黎建華　周毅平　鐘鏡鋒

[摘要] 嶺南地區(qū)脈管炎有其鮮明的地方特色，故從當(dāng)?shù)氐臍夂?、水土、人群體質(zhì)等因素分析其病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)，并總結(jié)廣州市中醫(yī)醫(yī)院脈管炎科40多年來(lái)治療嶺南地區(qū)脈管炎方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，初步建立脈復(fù)生聯(lián)合蠶食法治療嶺南地區(qū)脈管炎中醫(yī)理論體系和學(xué)術(shù)思想。

[關(guān)鍵詞] 血栓閉塞性脈管炎；嶺南；脈復(fù)生；蠶食法；中醫(yī)理論體系

[中圖分類號(hào)] R285 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）11（c）-0118-04

[Abstract] Vasculitis in Lingnan area has its distinctive characteristics. Therefore， the causes， pathogenesis and dialectical main points of the disease were analyzed from the local climate， soil and water， population constitution and other factors. And this paper summarizes the clinical experiences of the department of vasculitis in Guangzhou hospital of traditional Chinese medicine over 40 years in the treatment of vasculitis in Lingnan region. We initially establish the theory system and academic thought of Maifusheng combined with nibbled method in the treatment of vasculitis in Lingnan area.

[Key words] Thromboangitis obliterans； Lingnan； Maifusheng； Nibbled method； Traditional Chinese medicine theory system

血栓閉塞性脈管炎（thromboangitis obliterans，TAO）簡(jiǎn)稱脈管炎，是一種侵犯中、小動(dòng)靜脈，以血管節(jié)段性非化膿性炎癥為特征的慢性周圍血管疾病，其病因尚未完全明確，病變以中、小動(dòng)脈為主。多發(fā)生于青年男性，病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，截肢率高。TAO屬中醫(yī)“脫疽”范疇，中醫(yī)古籍以“四妙勇安湯”“陽(yáng)和湯”為代表方內(nèi)服，明言“此病難治”，后期多以《內(nèi)經(jīng)》“急斬之”作截肢處理。我國(guó)自20世紀(jì)50年代初開始研究中醫(yī)藥治療TAO，最初集中在方劑和單味藥的挖掘研究，把“四妙勇安湯”“陽(yáng)和湯““顧步湯”“毛冬青”等用于臨床，取得了較好的效果[1-3]。其后，研究進(jìn)一步深入至病機(jī)方面，以尚德俊為代表，認(rèn)為脈管炎的病機(jī)為“血瘀”，研究總結(jié)出周圍血管疾病的“活血化瘀十法”，“活血化瘀”遂成為治療TAO的主流。后來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)，對(duì)處在嚴(yán)重壞死感染階段的病人不適宜采用活血化瘀法。奚九一教授[4]因此提出了“因邪致瘀，祛邪為先”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。以馬同長(zhǎng)為代表的醫(yī)家提出“病在血者活在絡(luò)”原則。近年來(lái)，李士懋為代表的北方脈管炎專家又針對(duì)寒凝病機(jī)提出了“微汗法”的觀點(diǎn)。

廣州市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）脈管炎科凌兆熙主任在20世紀(jì)70年代，根據(jù)嶺南氣候“濕熱”的特點(diǎn)，在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用嶺南特色中草藥創(chuàng)立了“脈復(fù)生”方劑，是嶺南中醫(yī)藥治療脈管炎的代表。凌兆熙主任總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，編寫出7萬(wàn)多字的著作《中西醫(yī)結(jié)合治療血栓閉塞性脈管炎》，獲得1979年全國(guó)首屆科學(xué)大會(huì)獎(jiǎng)、廣州市科技進(jìn)步獎(jiǎng)，在全國(guó)各省市和港澳臺(tái)、東南亞地區(qū)享有較高的聲譽(yù)。斗轉(zhuǎn)星移，經(jīng)過(guò)40多年的發(fā)展，我院脈管炎科逐漸發(fā)展壯大，成為嶺南一方治療脈管炎的重要基地，每年收治大量來(lái)自全國(guó)各地的脈管炎患者，整理分析凌兆熙主任提出的脈復(fù)生聯(lián)合蠶食法治療TAO的相關(guān)資料，形成嶺南治療TAO的中醫(yī)理論體系必要的條件，現(xiàn)論述如下：

