樂新會(huì) 趙棟 黃曉霞

[摘要] 目的 研究選擇性單肺葉隔離通氣與單肺通氣對(duì)每搏量變異度的影響。 方法 選擇我院2016年5月～2017年5月收治的50例行支氣管封堵管通氣治療的患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，每組25例，對(duì)照組行單肺通氣治療，研究組行選擇性單肺葉隔離通氣治療，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)以及患者治療前后的肺內(nèi)分流率（Qs/Qt）、每搏量變異度（SVV）、心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、中心靜脈壓（CVP）以及平均動(dòng)脈壓（MAP）等。 結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)比較均無顯著差異（P>0.05）；通氣治療前，兩組患者的Qs/Qt、SVV、CO、SV、CVP及MAP等比較均無顯著差異（P>0.05），治療后，兩組患者的CO、SV、CVP及MAP比較仍無顯著差異（P>0.05），但研究組患者的Qs/Qt明顯低于對(duì)照組，研究組患者的SVV明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)行支氣管封堵管通氣治療的患者采用選擇性單肺葉隔離通氣與單肺通氣均有一定的功效，但選擇性單肺葉隔離通氣的肺內(nèi)分流量更低，且SVV值越高，代表患者體內(nèi)循環(huán)越穩(wěn)定，因此其可作為患者機(jī)體內(nèi)液體反應(yīng)能力的重要指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 選擇性單肺葉隔離通氣；單肺通氣；支氣管封堵管；每搏量變異度

[中圖分類號(hào)] R614；R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）25-0001-04

[Abstract] Objective To study and compare the effects of selective single lobe isolation ventilation and one-lung ventilation on stroke volume variation. Methods 50 patients undergoing bronchial closure tube ventilation who were admitted to our hospital from May 2016 to May 2017 were selected as the research subjects. They were randomly divided into the control group and the study group， with 25 patients in each group. The control group was given one-lung ventilation，and the study group was given selective single lobe isolation ventilation. The surgery time，mechanical ventilation time， length of stay， and intrapulmonary shunt rate （Qs/Qt）， stroke volume variation （SVV）， cardiac output （CO）， and stroke volume（SV）， central venous pressure（CVP），and mean arterial pressure （MAP） before and after the treatment were compared between the two groups of patients. Results There was no significant difference in the surgery time， mechanical ventilation time and length of stay between the two groups（P>0.05）； before ventilation therapy， there was no significant difference in Qs/Qt， SVV， CO， SV，CVP and MAP between the two groups（P>0.05）. After treatment，there was still no significant difference in CO，SV，CVP and MAP between the two groups（P>0.05）. However， Qs/Qt in the study group was significantly lower than that in the control group， and SVV was significantly higher in the study group than in the control group， with significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion The application of selective single lobe isolation ventilation and one-lung ventilation has a certain efficacy in the patients undergoing bronchial closure tube ventilation. However， the selective single lung isolation ventilation has lower intrapulmonary shunt， and the higher the SVV value，the more stable the circulation in the patient's body. Therefore，it can be used as an important indicator of the fluid response in patients' body.

[Key words] Selective single lobe isolation ventilation； One-lung ventilation； Bronchial closure tube； Stroke volume variation （SVV）

肺葉切除術(shù)是治療肺部腫瘤疾病最有效的方式之一，但是受手術(shù)操作和體位的影響，也易增加患者健側(cè)肺氣道壓力、引發(fā)患者發(fā)生肺萎縮和順應(yīng)性下降等現(xiàn)象，為此，在手術(shù)治療過程中，還需配合支氣管封堵管通氣方式對(duì)患者進(jìn)行治療，臨床常用的通氣方式有選擇性單肺葉隔離通氣、單肺通氣等[1]。不少研究證實(shí)，患者行單肺通氣時(shí)，易發(fā)生肺內(nèi)分流，而行選擇性單肺葉隔離通氣則能有效降低肺內(nèi)分流，從而能夠提高其機(jī)體的每搏量變異度[2-5]。本文主要探究和對(duì)比選擇性單肺葉隔離通氣與單肺通氣對(duì)每搏量變異度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月～2017年5月間我院收治的行支氣管封堵管通氣治療的50例患者作為研究對(duì)象，其中右側(cè)肺癌31例，左側(cè)肺癌19例，該研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：研究前患者均已知情同意，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在先天性心律失常、慢性血液性疾病及凝血功能異常者。將患者隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，每組25例。對(duì)照組中男14例，女11例，平均年齡（49.3±3.2）歲，平均病程（2.5±1.2）年，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.6±2.5）kg/m2；研究組中男15例，女10例，平均年齡（48.8±3.6）歲，平均病程（2.6±1.0）年，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.5±2.7）kg/m2，兩組患者的年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

