術(shù)，創(chuàng)傷截肢術(shù)前沒有機會進行血液管理、血栓預(yù)防、營養(yǎng)準備，也沒有過多時間進行術(shù)前教育。因此，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機率增加；同時，患者對截肢存在焦慮和恐懼，對康復(fù)信心不足，也就增強了創(chuàng)傷和手術(shù)刺激后的不良應(yīng)激反應(yīng)。

3.1.1 術(shù)前溝通

醫(yī)務(wù)人員需要具備良好的溝通能力，能夠在短時間內(nèi)讓患者及家屬了解病情，理解治療方法和預(yù)后，減輕患者恐懼，使醫(yī)患之間達到統(tǒng)一的手術(shù)期望[4]，從而使病人更好地配合治療，也減少了患者由焦慮情緒產(chǎn)生的不利應(yīng)激，這是整個治療過程的基礎(chǔ)。

3.1.2 方案制定

快速診斷和及時處理對降低死亡率非常有效[5]。早期正確的診斷除了依賴現(xiàn)代先進的輔助檢查外，也離不開醫(yī)生的經(jīng)驗，一旦有截肢指征，需立即手術(shù)，多耽擱一刻就可能造成不同的結(jié)局。同時，就診的病人多種多樣，治療的方式也非一成不變。首先要特別重視合并基礎(chǔ)疾病的患者，對基礎(chǔ)疾病的處理要貫穿整個圍手術(shù)期。Ayaz等指出［6］:存在諸如糖尿病之類基礎(chǔ)病的患者，即使只有很淺或面積很小的燒傷，都可能出現(xiàn)患肢的壞死，需要燒傷中心專門處置；Sarvestani的研究認為［7］：免疫力較弱的患者在治療過程中病情可能進行性加重，甚至危及生命；Gu等指出［8］：同時伴脫位或多處骨折的毀損傷，在處理創(chuàng)面的同時，復(fù)位和固定對減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。因此，本研究納入標(biāo)準排除了以上情況。當(dāng)然，預(yù)防感染是所有此類患者的重點，Aigner等[9]指出：所有病人一開始就須靜脈使用廣譜抗生素。其他術(shù)前準備還應(yīng)包括防治休克，常規(guī)備血，保暖，預(yù)防性鎮(zhèn)痛等?？梢姡诙虝r間內(nèi)根據(jù)不同情況制定出合理的、有的放矢的治療計劃對預(yù)后有重要意義。

3.2 圍術(shù)期血液管理

3.2.1 術(shù)前失血診治

創(chuàng)傷截肢患者術(shù)前已存在不同程度的失血性貧血。Hb降低將影響預(yù)后，增加患者并發(fā)癥、阻礙功能康復(fù)、延長住院天數(shù)［10］。按照我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中的規(guī)定（Hb＞100 g/L不必輸血，Hb＜70 g/L需要輸血，70 g/L＜Hb＜100 g/L應(yīng)根據(jù)年齡、貧血程度、心肺功能情況、有無代謝率增高而定），我科從2016年起，此類患者在入院時，只要Hb低于100 g/L，都常規(guī)輸血，理由2點：首先，這種程度的損傷代謝率明顯增高，符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》；此外，術(shù)后的隱性失血進一步加重貧血程度，國內(nèi)外多項研究都表明，骨科手術(shù)術(shù)后貧血率高達80%以上［11］。

3.2.2 術(shù)中控制出血

截肢術(shù)創(chuàng)傷大，加之休克所致的凝血功能障礙，導(dǎo)致術(shù)中出血較多。減少術(shù)中失血量有利于減少輸血，促進康復(fù)，主要措施為:控制性降壓、微創(chuàng)手術(shù)操作、止血藥物應(yīng)用等［12］。對外科醫(yī)生來說，術(shù)前沒有足夠時間對患者血壓進行監(jiān)控，所以急診手術(shù)中麻醉醫(yī)生的作用尤為重要，這也體現(xiàn)了團隊合作的重要性；微創(chuàng)手術(shù)符合損傷控制原理，對于截肢這類開放性手術(shù)，外科醫(yī)生同樣需要體現(xiàn)微創(chuàng)精髓，既快又準，做到小心分離，逐步切除，避免進一步損傷，也有利于減少隱性失血；藥物方面，氨甲環(huán)酸的使用較為廣泛，它可抑制纖溶酶，封閉纖溶酶原分子上的賴氨酸結(jié)合位點，導(dǎo)致纖溶活性受到抑制，達到止血的作用。除此以外，氨甲環(huán)酸不會增加血栓事件發(fā)生風(fēng)險［13］，因此，氨甲環(huán)酸也是較為安全的藥物。

3.2.3 術(shù)后治療

創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可嚴重影響機體的修復(fù)能力，造成Hb的再生障礙［14］。鐵劑和促紅素能改善術(shù)前貧血，減少術(shù)中術(shù)后輸血量，從而有效控制不良事件發(fā)生率［15］。其它措施還包括：密切觀察傷口情況及引流量，防治消化道應(yīng)激性潰瘍，以及術(shù)后早期傷口的包扎、冰敷［16］。本醫(yī)療組不斷優(yōu)化圍術(shù)期血液管理策略，使5年間的平均失血量逐漸減少，術(shù)后平均血紅蛋白及白蛋白逐漸增加，進一步證實該血液綜合管理方案的有效性。

3.3 手術(shù)的實施

手術(shù)技術(shù)是手術(shù)實施過程中的重要環(huán)節(jié)，不能因為是截肢手術(shù)，就忽略了微創(chuàng)這一核心，損傷控制原理需貫穿整個急救過程。一定要認真、徹底清創(chuàng)，使用脈沖槍和大量生理鹽水進行沖洗能夠降低感染率。同時應(yīng)穩(wěn)定骨性結(jié)構(gòu)，除非軟組織條件較好，否則內(nèi)固定可能導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果［8］。建議在首次手術(shù)固定中使用克氏針或外支架。