1 特殊的病因病機(jī)

從中醫(yī)角度來(lái)看，脈管炎致病因素復(fù)雜，并非單一的因素，與感受外邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等損傷血絡(luò)有關(guān)。我們認(rèn)為在嶺南地區(qū)，寒邪、濕邪是最重要的致病因素。清朝《增訂治療會(huì)要》中有“脫疽可因大寒冒雪，履冰受寒而引起”的記載。其次，我們發(fā)現(xiàn)，在廣東的順德、潮汕地區(qū)，TAO的發(fā)病率比其他各地要高。這可能與順德當(dāng)?shù)氐纳；~塘較多，地土潮濕，潮汕地區(qū)近海潮濕有關(guān)。實(shí)踐證明，雖然脈管炎在寒冷地區(qū)的發(fā)病率較高，但在溫?zé)岬貛У陌l(fā)病率也不低，甚至黑人亦有發(fā)生。

嶺南是我國(guó)南方五嶺（大庾嶺、騎田嶺、都龐嶺、萌諸嶺和越城嶺）以南地區(qū)的概稱，包括兩廣、海南和港澳地區(qū)等，其中以廣東地區(qū)為主體。清代廣東南海名醫(yī)何夢(mèng)瑤研究嶺南地理氣候條件下人體病變的規(guī)律，認(rèn)為“凡病多火”“多濕”?！夺t(yī)碥·中濕》曰：“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄，人居其地，奏疏汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕”?！夺t(yī)碥·發(fā)熱》認(rèn)為“凡痛多屬火”，“熱生于火，火本于氣”。元代朱丹溪?jiǎng)t強(qiáng)調(diào)東南地區(qū)濕熱致病的廣泛性和重要性。認(rèn)為東南地土卑弱，“濕熱相火為病甚多”?！傲鶜庵?，濕熱為病，十居八九”。我們認(rèn)為嶺南地區(qū)所處緯度較低，瀕臨南海，屬于亞熱帶海洋性氣候。全年平均氣溫、濕度及平均降雨量均高，且冬暖夏長(zhǎng)，構(gòu)成一個(gè)濕熱的總氣候特點(diǎn)。嶺南地區(qū)人群多貪涼飲冷，多食瓜果、魚蝦及甜膩之品，體質(zhì)多熱多濕。

由于嶺南的地理氣候特點(diǎn)和其作用于人體所形成的人群體質(zhì)特性，決定了本地區(qū)濕熱證候的易感性和多發(fā)性。外邪侵入人體，與內(nèi)濕相結(jié)合，從陽(yáng)化熱，濕熱蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)血脈，致氣血凝滯、脈絡(luò)阻塞，是為本地區(qū)脈管炎最常見(jiàn)的病因病機(jī)。

