孔曉琳 劉冠男 高麗霓 張辰浩

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京，100102)

經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是目前治療冠心病的主要手段之一，目前此項技術已經十分成熟，但在開通病變血管、解決冠脈閉塞或狹窄之后，仍有一些難以避免的并發(fā)癥存在，某些并發(fā)癥會危及生命，嚴重影響患者的近遠期預后。PCI術后并發(fā)癥主要包括支架血栓形成、無復流、對比劑腎病、出血及術后抑郁等[1]，西醫(yī)對上述并發(fā)癥的防治效果并不十分理想。準確把握介入術后并發(fā)癥的中醫(yī)證候特征，利用中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，有針對性地開展中醫(yī)藥防治，是目前冠心病中醫(yī)臨床研究領域中的重要課題。

我們通過CNKI檢索2007年至2017年關鍵詞為“冠心病”“PCI”“冠脈支架術”“中醫(yī)證候”“并發(fā)癥”的相關核心期刊文獻資料，經整理、分析、總結，現將結果報道如下。

1 分類綜述

1.1 納入標準(以下條件均需符合) 1)研究涉及冠心病介入術后并發(fā)癥；2)體現中醫(yī)證候學研究的相關內容。

1.2 排除標準(滿足以下任意一條即排除) 1)資料來源不明，與臨床實際情況明顯不符；2)涉及動物實驗；3)綜述類文獻；4)雖行PCI術但與中醫(yī)證候學關聯性不強。

1.3 支架血栓形成 支架血栓形成(Stent Thrombosis，ST)是指支架術后，在綜合因素作用下，于支架置入處形成血栓，造成冠脈的完全或不完全閉塞，進而出現心源性猝死、再發(fā)心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛等臨床表現的一類并發(fā)癥[2]。PCI手術本身作為一種有創(chuàng)操作，會導致血管內膜甚至中膜的損傷，暴露血管內皮促凝結構，激活血小板和凝血系統(tǒng)[3]，若加之抗血小板藥物治療不充分，易形成ST[4]。ST的形成原因是多方面的，包括患者因素、病變情況、手術因素和抗血小板治療缺失等，臨床分為急性ST、亞急性ST、晚期ST、極晚期ST[5]。目前，中醫(yī)藥在防治支架血栓形成方面已取得一些進展。PCI術對機體來說是一種損傷，患者經過手術使血管恢復通暢，但并未糾正患者機體本虛的狀態(tài)，反而加重氣血的虛衰；另一方面，術中的離經之血，化為瘀血，直接阻滯于脈道，形成血栓。PCI術后患者仍存在氣虛血瘀、痰瘀阻絡的中醫(yī)證候，PCI引起蘊毒與痰瘀搏結，閉阻心脈，導致ST的發(fā)生[6]。心氣虛損是PCI術后的基本病機，血瘀痰阻是PCI術后的重要病理狀態(tài)，劉晴等[2]認為瘀毒致變是PCI術后ST形成的關鍵。2014年PCI術后胸痛中醫(yī)診療專家共識指出[7]，PCI術后胸痛患者多為本虛標實，本虛為臟腑、氣血、陰陽虧虛，標實以血瘀、寒凝、氣滯、痰阻多見。

1.4 消化道出血 PCI術后消化道出血為PCI術后較嚴重的并發(fā)癥，若出現消化道大出血，需減?？顾ㄖ委煟l(fā)生心臟不良事件的風險增加，由此打破出血和缺血的平衡，勢必影響PCI術整體治療效果。目前認為，PCI術后消化道出血主要原因是多重抗血小板藥物的應用和機體應激反應[8]。

孫非非等[9]認為，PCI術后強化雙聯抗栓治療引起的胃腸道出血屬于中醫(yī)“血證”范疇，由于消化道潰瘍發(fā)生與復發(fā)主要是脾胃虛弱引起，因此PCI術后消化道出血多為氣虛血瘀。張辰浩[10]通過對801例冠心病接受PCI治療的患者進行回顧性研究發(fā)現，氣虛血瘀證與PCI術后消化道出血存在相關性，PCI術后氣虛血瘀證患者更易發(fā)生消化道出血，從中醫(yī)證候學角度對西醫(yī)CRUSADE出血風險評分進行了很好的補充。另一項296例患者的回顧性隊列研究發(fā)現[11]，PCI術后消化道出血辨證多以脾虛痰瘀證為主，運用中醫(yī)調脾護心法治療PCI術后胃出血、胃部不適等消化道癥狀效果較好?？傮w上，目前關于PCI術后消化道出血的證候學研究較少。

