周程遠(yuǎn) 呂懷寶 袁俊枚 王中剛 張旭 張杰 張旺信

[摘要] 目的 比較口服降糖藥物組與胰島素組對(duì)慢性精神分裂癥合并2型糖尿病的降糖療效。方法 納入2017年5—12月收治的且符合入組條件的77例慢性精神分裂癥合并2型糖尿病患者，其中，口服降糖藥物組64例，胰島素組13例。記錄降糖治療前與治療后3個(gè)月患者空腹血糖值（77例）及糖化血紅蛋白測(cè)定值（65例）；并記錄其它生化指標(biāo)及并發(fā)癥等相關(guān)信息。結(jié)果 慢性精神分裂癥患者共患2型糖尿病目前二甲雙胍應(yīng)用普遍，其療效與胰島素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；口服降糖藥組患者伴發(fā)高血脂及糖尿病并發(fā)癥少于胰島素組。結(jié)論 慢性精神分裂癥共患2型糖尿病患者，降糖藥物優(yōu)選二甲雙胍。

[關(guān)鍵詞] 慢性精神分裂癥；2型糖尿??；降糖治療；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.1；R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2018）08（b）-0013-04

Hypoglycemic Therapy for Chronic Schizophrenia in Patients with Type 2 Diabetes

ZHOU Cheng-yuan1，6， LYU Huai-bao2， YUAN Jun-mei3， WANG Zhong-gang4， ZHANG Xu4， ZHANG Jie5， ZHANG Wang-xin6

1.Tai'an City Demobilized Veterans Psychiatric Hospital， Three Ward Area， Tai'an， Shandong Province，271000 China；2.Yantai Rongjun Hospital， Yantai， Shandong Province，261400 China；3.Psychiatry Department， Liaocheng City Retreat Military Hospital， Liaocheng， Shandong Province，252000 China；4.Psychiatry Department， Jining City Psychiatric Hospital， Jining， Shandong Province， 272051 China；5.Department of Endocrinology， Qilu Hospital of Shandong University， Zibo， Shandong Province，256400 China；6.Taishan Medical College， Tai'an， Shandong Province， 271000 China

[Abstract] Objective To compare the hypoglycemic effect of oral hypoglycemic group and insulin group on chronic schizophrenia with type 2 diabetes. Methods Seventy-seven patients with chronic schizophrenia and type 2 diabetes mellitus from May to December 2017 were selected and enrolled in the study. Among them， 64 patients received oral hypoglycemic drugs and 13 patients in the insulin group. The fasting blood glucose values（77 cases） and glycosylated hemoglobin （65 cases） were measured before and 3 months after hypoglycemic treatment； other biochemical indicators and complications were recorded. Results Chronic schizophrenia patients with type 2 diabetes mellitus were commonly used in metformin. The efficacy was not statistically different from insulin. The patients in the oral hypoglycemic group were associated with hyperlipidemia and diabetes complications less than the insulin group. Conclusion Chronic schizophrenia in patients with type 2 diabetes， hypoglycemic drugs are preferred for metformin.

[Key words] Chronic schizophrenia； Type 2 diabetes； Hypoglycemic therapy； Efficacy

慢性精神分裂癥患者必須服用抗精神病藥物來(lái)維持精神癥狀的穩(wěn)定，而抗精神病藥物，尤其是臨床上常用的二代抗精神病藥，多具有較高的糖脂代謝障礙不良反應(yīng)[1-2]，對(duì)患者軀體狀況不利。而且精神分裂癥和2型糖尿病之間存在著基因易感性[3-4]，所以精神分裂癥合并糖尿病的幾率大約為正常人群的3～4倍[5]。