通氣前，引導(dǎo)患者取側(cè)臥位，再采用丙泊酚對(duì)其進(jìn)行氣管內(nèi)表面維持麻醉，以促進(jìn)其血漿靶濃度維持在（2.5～3.0）μg/mL，然后再間斷地對(duì)其靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg和舒芬太尼0.2 μg/kg，以維持其機(jī)體的BIS值在40～50，并采用纖維支鏡檢查確認(rèn)置管通氣位置，然后采用8.0號(hào)普通單腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管，插管深度約23 cm，再在對(duì)照組患者單腔氣管導(dǎo)管內(nèi)置入B型支氣管堵塞器，并將其與多孔適配器連接，行單肺通氣[6]。研究組應(yīng)用支氣管封堵管行選擇性單肺葉隔離通氣治療，先置管，置管方法同對(duì)照組，置管完成后，再在患側(cè)肺下葉支氣管作0.5 cm開口，并將堵塞器套囊置于開口內(nèi)，以使兩側(cè)肺同時(shí)通氣，通氣連接成功后，為促進(jìn)分鐘通氣量和潮氣量恢復(fù)正常，對(duì)兩組患者靜脈注射阿托品和新斯的明拮抗殘余肌松，待其BIS值超過75，便可將氣管導(dǎo)管拔除[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)以及患者治療前后的肺內(nèi)分流率（Qs/Qt，采用公式Qs/Qt=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）進(jìn)行計(jì)算，其中CcO2為肺毛細(xì)血管中血氧含量，CaO2為動(dòng)脈血中氧含量，CvO2為混合靜脈血中氧含量，這些指標(biāo)通過取患者靜脈血作血?dú)夥治霁@得）、每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）、心輸出量（cardiac output，CO）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）以及平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）。氣管插管完成后，對(duì)一側(cè)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺置管，再連接FloTracTM傳感器，將傳感器的一端連接Vigelo/FloTrac監(jiān)測(cè)儀，對(duì)SVV、CO、SV指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；傳感器的另一端連接InteHivue MP50監(jiān)測(cè)儀，對(duì)CVP、MAP指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后的Qs/Qt、SVV及CO比較

通氣治療前，兩組患者的Qs/Qt、SVV、CO比較均無顯著差異（P>0.05）；治療后，研究組患者的Qs/Qt明顯低于對(duì)照組，研究組患者的SVV明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者的CO與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3兩組患者治療前后的SV、CVP及MAP比較

