楊青

【摘要】 目的 探討治療重癥社區(qū)獲得性肺炎過程中應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素的臨床療效。方法 90例重癥社區(qū)獲得性肺炎患者， 按治療方法的不同分為激素組（40例）與對照組（50例）。激素組和對照組均從入院開始應(yīng)用抗生素、止咳、祛痰、吸氧等綜合治療， 激素組在綜合治療基礎(chǔ)上同時應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素， 且必要時加用抑酸藥以保護(hù)胃黏膜。比較兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 激素組總有效率87.5%高于對照組的70.0%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后激素組患者體溫恢復(fù)時間、咳嗽減輕時間、氣短減輕時間及肺部啰音消失時間分別為（3.5±2.4）、（7.4±3.0）、（3.9±2.8）、（9.9±2.3）d均明顯短于對照組的（5.9±2.3）、（10.1±2.6）、（6.9±2.9）、（11.4±1.9）d， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者白細(xì)胞計數(shù)復(fù)常時間、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原下降時間、病原菌清除時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者肺部影像學(xué)檢查恢復(fù)時間、住院時間、不良反應(yīng)及二重感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 重癥社區(qū)獲得性肺炎患者應(yīng)用小劑量激素療效顯著， 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改善重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床癥狀及預(yù)后， 很大程度上減少了患者痛苦， 有效地縮短了治療時間， 但少數(shù)患者仍有相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 重癥社區(qū)獲得性肺炎；糖皮質(zhì)激素；小劑量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.007

【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of low-dose glucocorticoids in the treatment of severe community acquired pneumonia. Methods A total of 90 patients with severe community acquired pneumonia were divided by different treatment methods into hormone group （40 cases） and control group （50 cases）. Both the hormone group and the control group all received comprehensive therpay of antibiotics， antitussive， expectorant， and oxygen inhalation from the admission of hospital， and the hormone group received small doses of glucocorticoids on the basis of comprehensive treatment， and if necessary， added acid inhibitors to protect the gastric mucosa. The clinical efficacy and occurrence of adverse reactions between the two groups was compared. Results Hormone group had higher total effective rate as 87.5% than 70.0% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， hormone group had obviously shorter body temperature recovery time， cough remission time， shortness of breath symptom remission time and pulmonary rales disappearance time were respectively as （3.5±2.4）， （7.4±3.0）， （3.9±2.8） and （9.9±2.3） d than （5.9±2.3）， （10.1±2.6）， （6.9±2.9） and （11.4±1.9） d in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in white blood cell recovery time， C-reactive protein and procalcitonin fall time， pathogen clearance time （P>0.05）. Both groups had no statistically significant difference in pulmonary imaging examination recovery time， hospitalization time， incidence of adverse reactions and double infection （P>0.05）. Conclusion Low-dose glucocorticoid shows remarkable efficacy in the treatment of patients with severe community acquired pneumonia， and it can improve the clinical symptoms and prognosis of severe community acquired pneumonia， reduce the pain of patients to a large extent and shorten the treatment time effectively， but a few patients still have related adverse reactions.

【Key words】 Severe community acquired pneumonia； Glucocorticoid； Low dose

社區(qū)獲得性肺炎是呼吸系統(tǒng)疾病中較常見的疾病之一， 其傳染性強， 而且近年來由于我國社會人口進(jìn)入老齡化、抗生素耐藥率的上升、病原體的變遷以及免疫缺陷宿主的增加等因素影響[1]， 導(dǎo)致其發(fā)病率和死亡率較高， 尤其中重癥社區(qū)獲得性肺炎的病死率更高， 可達(dá)15%～30%， 嚴(yán)重威脅生命安全[2]。因此， 除抗生素外的其他治療方法倍受國內(nèi)外醫(yī)生關(guān)注， 其中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用最受重視， 臨床應(yīng)用也相對較多， 但仍存在一定的爭議。本研究主要探討了抗生素聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療重癥社區(qū)獲得性肺炎的療效， 分析以下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1月～2017年12月收治住院的90例資料完整且經(jīng)痰培養(yǎng)及影像學(xué)證實的、年齡>18歲的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者， 按治療方法的不同分為激素組（40例）與對照組（50例）。激素組男22例， 女18例；年齡26～95歲， 平均年齡59歲；基礎(chǔ)疾病：6例患者肺炎發(fā)病前既有肺部相關(guān)的其他疾病， 其中支氣管擴(kuò)張2例、慢性阻塞性肺疾病3例、肺膿腫1例。對照組男27例， 女23例；年齡33～90歲， 平均年齡55歲；基礎(chǔ)疾?。?例患者肺炎發(fā)病前既有肺部相關(guān)的其他疾病， 其中支氣管擴(kuò)張2例、慢性阻塞性肺疾病5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 激素組和對照組均從入院開始應(yīng)用抗生素、止咳、祛痰、吸氧等綜合治療， 激素組在綜合治療基礎(chǔ)上同時應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素， 且必要時加用抑酸藥以保護(hù)胃黏膜。糖皮質(zhì)激素的具體應(yīng)用方法如下：第1～5天靜脈滴注甲基強的松龍40 mg， 2次/d；第6～8天靜脈滴注甲基強的松龍