抗精神病藥物導(dǎo)致高血糖癥的具體發(fā)病時(shí)間至今說(shuō)法不一[6]，臨床慢性精神病病程≥5年的患者共患T2DM（Type 2 Diabetes Mellitus）的比率是明顯增加的，而且糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的較早，通常需要及時(shí)采用藥物的降糖治療。然而精神分裂癥病程較長(zhǎng)的患者，日常生活習(xí)慣紊亂，有較差的行為目的性和缺乏自制力，對(duì)糖尿病健康管理不能較好完成；另外長(zhǎng)年受抗精神病藥物副作用的影響，致使臨床患者的降糖療效并不盡人意。該文選取2017年5—12月收治的77例患者為研究對(duì)象，試圖探討更適合慢性精神分裂癥共患糖尿病患者的降糖治療措施，為臨床制定治療方案和干預(yù)措施提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)收集到的77例住泰安市復(fù)員退伍軍人精神病院、濟(jì)寧市精神病防治院精神科、煙臺(tái)市萊州榮軍醫(yī)院、聊城市復(fù)退軍人醫(yī)院的精神分裂癥共患糖尿病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合ICD-10關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史5年以上；②依據(jù)其處方中使用降糖藥物為準(zhǔn)，并排除精神分裂癥疾病診斷以前的內(nèi)分泌病、胰源性、營(yíng)養(yǎng)不良和其他影響糖代謝的軀體疾病的患者。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，根據(jù)研究對(duì)象選用的降糖治療方法，分為口服降糖藥物組（實(shí)驗(yàn)組）64例和胰島素組（對(duì)照組）13例。研究對(duì)象資料的收集使用自制調(diào)查表，收集內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、精神分裂癥病程、目前服用抗精神病藥物及其劑量、糖尿病病程、所用降糖藥物的名稱(chēng)、入院時(shí)空腹血糖值及糖化血紅蛋白測(cè)定值，降糖治療3個(gè)月后患者空腹血糖值及糖化血紅蛋白測(cè)定值。同時(shí)記錄患者是否有轉(zhuǎn)氨酶異常，是否伴發(fā)高血壓、高血脂、心/腦梗史、糖尿病并發(fā)癥做記載。

1.3 觀察指標(biāo)

該研究主要監(jiān)測(cè)患者空腹血糖（靜脈血）（FPG），和糖化血紅蛋白（HbA1c），并記錄3個(gè)月治療前后的結(jié)果。抽血化驗(yàn)頻率過(guò)高，對(duì)慢性精神病患者會(huì)影響其配合程度和精神癥狀的穩(wěn)定，所以該研究以FPG和HbA1c同時(shí)監(jiān)測(cè)，以確保對(duì)患者的血糖水平及控制情況提供更可靠的數(shù)據(jù)。

FPG：指至少8 h沒(méi)有進(jìn)食熱量的空腹?fàn)顟B(tài)下，靜脈血漿葡萄糖值。1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)與國(guó)際糖尿病聯(lián)盟取得共識(shí)，將FPG≥7.0 mmol/L作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；而且與我國(guó)1981年全國(guó)糖尿病協(xié)作組早先制訂的暫行標(biāo)準(zhǔn)FPG≥6.94 mmol/L一致[7]。

HbA1c：反映8～12周內(nèi)血糖的平均水平，為臨床上最可靠、最常用、反映血糖控制時(shí)間最長(zhǎng)的一個(gè)指標(biāo)。WHO和中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)的達(dá)標(biāo)血糖控制值為<6.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料、臨床指標(biāo)及療效的比較

對(duì)所有研究對(duì)象的精神分裂癥病程、糖尿病發(fā)病年齡、服用抗精神病藥物名稱(chēng)的概括性描述如下：精神病病程<10年有7例，≥40有9例，最多發(fā)的年段為 10～40年有61例；而糖尿病發(fā)病年齡40～49歲有29例，50～59歲有18例，60～69歲有19例，>69歲1例。40～49歲發(fā)病率最高，與李祥[8]《精神分裂癥患者共患糖尿病的臨床分析》的結(jié)果一致。>40歲的精神分裂癥患者隨著其服用抗精神病藥物的病程的延長(zhǎng)和年齡增加，發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)更大。該研究所有研究對(duì)象使用抗精神病藥出現(xiàn)的頻率為氯氮平>利培酮>喹硫平>奧氮平，另外氯丙嗪、舒必利有單藥應(yīng)用的病例。此結(jié)果與中國(guó)精神分裂癥防治指南中抗精神病藥對(duì)糖脂代謝及軀體器官系統(tǒng)影響的副作用介紹相吻合。