1.5 對比劑腎病 對比劑腎病(Contrast-induced Nephropathy，CIN)，又稱造影劑腎病，一般是指排除其他腎臟損害因素，在使用造影劑后2～3 d發(fā)生的急性腎功能損害，主要發(fā)生原因是碘海醇等造影劑對腎臟的直接毒性作用，引起腎血流動力學紊亂，腎髓質缺氧，腎小管上皮細胞損傷、凋亡等[12-13]。

中醫(yī)認為，CIN的形成主要與“毒”和“瘀”2個因素有關，“毒”指濕熱濁毒、火毒、藥毒等，“瘀”指氣血瘀滯[14]。造影劑屬傳統(tǒng)醫(yī)學藥石之毒，其性粘膩，進入體內后壅阻脈絡，致使血行不暢而成瘀，濕、毒、瘀三邪合而發(fā)病。郭子光教授認為CIN屬中醫(yī)“癃閉”“關格”“水腫”等病范疇，其病機為肺腎虛損，濕毒瘀滯[15]。周領等[16]認為CIN中醫(yī)癥候可分為濕熱蘊結型、瘀血內阻型和正氣虧虛型。陳鵬[17]對此持類似觀點，認為CIN病位在肺、脾、腎三臟，采用化瘀、解毒、利尿、益氣等治法可取得較好療效。CIN發(fā)展至中后期，由于瘀毒日久、耗傷氣血，致虛證加重，瘀虛并存；或因血瘀日久致脈絡閉塞而形成癓瘕，病情轉危[18]。

1.6 PCI術后焦慮/抑郁 PCI術后焦慮/抑郁指患者由于過分擔心PCI術對身體的影響或術后胸悶、胸痛等癥狀未得到改善，出現的以情志障礙及植物神經功能紊亂為特征的癥狀，表現包括情緒不寧、憂郁不暢、胸悶脅脹、善太息、悲傷欲哭等，其機制多由于交感神經緊張、皮質醇增多、兒茶酚胺水平增高[19-20]等引起。在重視“雙心治療”的背景下，關注患者的心理健康有助于冠心病的全面康復[21]。

焦慮癥、抑郁癥與中醫(yī)臟躁、郁證等疾病表現相似。袁卓等[22]認為抑郁屬于中醫(yī)“神傷”范疇，心絡受損是冠心病抑郁的基本病機。劉果果等[23]運用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對183例PCI焦慮癥患者進行評分，發(fā)現肝氣郁滯證、痰濕證、心氣不足證三證為其主要證候，其證候積分與HAMA分值呈正相關。有研究心肌梗死患者進行抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)檢測，發(fā)現焦慮和(或)抑郁狀態(tài)患者證候要素分布依次為血瘀、氣滯、氣虛、陰虛、痰濁、陽虛、寒凝，認為無論是否存在焦慮和(或)抑郁狀態(tài)，血瘀、氣滯是其主要證候要素[24]。2015年相關專家共識指出[25]，PCI術后抑郁或焦慮可概括為7種證型，分別為氣滯痰郁證，氣郁化火證，心脾兩虛證，氣滯血瘀證，肝膽濕熱證，陰虛肝郁證，心膽氣虛證。

1.7 無復流 無復流(no-reflow，NR)是指冠狀動脈閉塞解除或減輕后，微循環(huán)血流仍不能完全恢復正常，遠端缺血心肌組織沒有得到有效灌注，其實質是冠脈微循環(huán)障礙[26]。研究表明，PCI術后有10%～30%的患者心肌組織存在NR，NR是PCI術后惡性心律失常、術后心力衰竭及心源性猝死等心臟不良事件的獨立危險因素[27]。NR的形成與血栓導致的遠端栓塞、血管痙攣、血管內皮缺血性損傷、炎性反應、氧化應激等多種因素有關[28]。

