蘇陽　張倩　崔榮崗

[摘要] 目的 分析早期糖尿病腎病患者血栓風險及影響因素。 方法 選取2017年5月～2018年5月在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病患者120例，其中尿白蛋白定量/尿肌酐（ACR）正常[ACR<2.5（男）/3.5（女）mg/mmol]的60例作為2型糖尿病組（T2DM組），ACR在2.5（男）/3.5（女）～30.0 mg/mmol之間的60例作為早期糖尿病腎病組（EDN組）。另選取我院健康體檢者30名作為對照組（NC組）。檢測各組代謝指標，包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG），以及血栓彈力圖（TEG）的R值、K值、CI值、MA值、Angle角值，評估血栓形成的危險因素。 結(jié)果 與NC組比較，T2DM組及EDN組FPG、2hPBG、HbA1c水平均升高（P < 0.05）；與T2DM組比較，EDN組FPG、2hPBG、HbA1c水平均升高（P < 0.05）。與NC組比較，T2DM組及EDN組TG、TC、LDL-C水平均升高（P < 0.05），但T2DM組與EDN組TG、TC、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與NC組比較，T2DM組及EDN組的R值、K值均降低，Angle角值、MA值、CI值均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與T2DM組比較，EDN組R值、K值下降，Angle角值、MA值、CI值上升，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。直線相關分析顯示R值、K值與ACR呈負相關（r = -0.423、-0.517，均P < 0.01），Angle角值、MA值、CI值與ACR呈正相關（r = 0.683、0.742、0.669，均P < 0.01）。Logistic回歸分析顯示：糖尿病病程、血脂異常、吸煙史、ACR升高為早期糖尿病腎病患者血栓風險的獨立危險因素（OR = 2.423、1.986、2.103、4.358，均P < 0.05）。 結(jié)論 糖尿病患者在未出現(xiàn)蛋白尿前，血栓風險已經(jīng)高于健康成人。早期糖尿病腎病患者血栓風險高于單純糖尿病患者。早期糖尿病腎病患者的血栓風險與糖尿病病程、血脂異常、吸煙史、ACR升高相關。

[關鍵詞] 2型糖尿病；早期糖尿病腎病；血栓彈力圖；血栓風險

[中圖分類號] R587 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）11（c）-0047-04

[Abstract] Objective To study the risk and influencing factors of thrombosis in patients with early diabetic nephropathy. Methods One hundred and twenty patients with type 2 diabetes that admitted to Endocrinology Department of Cangzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine（"our hospital" for short） from May 2017 to May 2018 were selected， with 60 cases ACR<2.5 （male）/3.5 （female） mg/mmol as type 2 diabetes group （T2DM group）， 60 cases ACR from 2.5 （male）/3.5 （female） mg/mmol to 30.0 mg/mmol as early diabetic nephropathy group （EDN group）. And 30 cases of health check-up in our hospital were taken as the control group（NC group）. The metabolism indexes of each group were detected as fasting blood-glucose （FPG）， postprandial 2 h plasma glucose （2hPBG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， total cholestero （TC）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， triacylglycerol （TG）， and thrombelastogram （TEG） indexes as R value， K value， CI value， MA value， Angle angle value to assess the risk of thrombosis. Results Compared with the NC group， the levels of FPG， 2hPBG， HbA1c of T2DM group and EDN group increased （P < 0.05）； compared with the T2DM group， the levels of FPG， 2hPBG， HbA1c of EDN group increased （P < 0.05）. Compared with the NC group， the levels of TG， TC， LDL-C of T2DM group and EDN group increased （P < 0.05）， while there was no significant difference in the levels of TG， TC， LDL-C between T2DM group and EDN group （P > 0.05）. Compared with the NC group， the R value and K value of T2DM group and EDN group decreased， while the Angle value， MA value and CI value increased， and the differences were statistically significant （P < 0.05）； compared with the T2DM group， the R value and K value of the EDN group decreased， while the Angle value， MA value and CI value increased， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Linear correlation analysis showed that ACR was negatively correlated with R value and K value （r = -0.423， -0.517， all P < 0.01）， ACR was positively correlated with Angle value， MA value and CI value （r = 0.683， 0.742， 0.669， all P < 0.01）. Logistic regression analysis showed that the course of diabetes， dyslipidemia， smoking history， and ACR increase were independent risk factors for thrombosis in patients with early diabetic nephropathy （OR = 2.423， 1.986， 2.103， 4.358， all P < 0.05）. Conclusion Diabetics have a higher risk of blood clots than healthy adults before proteinuria. Patients with early diabetic nephropathy have a higher risk of thrombosis than those with simple diabetes. The risk of thrombosis in patients with diabetic nephropathy is related to the course of diabetes， smoking history， dyslipidemia， and elevated ACR.