實(shí)驗(yàn)組，單用降糖藥44例（二甲雙胍40例、格列吡嗪2例、格列本脲1例、阿卡波糖1例）；合并2種口服降糖藥18例（二甲雙胍合并阿卡波糖4例、二甲雙胍合并格列吡嗪7例、二甲雙胍合并消渴丸2例，二甲雙胍合并瑞格列奈4例，瑞格列奈合并阿卡波糖1例），合并3種口服降糖藥2例（二甲雙胍阿卡波糖合并瑞格列奈1例、二甲雙胍阿卡波糖合并格列美脲1例）。對(duì)照組，單用胰島素6例，胰島素合并二甲雙胍5例，胰島素合并阿卡波糖2例。

2.1.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的一般人口學(xué)資料比較 兩組在年齡（P=0.416）、精神病病程（P=0.223）、糖尿病發(fā)病年齡（P=0.582）、降糖藥應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)（P=0.294）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組患者初查糖化血紅蛋白高于實(shí)驗(yàn)組（P=0.022），提示對(duì)照組患者系T2DM初診即血糖過(guò)高者，而高血糖毒性需要迅速緩解，故胰島素作為初始治療。見(jiàn)表1、表2。

兩組性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013）考慮男性患者對(duì)軀體不適關(guān)注少于女性患者，導(dǎo)致男性患者內(nèi)分泌科就診時(shí)初查空腹血糖>14 mmol/L或糖化血紅蛋白>9%的情況容易出現(xiàn)，此時(shí)降糖治療首選胰島素。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臨床指標(biāo)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較 兩組復(fù)查FPG比較：實(shí)驗(yàn)組43例（67.2%）低于7.0 mmol/L，對(duì)照組7例（53.8%）低于7.0 mmol/L，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.845，P=0.358）。兩組復(fù)查HbA1c比較：實(shí)驗(yàn)組18例（33.3%）低于6.5%，對(duì)照組4例（36.4%）低于6.5%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.037，P=0.846）。

2.1.3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組遠(yuǎn)期療效的比較 兩組轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)的比較：實(shí)驗(yàn)組51例（79.7%）正常，對(duì)照組12例（92.3%）正常（χ2=1.157，P=0.282）；高血壓的比較：實(shí)驗(yàn)組33例無(wú)（51.6%），對(duì)照組7例無(wú)（53.8%）（χ2=0.023，P=0.881）；伴發(fā)腦梗心梗的比較：實(shí)驗(yàn)組47例（73.4%）無(wú)，對(duì)照組9例（69.2%）無(wú)（χ2=0.069，P=0.756）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

住院治療3個(gè)月后，兩組患者復(fù)查空腹血糖和糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3個(gè)月包括更長(zhǎng)時(shí)間，兩組患者伴發(fā)高血壓、心/腦梗、轉(zhuǎn)氨酶異常的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者伴高血脂明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012），另外，44例明確記錄患者糖尿病發(fā)癥的患者，實(shí)驗(yàn)組少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.055）。見(jiàn)表3、表4。

2.3 療效評(píng)價(jià)

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組對(duì)慢性精神分裂癥共患2型糖尿病患者的降糖療效無(wú)明顯差異，但實(shí)驗(yàn)組患者伴發(fā)高血脂及糖尿病發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組。