中醫(yī)對無復流已有一定認識，但各家說法不一。以“絡病-玄府”為切入點，董麗等[29]提出NR的主要病機是心絡阻滯、玄府閉塞，“毒”“滯”“虛”為主要病理特征，其中心環(huán)節(jié)是“瘀阻脈絡”。另有學者認為[30-31]，PCI術后無復流符合伏邪“逾時發(fā)病”的特點，其證型可分為脾腎氣虛證、陰虛毒瘀證、痰濁阻絡證等等。汶醫(yī)寧等[32]認為NR的病機主要為瘀血內阻，并將NR的證型分為痰瘀交阻型、氣滯血瘀型、毒滯瘀結型、陽虛血凝型。張培影等[33-34]持類似觀點，認為心氣虛是NR發(fā)生的主要病理基礎，血瘀、痰濁是NR發(fā)生的內在因素。當心肌梗死患者經再灌注治療血管開通后，寒凝隨之減少，不再是主要病機；再灌注治療過程中“破血”作用明顯，正氣耗傷，心絡受損，氣虛表現增多。張培影將NR的中醫(yī)證型分為痰濁阻絡證、氣虛血瘀證、陰虛毒瘀證。周歡等[35]提出了“大氣怫郁”理論，認為冠心病本身的有形痰瘀滯氣礙血、手術相關的氣道閉塞及術后情志不舒造成的氣失調達，促成了PCI術后“大氣怫郁”的病機內涵，并強調了氣虛這一證候要素對NR發(fā)生的影響。龐樹朝等[36]對此持類似觀點，在補氣基礎上加用“升”“舉”“運”“轉”的方法，臨床上取得較好效果。

2 討論

目前，臨床對PCI術的中醫(yī)證候研究較多，對術后并發(fā)癥的證候研究報道較少，難以有效發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，指導臨床對PCI術后并發(fā)癥進行有針對性的防治，一般認為，PCI術后總體病機為本虛標實，本虛為氣血兩虛，標實為血瘀、痰阻、氣滯、寒凝等等，血瘀作為主要證候要素貫穿PCI術的始終。介入治療開通罪犯血管，可改善血瘀證，術后血瘀、寒凝征象減少，但PCI術作為一種外源性手術，仍耗氣傷血，術后氣虛、血虛表現更加突出[38]。PCI術后并發(fā)癥作為PCI術的一部分，在研究其中醫(yī)證候特征時以上觀點仍不應被忽視。

查閱近幾年文獻發(fā)現，PCI術后各主要并發(fā)癥的病機在氣虛血瘀的基礎上，又各有不同。PCI術后支架血栓形成多由于心氣虛損及術后離經之血阻塞脈道，臨床多見氣虛血瘀或痰瘀，蘊結成毒；消化道出血由于患者既往脾胃虛弱，加之體內瘀血，證候多見氣虛血瘀或痰瘀證；對比劑腎病常因造影劑藥石之毒堵塞血脈成瘀，臨床證候多見濕熱蘊結證、瘀血內阻證和正氣虧虛證；PCI術后焦慮/抑郁多由患者心氣不足，憂思郁結，中醫(yī)證候多為肝氣郁結伴有氣虛血瘀證；無復流各家觀點不一，其本質仍為本虛標實，由于氣機不暢，心絡受損，氣血無力鼓動痰瘀等病理產物排出，中醫(yī)證候多見氣滯血瘀證、痰瘀交阻證、陽虛血凝證、毒滯瘀結證。

PCI術后并發(fā)癥嚴重影響PCI術的總體治療效果，影響患者遠期臨床凈獲益和臨床凈結局?？傮w來看，PCI術后各并發(fā)癥表現不一，根據自身特點及形成原因不同，其表現的中醫(yī)證候學特征各有不同。研究冠心病介入術后并發(fā)癥的中醫(yī)證候特征，為有效辨證防治PCI術后并發(fā)癥提供中醫(yī)證候學依據，具有一定臨床意義。