[Key words] Type 2 diabetes； Early diabetic nephropathy； Thrombelastogram； Risk of thrombosis

2型糖尿?。═2DM）是心血管疾病的獨立危險因素，接近65%的T2DM患者的死因為包括心血管疾病在內(nèi)的大血管病變[1]，同時給家庭和社會帶來難以承受的經(jīng)濟負擔。糖尿病腎臟疾?。―KD）是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，心血管病變也是導致DKD患者死亡的重要原因[2]。DKD患者體內(nèi)存在免疫炎癥及血管內(nèi)皮損傷，與異常的血小板活化和凝血/纖溶紊亂互相聯(lián)系，互為因果[3]。因此及時發(fā)現(xiàn)血栓風險并給予抗凝治療對于大血管疾病的預防和治療有重大意義。常規(guī)的生化檢查不能顯示患者凝血異常的原因，無法對因治療。血栓彈力圖（TEG）以動態(tài)檢測反映凝血全貌，為DKD患者的血栓風險提供依據(jù)。本研究對早期糖尿病腎病患者血栓風險及影響因素進行了分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年5月就診于河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科的120例T2DM患者作為研究對象。按照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]將T2DM患者根據(jù)尿白蛋白定量/尿肌酐（ACR）分為兩組，單純2型糖尿病組（T2DM組）60例：ACR范圍為男<2.5 mg/mmol，女<3.5 mg/mmol；早期糖尿病腎病組（EDN組）60例：ACR范圍為男2.5～30.0 mg/mmol，女3.5～30.0 mg/mmol。另于我院體檢中心隨機選取30名血糖正常的健康體檢者作為正常對照組（NC組）。三組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；吸煙率和糖尿病病程比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

1.2 納入標準

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]，符合T2DM、DKD診斷標準，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

符合下列任何一項的患者：非糖尿病導致的腎??；合并重要臟器疾病；妊娠；近期服用過抗凝藥物。

1.4 研究方法

所有研究對象禁食8～12 h后采血，采用全自動生化分析儀（日本日立7600-010）測定生化指標，包括空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、餐后2 h血糖（2hPBG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）；試劑為原裝配套試劑。采用美國Haemoscope公司的Hemostasis Analyzer Model 5000型血栓彈力圖儀檢測TEG反應時間（R值）、凝固時間（K值）、凝血指數(shù)（CI值）、最大振幅（MA值）、Angle角值，試劑為原裝配套試劑。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。TEG與ACR的相關性分析采用Pearson檢驗。血栓風險危險因素的分析采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血糖、血脂水平比較

各組血糖、血脂水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與NC組比較，T2DM組及EDN組FPG、2hPBG、HbA1c水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與T2DM組比較，EDN組FPG、2hPBG、HbA1c水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與NC組比較，T2DM組及EDN組TG、TC、LDL-C水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），但T2DM組與EDN組之間TG、TC、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 各組TEG各指標比較

各組TEG各指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與NC組比較，T2DM組、EDN組的R值、K值均降低，Angle角值、MA值、CI值均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；與T2DM組比較，EDN組R值、K值下降，Angle角值、MA值、CI值上升，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 TEG各指標與ACR相關性分析

R值、K值與ACR呈負相關（r = -0.423、-0.517，均P < 0.01），Angle角值、MA值、CI值與ACR呈正相關（r = 0.683、0.742、0.669，均P < 0.01）。見表4。