40 mg， 1次/d；第9天靜脈滴注甲基強的松龍20 mg 后停止使用。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效、臨床癥狀恢復(fù)時間（包括體溫恢復(fù)時間、咳嗽減輕時間、氣短減輕時間及肺部啰音消失時間）、各項化驗指標(biāo)恢復(fù)時間（包括白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)時間、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原下降時間、病原菌清除時間）及肺部影像學(xué)檢查復(fù)常時間、住院時間、不良反應(yīng)及二重感染發(fā)生情況。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯緩解， 肺部 X 線攝片病灶吸收， 且病原菌實驗室檢查（-）；有效：臨床癥狀有所緩解， 肺部X線攝片病灶縮小， 且病原菌實驗室檢查（-）；無效：臨床癥狀未見緩解或加重， 肺部X 線攝片病灶未縮小， 且病原菌實驗室檢查（+）[3]。影像學(xué)方法和初診時一致， 本院患者均為DR攝片或肺CT檢查?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 激素組顯效21例、有效14例、無效5例， 總有效率為87.5%；對照組顯效19例、有效16例、無效15例， 總有效率為70.0%。激素組總有效率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者臨床癥狀恢復(fù)時間比較 治療后激素組患者體溫恢復(fù)時間、咳嗽減輕時間、氣短減輕時間及肺部啰音消失時間均明顯短于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者各項化驗指標(biāo)恢復(fù)時間比較 兩組患者白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)時間、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原下降時間、病原菌清除時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者肺部影像學(xué)檢查復(fù)常時間、住院時間、不良反應(yīng)及二重感染發(fā)生情況比較 兩組患者肺部影像學(xué)檢查復(fù)常時間、住院時間、不良反應(yīng)及二重感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

3. 1 重癥社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外由病毒、細(xì)菌或支原體感染引起的肺實質(zhì)的炎癥， 以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)， 其發(fā)病率和死亡率高居感染性疾病的榜首。當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥、呼吸功能衰竭及全身炎癥反應(yīng)綜合征等， 即進(jìn)展為重癥社區(qū)獲得性肺炎， 重癥社區(qū)獲得性肺炎發(fā)展快速且難以進(jìn)行控制， 若未得到有效的治療極易造成多器官功能障礙綜合征， 患者的病死率較高[4]。

3. 2 重癥社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制 誘發(fā)重癥社區(qū)獲得性肺炎患者呼吸衰竭與死亡主要原因為爆發(fā)性全身炎癥反

應(yīng)[5]。其主要機(jī)制包括：①貫序的細(xì)菌性炎癥及化學(xué)性炎性反應(yīng)， 引起組織細(xì)胞損害；②繼發(fā)肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)減少、肺順應(yīng)性下降， 甚至出現(xiàn)肺實變；③引起通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)， 影響肺泡氧合， 最終導(dǎo)致低氧血癥；④最終因并發(fā)多器官功能不全引發(fā)高死亡率[6]。