清代吳德漢《醫(yī)理輯要·錦囊覺(jué)后篇》云：“要知易風(fēng)為病者，表氣素虛；易寒為病者，陽(yáng)氣素弱；易熱為病者，陰氣素衰；易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必?fù)p。”認(rèn)為體質(zhì)因素在很大程度上決定了個(gè)體對(duì)某種致病因素或某種疾病的易感性。我院曾收集2009年到2016年廣東地區(qū)TAO住院患者410例，其中男385例，吸煙362例。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，嶺南地區(qū)脈管炎濕熱型占63%，濕熱型與熱毒型合計(jì)高達(dá)82%。與北方地區(qū)脈管炎以陰寒型和氣滯血瘀型為主有顯著的差別?？梢?jiàn)，嶺南地區(qū)脈管炎患者主要以濕熱和熱毒為主，符合嶺南地區(qū)的環(huán)境氣候特點(diǎn)。體質(zhì)在許多情況下決定著機(jī)體對(duì)某些疾病的易感性，而且在病變過(guò)程中，在很大程度上決定了其病機(jī)變化的傾向性，決定了病證的類型乃至后期的轉(zhuǎn)歸。濕熱體質(zhì)之人患病后易出現(xiàn)濕熱，脈管炎濕熱型的高發(fā)，體現(xiàn)了嶺南地區(qū)人群的濕熱體質(zhì)特點(diǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從炎癥、免疫、病毒細(xì)菌感染、代謝、基因等多環(huán)節(jié)研究濕熱證的實(shí)質(zhì)，多數(shù)研究結(jié)果表明，濕熱證處于較強(qiáng)的炎癥階段。主要表現(xiàn)為“正盛邪實(shí)”“邪正抗?fàn)巹×摇钡牟±頎顟B(tài)[5]。與當(dāng)前脈管炎西醫(yī)研究中血管發(fā)生免疫炎癥的觀點(diǎn)是一致的。

2 鮮明的治療特色

2.1 內(nèi)服脈復(fù)生，清濕熱，化瘀堵

一方水土養(yǎng)育一方人，嶺南獨(dú)特的氣候決定了嶺南人特有的濕熱體質(zhì)。凌兆熙主任認(rèn)為，嶺南地區(qū)的脈管炎多是由濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于經(jīng)絡(luò)血脈，導(dǎo)致血脈瘀阻、熱盛肉腐，最終肢體壞死。從西醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，是血液黏度發(fā)生改變與血管炎性病變而導(dǎo)致的局部血管痙攣缺血所致，而非單純的血液黏度的升高。活血化瘀的治療方法，針對(duì)的是瘀堵，而不針對(duì)嶺南濕熱主因，故不能控制動(dòng)脈炎性病變及血栓的發(fā)展。由此，在20世紀(jì)70年代，凌兆熙主任根據(jù)嶺南氣候“濕熱”的特點(diǎn)，在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用嶺南特色中草藥創(chuàng)立了“脈復(fù)生”方劑，用于治療嶺南地區(qū)的脈管炎，效果顯著。

脈復(fù)生主要藥物為牛大力、入地金牛、雞血藤、白花蛇舌草、兩頭尖、崗稔根、歸尾、熟地等，其中大部分為嶺南地區(qū)中草藥?！蛾懘ū静荨放４罅?，又名山蓮藕，《嶺南采藥錄》扒山虎，《南寧市藥物志》地藕。甘，寒，功能解熱毒、壯筋骨、理內(nèi)傷。入地金牛辛、苦，微溫，功能祛風(fēng)通絡(luò)、勝濕止痛、消腫解毒。兩者重用為君藥，具清熱利濕、解毒消腫、通絡(luò)止痛之功。白花蛇舌草、雞血藤、兩頭尖、崗稔根、歸尾、熟地為臣藥，白花蛇舌草清熱利濕、解毒消癰；雞血藤、兩頭尖、崗稔根祛風(fēng)除濕，養(yǎng)血通絡(luò)；歸尾、熟地活血補(bǔ)血，化瘀而不傷血；再佐以牛膝祛瘀血，利關(guān)節(jié)，引血下行；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。全方共奏清熱除濕，養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛之功。