2.4 糖尿病腎病高凝狀態(tài)危險因素的Logistic回歸分析

糖尿病病程、吸煙史、血脂異常、ACR升高為導致早期糖尿病腎病患者血栓風險的獨立危險因素，危險系數(shù)分別為2.423、1.986、2.103、4.358，P = 0.000、0.031、0.033、0.028，其中ACR危險系數(shù)最高。見表5。

3 討論

糖尿病慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)及其造成的危害是一個連續(xù)而隱匿的過程。在早期糖尿病腎病階段已存在多種凝血因子水平升高、纖維蛋白原增加、血小板功能異常，糖尿病患者易出現(xiàn)冠脈綜合征，且血小板反應性降低，二磷酸腺苷（ADP）誘導血小板抑制率降低[5-7]。因此及早發(fā)現(xiàn)并糾正凝血/纖溶平衡紊亂對預防糖尿病腎病患者的血栓風險有重要臨床意義[8]。TEG反映了凝血的全過程，包括凝血功能和纖溶功能。R值代表凝血時間，反映凝血因子功能，K值和Angle角值代表凝血速率，反映纖維蛋白原功能，MA值反映血塊強度[9-10]。TEG檢測中關于纖溶情況的直觀描述是其他凝血功能檢查無法實現(xiàn)的[11-13]。

本研究提示吸煙史和糖尿病病程與糖尿病腎病的發(fā)生有關。T2DM組及EDN組TG、TC、LDL-C水平均高于NC組，提示在糖尿病及早期糖尿病腎病中TG、TC、LDL-C均已升高。T2DM組及EDN組較NC組R值、K值均降低，Angle角值、MA值、CI值均升高，提示在糖尿病患者及早期糖尿病腎病中已出現(xiàn)高凝狀態(tài)。ACR與R值、K值呈負相關，與Angle角值、MA值、CI值呈正相關，提示尿蛋白陽性與高凝狀態(tài)有相關性。Logistic回歸分析顯示：早期糖尿病腎病患者血栓風險的獨立危險因素為糖尿病病程、血脂異常、吸煙史、ACR升高，其中ACR升高危險系數(shù)最高。

研究發(fā)現(xiàn)DKD患者更易出現(xiàn)纖維蛋白溶解功能亢進及高凝狀態(tài)[14-15]，其TEG高凝狀態(tài)的改變隨著病程的進展而加重[16]。腎小球疾病常合并血液的高凝狀態(tài)，凝血/纖溶平衡紊亂導致腎臟疾病進展加速。糖尿病腎病患者血液高凝狀態(tài)與蛋白尿有密切關聯(lián)[17]。糖尿病患者在尿微量白蛋白正常時就存在血管內(nèi)皮損傷，而隨著糖尿病病程發(fā)展血管內(nèi)皮損傷程度加重[18]，微量白蛋白尿患者較正常人發(fā)生心血管病的風險高20～40倍[19]。TEG對凝血功能異常更為敏感，可監(jiān)測慢性腎臟病患者的凝血狀態(tài)[20]。多種因素如糖尿病、腎病綜合征、慢性腎臟?。–KD）4～5期、重組人促紅細胞生成素（rhEPO）均可以引起慢性腎功能不全患者的高凝狀態(tài)，增加患者血栓形成風險[21-22]。TEG比傳統(tǒng)的血小板參數(shù)檢測更敏感，能更早地發(fā)現(xiàn)血管并發(fā)癥的高危人群，有利于早期干預[23-24]。TEG參數(shù)對于心肌梗死合并糖尿病的診斷具有一定參考價值，與血小板相關指標具有較好相關性[25-26]。吸煙人群體內(nèi)血小板聚集增加，凝血因子活性增強，纖溶系統(tǒng)功能下降，從而導致血栓風險增加[27-28]。

綜上，TEG可以監(jiān)測糖尿病腎病患者血栓風險，并能提供形成高凝狀態(tài)的原因，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-07-30 本文編輯：羅喬荔）