3. 3 糖皮質(zhì)激素在重癥社區(qū)獲得性肺炎治療中的作用機(jī)制 糖皮質(zhì)激素具有免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克及調(diào)節(jié)體液平衡等作用[7]。糖皮質(zhì)激素在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤及吞噬反應(yīng)， 后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生， 防止肺纖維化、粘連及瘢痕形成。糖皮質(zhì)激素可與細(xì)菌內(nèi)毒素的主要成分脂多糖結(jié)合， 提高機(jī)體對內(nèi)毒素的耐受力， 減輕內(nèi)毒素對機(jī)體的損害， 緩解毒血癥狀， 但不能中和內(nèi)毒素。糖皮質(zhì)激素抗休克的機(jī)制是抗炎作用和抗內(nèi)毒素作用的綜合效應(yīng)， 降低血管對縮血管活性物質(zhì)的敏感性， 解除小動脈痙攣， 并可防止血小板聚集和微血栓形成， 從而改善微循環(huán)， 穩(wěn)定溶酶體膜， 減少合成心肌抑制因子酶釋放入血液[8]。

本研究結(jié)果顯示， 激素組患者臨床總有效率為87.5%， 高于對照組的70.0%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 且激素組氣短減輕時間、咳嗽減輕時間、體溫恢復(fù)時間及肺部啰音消失時間較對照組明顯縮短， 但相對于各種輔助檢查如白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)時間、C反應(yīng)蛋白下降時間、肺影像學(xué)檢查復(fù)常時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與莫俊德等[9]、高清等[10]的研究相似， 但朱瑤等[11]的研究中顯示兩組患者在住院時間、病原菌清除率和C反應(yīng)蛋白下降水平方面均有差異， 和本研究結(jié)果不完全一致， 考慮可能因為兩個研究的樣本數(shù)均不多， 年齡差異大， 導(dǎo)致影響研究結(jié)果。

綜上所述， 小劑量糖皮質(zhì)激素在重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療中療效顯著， 但仍未被確定為治療的常規(guī)方案， 在于糖皮質(zhì)激素通常被限制應(yīng)用， 主要由于可出現(xiàn)不良反應(yīng)， 如血糖增高、二重感染、消化道出血等。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改善重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床癥狀及預(yù)后， 很大程度上減少了患者痛苦， 有效地縮短了治療時間， 但少數(shù)患者仍有相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生， 故應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療重癥社區(qū)獲得性肺炎的研究仍需較多樣本量的研究， 尤其是在給藥時間、劑量、途徑等方面的差異是否對療效有較大影響方面的研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 隋東江， 張偉， 李偉生， 等. 糖皮質(zhì)激素治療重癥社區(qū)獲得性肺炎的療效及對C反應(yīng)蛋白水平的影響. 臨床肺科雜志， 2013， 18（7）：1171-1173.

[2] Fujita J， NIKI Y， Kadota J， et al. Clinical and bacteriological efficacies of sitafloxacin against community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae： nested cohort within a multicenter clinical trial. Journal of Infection and Chemotherapy， 2013， 19（3）：472-479.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會. 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2016， 39（4）：241-242.

[4] 陳旭巖， 于學(xué)忠， 沈洪， 等. 北京地區(qū)三級甲等綜合醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性肺炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查. 中國急救醫(yī)學(xué)， 2013， 33（6）：511-515.

[5] Shangguan Z， Sun Q， Zhang M， et al. Mycoplasma pneumoniae infection in hospitalized adult patients with community-acquired pneumonia in China. J Infect Dev Ctries， 2014， 8（10）：1259-1266.

[6] 楊大瓊. 早期糖皮質(zhì)激素聯(lián)合無創(chuàng)呼吸支持治療重癥肺炎療效觀察. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2013， 29（17）：2597-2598.

[7] 胡小芳， 李言， 張永. 糖皮質(zhì)激素輔助治療社區(qū)獲得性肺炎研究進(jìn)展. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2017， 27（2）：477-480.

[8] 夏曉清， 熊彬. 糖皮質(zhì)激素在社區(qū)獲得性肺炎中的輔助治療作用的研究進(jìn)展. 廣東醫(yī)學(xué)， 2016， 37（16）：2510-2512.

[9] 莫俊德， 林萍， 張日霖. 重癥社區(qū)獲得性肺炎在C-反應(yīng)蛋白指導(dǎo)下應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的療效觀察. 黑龍江醫(yī)學(xué)， 2017， 41（7）：659-660.

[10] 高清， 王新玲. 糖皮質(zhì)激素治療30例重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床效果研究. 中國醫(yī)藥指南， 2017（35）：43-44.

[11] 朱瑤， 陳琳， 蔡雅衛(wèi)， 等. 糖皮質(zhì)激素輔助抗生素治療高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床分析. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)， 2017， 29（4）：456-458.

[收稿日期：2018-06-22]