中藥藥理研究表明脈復(fù)生中牛大力的有效成分牛大力多糖具有廣泛的生物活性[6]，具有較好的抗炎作用，牛大力多糖對(duì)小鼠T淋巴細(xì)胞增殖具有雙向調(diào)節(jié)作用，牛大力多糖可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，具有增強(qiáng)小鼠免疫功能的作用[7-8]。入地金牛為廣東的道地藥材，其所含的香葉木苷成分有顯著的抗炎作用。入地金牛的提取物具有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙的作用[9]。白花蛇舌草主產(chǎn)于我國(guó)長(zhǎng)江以南福建、廣東、廣西等地，為嶺南地區(qū)特色中草藥，白花蛇舌草總黃酮是從白花蛇舌草中提取的有效成分，具有抗炎、抗菌作用，實(shí)驗(yàn)證明白花蛇舌草總黃酮在增加機(jī)體特異性免疫功能的同時(shí)，還能增加機(jī)體非特異性免疫功能[10-13]。

脈復(fù)生成方后，自20世紀(jì)70年代至今的40多年里，我院脈管炎科用其治療周圍血管病患者過(guò)萬(wàn)例，對(duì)其做了大量的研究。臨床研究表明脈復(fù)生通過(guò)增強(qiáng)紅細(xì)胞C3b受體的活性、調(diào)節(jié)免疫功能、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)，從而有效地防治TAO[14-15]。此外，脈復(fù)生可顯著改善動(dòng)脈硬化閉塞癥患者血管內(nèi)皮舒張功能，有效降低介入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率[16]；脈復(fù)生治療各期糖尿病足效果確切[17]；脈復(fù)生可通過(guò)降低血液黏度、減低紅細(xì)胞聚集程度及降纖，從而效治療血栓性淺靜脈炎。臨床藥理研究表明脈復(fù)生能明顯縮短纖維蛋白溶解時(shí)間，促進(jìn)纖維蛋白溶解，對(duì)體外血小板聚集有較好的抑制作用[18]。脈復(fù)生在調(diào)節(jié)血脂代謝、降低CRP等炎性因子、抑制單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附方面具有良好作用[19]。脈復(fù)生能夠明顯抑制兔動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，且與劑量呈正相關(guān)[20]。

我院脈管炎科以脈復(fù)生為主方治療嶺南地區(qū)的脈管炎，應(yīng)充分考慮地區(qū)、人群和疾病本身的特點(diǎn)，在臨證應(yīng)用中，根據(jù)不同情況加減使用。脈管炎是一種長(zhǎng)期的慢性疾病，各個(gè)階段都有其本身的特點(diǎn)：如在急性期，患肢潰爛流膿、紅腫疼痛，熱毒明顯時(shí)去熟地、雞血藤，多加清熱解毒之品；疾病后期，患者往往出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)虧虛的癥狀，以脈復(fù)生為基礎(chǔ)，加入黃芪、肉桂、川芎等藥，補(bǔ)其虧虛。嶺南地區(qū)的脈管炎多由感受寒濕二邪而起，濕邪具有粘滯的特性，故濕邪致病病程多較長(zhǎng)，且易與其他邪氣兼夾為患，如濕熱、寒濕、風(fēng)濕、暑濕等，在臨床中需辨證用藥。濕熱邪氣具有陰陽(yáng)兩性，亦可隨人體體質(zhì)的不同而產(chǎn)生從化，即寒化、熱化。如《醫(yī)宗金鑒》所云：“人感邪氣雖因其形藏不同，或從寒化、或從熱化、或從虛化、或從實(shí)化……”。所以要求辨證上要總體把握病情，既注重疾病本身的特點(diǎn)，又注重患者的體質(zhì)。體質(zhì)在多數(shù)情況下決定了機(jī)體對(duì)病變過(guò)程的傾向性。用藥不可獨(dú)拘泥以一方一法施治，在臨床中需細(xì)辨其寒熱虛實(shí)用藥，不拘一格，方可奏效。