3.3.1 負壓閉式引流術(shù)

負壓閉式引流術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）對應(yīng)用于創(chuàng)面可有效促進血管生成，有利于肉芽組織生長；能及時吸凈創(chuàng)面滲液，減輕腫脹，同時清除創(chuàng)面細菌或抑制細菌生長；特制的負壓膜可將創(chuàng)面與外界隔離，提供密閉的濕潤環(huán)境的同時，也避免了創(chuàng)面的再次污染。促進創(chuàng)面修復(fù)細胞增殖并抑制其凋亡［17］。在臨床應(yīng)用中，需密切監(jiān)視負壓吸引狀況，一旦負壓材料堵塞，需及時更換。

3.3.2 干細胞移植

主要應(yīng)用于術(shù)后繼發(fā)軟組織壞死的情況，是截肢術(shù)后康復(fù)在未來的發(fā)展方向之一。此項技術(shù)已在老鼠模型中獲得良好效果，常用的干細胞包括內(nèi)皮祖細胞、表皮祖細胞、神經(jīng)干細胞等［18］。此外，Tsao等的實驗表明：肌源性干細胞移植到糖尿病老鼠的缺血肌肉組織中可促進營養(yǎng)因子的分泌，從而使肌肉中干細胞、肌纖維中央核、血管和神經(jīng)信號因子數(shù)量增多，脂肪滲透和細胞凋亡減少，最終促進軟組織修復(fù)［19］。可見，干細胞移植在截肢患者中有良好的應(yīng)用前景，可促進快速康復(fù)。

3.4 睡眠管理與疼痛

由于此類手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，影響功能恢復(fù)，因此住院時間增加，后期甚至發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。而疼痛與睡眠互為因果，形成惡性循環(huán)。我們的鎮(zhèn)痛方案包括:超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中鎮(zhèn)痛、術(shù)后階梯鎮(zhèn)痛，同時采取抗焦慮和催眠治療，從而達到疼痛的有效控制和睡眠的改善。

多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛能緩解創(chuàng)傷所致的疼痛外，還能減輕圍術(shù)期其它刺激引起的中樞和外周敏感化，提高痛閾［20］。術(shù)中采用局麻藥（羅哌卡因等）進行殘端周圍浸潤鎮(zhèn)痛，也可降低術(shù)后疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛主要包括冰敷和藥物兩種方式。冰敷可減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度、麻痹局部末梢神經(jīng)，使末梢神經(jīng)敏感性降低，通過降低肌梭活性、減輕肌肉痙攣而減輕疼痛。藥物使用仍然建議個體化方案：VAS疼痛評分0～3分，首選NASAIDs類藥物；4～6分NASAIDs+弱阿片類；7～10分則NASAIDs+弱阿片類+鎮(zhèn)靜藥+肌松藥。

幻肢痛（phantom limb pain，PLP）是截肢后特有的疼痛，大部分患者都會出現(xiàn)幻肢感和幻肢痛。疼痛性質(zhì)包括針刺樣痛、灼燒痛、刀割樣痛、麻痛、癢痛、擠壓痛［21］。對此類疼痛，除了藥物以外，治療方法還包括：神經(jīng)阻滯［22］，鏡像療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、超聲波、認知行為療法、感覺辨識訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激等康復(fù)治療技術(shù)［23］。雖然有些方式仍然存在爭議，但值得應(yīng)用，因為它符合目前提倡的多模式鎮(zhèn)痛，既可增強鎮(zhèn)痛效果，又可減少不良反應(yīng)。

3.5 傷口并發(fā)癥的預(yù)防

傷口愈合問題是截肢術(shù)后康復(fù)中的一大難題，在本研究中，再入院的病人均與傷口不愈合有關(guān)。對所有手術(shù)而言，傷口難以愈合的主要原因就是不良的血液循環(huán)，它將導(dǎo)致能量和營養(yǎng)的輸送中斷，不利于創(chuàng)面愈合；同時，缺血影響健康的肉芽組織生長，抑制上皮組織，降低傷口周圍組織抗張力強度。截肢與其他手術(shù)不同，殘端即使無血栓形成，一般的血流量也不能維持組織的活力，易導(dǎo)致肢端的慢性疼痛、難愈的潰瘍甚至壞疽［20］。因此，截肢術(shù)后傷口愈合難度是大于其他手術(shù)的，Gulati就指出［24］：在此類病例中，促進血管生長的方法，如手術(shù)、血管內(nèi)血管再生和藥物干予的效果都是有限的。既然受損血管不易恢復(fù)，那我們就必須保護好未受損的血管，方法包括：①截除平面的選擇：截肢平面的肌肉軟組織必須完好；②保持殘端充足的灌注，加強營養(yǎng)；③若無明顯禁忌，早期給予抗血栓藥和血管擴張藥；④充分引流，避免形成血腫；⑤抗感染治療；⑥注意患肢抬高、良好固定、保暖等細節(jié)；⑦氧療、物理治療等。

4 結(jié) 論

快速康復(fù)理論在截肢術(shù)的運用需要多學(xué)科的溝通合作、多模式的治療方法，包括營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血液管理、康復(fù)訓(xùn)練等，應(yīng)最大限度地減輕功能障礙，從而減少并發(fā)癥，促進康復(fù)。圍術(shù)期的管理對于創(chuàng)傷截肢術(shù)后快速康復(fù)至關(guān)重要，通過合理運用并不斷優(yōu)化干預(yù)措施，可達到降低并發(fā)癥、縮短住院時間、加速康復(fù)的目的。