兩組患者治療前后的SV、CVP及MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

行支氣管封堵管單肺通氣治療的目的在于為患者的手術(shù)治療提供寬敞的操作空間和清晰的手術(shù)視野，從而能夠有效降低手術(shù)操作對(duì)肺實(shí)質(zhì)造成的損傷[9-11]。然而，有研究證實(shí)，受肺部生理、病理變化情況的復(fù)雜以及多重因素的影響，導(dǎo)致在對(duì)患者行單肺通氣治療期間，難以對(duì)其機(jī)體液體進(jìn)行有效管理，進(jìn)而易引發(fā)患者在肺切除術(shù)后出現(xiàn)肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，為此，臨床往往會(huì)限制肺葉切除術(shù)中的輸液，但低肺泡灌注會(huì)增加無血液灌注肺泡的量，從而導(dǎo)致無效肺泡腔量增加，進(jìn)而影響機(jī)體的V/O平衡[12]。以往臨床進(jìn)行液體治療的情況多采用肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）、中心靜脈壓（CVP）等靜態(tài)參數(shù)，這些參數(shù)并不能有效反映心室的系統(tǒng)容量狀態(tài)、舒張末期容積以及真正前負(fù)荷，為此，現(xiàn)代臨床已開始關(guān)注反映液體反應(yīng)能力、預(yù)測(cè)前負(fù)荷反應(yīng)性以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)循環(huán)容量的重要?jiǎng)討B(tài)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)——每搏量變異度（SVV）[13]。有研究表明，SVV可代表左心室舒張末容積的大小，并且其靈敏度比傳統(tǒng)的PAWP、CVP等容量監(jiān)測(cè)參數(shù)要高得多，因此，其對(duì)于監(jiān)測(cè)大手術(shù)或創(chuàng)傷、心血管功能障礙及危重病患者均具有良好的功效。一般來說，SVV的正常值為7%～13%，平均閾值為（11.6±1.9）%，若SVV<7%，說明患者機(jī)體的容量足夠，可暫時(shí)不需要液體治療，若其SVV>13%，則表明患者機(jī)體容量不足，需及時(shí)為其提供液體治療[14-15]。

雖然，臨床對(duì)于SVV的主要適應(yīng)證已有定論，但是，近幾年臨床才將其引入到胸內(nèi)手術(shù)容量管理中[16-18]。且有研究表明，SVV能夠?qū)π貎?nèi)手術(shù)血管內(nèi)低血容量的發(fā)生進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，因此，其與患者的血容量變化具有良好的相關(guān)性[17]。但是也有研究證實(shí)，其僅與雙肺通氣患者的血容量變化具有良好的相關(guān)性，而其與單肺通氣患者的血容量變化相關(guān)性較差[19]?；谶@個(gè)觀念，本研究特選取了行單肺通氣和選擇性單肺葉隔離通氣治療的患者進(jìn)行比較，選擇性單肺葉隔離通氣是一種接近于傳統(tǒng)雙肺通氣治療的方式，該種通氣方式是應(yīng)用支氣管封堵管在胸部手術(shù)中萎陷擬手術(shù)的肺葉，使術(shù)側(cè)非切除肺葉保留通氣，為此其比雙肺通氣治療中的雙腔管插管操作更微創(chuàng)，對(duì)氣道損傷更小[20-22]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)比較均無顯著差異；通氣治療前，兩組患者的Qs/Qt、SVV、CO、SV、CVP及MAP等比較均無顯著差異，治療后，兩組患者的CO、SV、CVP及MAP比較仍無顯著差異，但研究組患者的Qs/Qt明顯低于對(duì)照組，研究組患者的SVV明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明行單肺通氣可改變患者的通氣/血流比例，進(jìn)而增加其肺內(nèi)分流率（Qs/Qt），而采用選擇性單肺葉隔離通氣則可增加參與通氣肺的肺泡面積和通氣肺體積，在潮氣量相同的情況下，其可使通氣側(cè)氣道壓力降低，從而更易于接受和參與對(duì)側(cè)肺的血液氧合，進(jìn)而降低肺內(nèi)分流和心臟前負(fù)荷，并促進(jìn)動(dòng)脈血氧分壓增加，進(jìn)而能夠引起SVV 顯著增高，這與唐智豪[23]等人在單肺通氣以及單肺通氣聯(lián)合呼氣末正壓對(duì)肺葉切除術(shù)患者每搏量變異度的影響研究中報(bào)道的結(jié)論較為相似，這一結(jié)果表明，在預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的多種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中，SVV對(duì)體液治療各種反應(yīng)的靈敏性更高，其檢測(cè)價(jià)值高于心臟前負(fù)荷靜態(tài)指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)行支氣管封堵管通氣治療的患者采用選擇性單肺葉隔離通氣與單肺通氣均有一定的功效，但選擇性單肺葉隔離通氣的肺內(nèi)分流量更低，且SVV值越高，代表體內(nèi)循環(huán)越穩(wěn)定，因此其可作為機(jī)體內(nèi)液體反應(yīng)能力的重要指標(biāo)。

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（收稿日期：2018-01-30）