2.2 外用蠶食法，去腐肉，長(zhǎng)新肌

脈管炎外治方面，最早的內(nèi)經(jīng)《靈樞·癰疽篇》記載以“急斬之”作治療手段。后世中醫(yī)外科的發(fā)展，豐富了脈管炎的外治，或外敷藥物讓壞死趾（指）端慢慢自行脫落，或以去腐生肌膏藥敷貼使之分離，然療程較長(zhǎng)，且嚴(yán)重壞死感染時(shí)不易控制。西醫(yī)則采取清創(chuàng)處理，但易引起急性壞死或炎癥擴(kuò)散，令病情趨惡化，甚至截肢。凌兆煕主任認(rèn)為，外治法是中醫(yī)外科的特色所在，根據(jù)多年的臨床實(shí)踐，摸索并總結(jié)出“蠶食法”處理脈管炎潰瘍。

所謂“蠶食法”，即對(duì)創(chuàng)面的壞死組織進(jìn)行分期分批清除，其優(yōu)點(diǎn)在于不會(huì)引起局部創(chuàng)傷。由于此手術(shù)操作根據(jù)“蠶食”形式進(jìn)行，有若蠶食桑葉，逐步侵吞，故名“蠶食法”。蠶食法適用于趾或指的壞疽、跖趾關(guān)節(jié)以上的足背或足底、足跟大面積壞疽，局部炎癥尚未完全消退以及側(cè)支循環(huán)尚未建立之前的局部處理，能使壞死組織逐漸消退，潰瘍?nèi)諠u縮小，疼痛減輕，并能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，挽救瀕臨截肢的肢體。蠶食法特點(diǎn)如下，①原則：壞死組織應(yīng)分期分批清除，健康組織盡可能保留，避免不必要的創(chuàng)傷；②指征：控制了局部炎癥及水腫，軟化創(chuàng)面痂皮；③時(shí)機(jī)：急性期不清除或少清除，慢性期適宜少量清除，肉芽出現(xiàn)時(shí)可較大范圍清除，界線清楚時(shí)可徹底清除壞死組織；④先后順序：遠(yuǎn)端的、疏松的、無(wú)血無(wú)痛的、露出的骨殘端宜先清除，近端的、牢固的、有血有痛的、埋藏的骨斷端宜后清除。⑤與外科清創(chuàng)相比，“蠶食法”可使局部炎癥及疼痛減輕，并能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，降低截肢率。

蠶食法的應(yīng)用，將TAO的保肢率由當(dāng)時(shí)平均的50%提高到96%，在全國(guó)引起轟動(dòng)。我院脈管炎科將此法應(yīng)用于臨床40余年，對(duì)各種缺血性壞疽的治療效果確切，得到全國(guó)同行的認(rèn)可和推廣。該療法已被正式列入《中醫(yī)外科學(xué)》教材，作為周圍血管病的外治法廣泛地在臨床上使用。

3 結(jié)語(yǔ)

嶺南地區(qū)的脈管炎患者，其本身有“濕”“瘀”的鮮明特點(diǎn)，這與嶺南的氣候、水土、人群體質(zhì)密切相關(guān)。西醫(yī)至今尚未找到合適的、針對(duì)脈管炎病因治療的特效藥物，傳統(tǒng)手術(shù)及介入手術(shù)治療也未能很好地解決中、小動(dòng)脈閉塞造成的缺血問(wèn)題。我們?cè)谙热说募绨蛏希鶕?jù)嶺南脈管炎的特點(diǎn)，內(nèi)服以脈復(fù)生加減，去濕熱，化瘀堵；外用蠶食法換藥，充分地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，縮短療程，減輕患者的痛苦。因此，在國(guó)家大力支持和鼓勵(lì)發(fā)展中醫(yī)藥的今天，挖掘嶺南特色療法，推廣脈復(fù)生聯(lián)合蠶食法治療脈管炎，建立嶺南治療脈管炎的中醫(yī)理論體系，對(duì)提高和發(fā)展嶺南地區(qū)中醫(yī)學(xué)術(shù)水平，提高嶺南地區(qū)在治療脈管炎中的地位具有重要意義。

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（收稿日期：2018-05-16 本文編輯：封華）