3 討論

現(xiàn)如今，飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、健康教育和血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病的綜合治療方案的5個(gè)主要方面。該研究所涉及研究對(duì)象為慢性精神分裂癥共患2型糖尿病的患者，是一群特殊人群，為減少其他因素對(duì)患者血糖的影響，選取現(xiàn)在精神科病房住院患者的理由如下。①飲食控制均以糖尿病飲食，并由醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格監(jiān)督患者偷吃甜食或搶食的情況，以最大限度保證患者飲食療法無(wú)差異；②精神科病房均為封閉式管理，相對(duì)于糖尿病運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施起來(lái)困難多，但對(duì)該方案研究對(duì)象的降糖療效上不存在明顯差異；③住院期間積極治療患者的精神疾病，使研究對(duì)象的精神狀態(tài)漸趨穩(wěn)定，以確保最大限度減少焦慮、抑郁等不良心理因素對(duì)患者血糖的影響。若患者合并冠心病、高血壓、血脂異常等，均予以降壓、保護(hù)心功能、調(diào)脂等綜合治療，同時(shí)由工作人員耐心講解糖尿病健康知識(shí)，幫助患者樹(shù)立治療糖尿病的信心，有利于研究對(duì)象的降低血糖的療效，符合糖尿病治療原則；④研究對(duì)象住院期間均由主管醫(yī)生定期監(jiān)測(cè)患者血糖，以防止低血糖、酮癥酸中毒等發(fā)生。

該研究結(jié)果顯示：口服降糖藥和胰島素對(duì)慢性精神分裂癥共患糖尿病患者的降糖療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)兩組患者截止到末次空腹血糖值測(cè)得的時(shí)間，各自伴發(fā)高血壓、轉(zhuǎn)氨酶異常和心腦梗的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？诜堤撬幗M患者伴發(fā)高血脂少，有明確記錄患者是否伴糖尿病并發(fā)癥患者，口服降糖藥組糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)率也低于胰島素組，故對(duì)于慢性精神分裂癥共患糖尿病患者，其降糖治療優(yōu)選二甲雙胍。除非有禁忌證或是不能耐受的患者才改換其他藥物。

慢性精神分裂癥共患糖尿病的患者降糖療效較差，糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的較早，有研究顯示其平均糖化血紅蛋白為（8.07±1.13）%[9]，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)慢性精神病患者共患糖尿病的藥物降糖療效方面的研究極少。為獲得較好療效，國(guó)外有學(xué)者推崇Druss所倡導(dǎo)的精神科及內(nèi)科復(fù)合型診室模式[10]，國(guó)內(nèi)黃俊華等[11-14]研究顯示，甘精胰島素治療精神病合并糖尿病的療效肯定，并推薦甘精胰島素聯(lián)合短效胰島素、甘精胰島素聯(lián)合諾和靈R、甘精胰島素聯(lián)合格列美脲。研究顯示佐匹克隆等對(duì)改善精神分裂癥共患2型糖尿病患者的睡眠及血糖水平[15-16]有利。結(jié)合該研究結(jié)果，慢性精神分裂癥患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)空腹血糖的變化，一旦發(fā)現(xiàn)空腹血糖大于7.0 mmol/L，在運(yùn)動(dòng)飲食等療法效果不佳時(shí)，可以?xún)?yōu)先選擇二甲雙胍，病情允許的情況下，適當(dāng)更換對(duì)患者糖脂代謝影響較小的抗精神病藥物[17]如奮乃靜、氟哌啶醇、齊拉西酮等。如果患者首次監(jiān)測(cè)空腹血糖值大于14 mmol/L，或糖化血紅蛋白>9%，建議甘精胰島素快速緩解患者高血糖狀態(tài)[18]，降低空腹血糖值，盡量使抗精神病藥相關(guān)的高血糖值降至正常，后期治療抗精神病藥的選擇同前所述。

上醫(yī)治未病，故在開(kāi)始抗精神病藥治療前，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血糖和血脂，對(duì)高血壓、肥胖、吸煙史和糖尿病家族史等糖尿病高危因素也要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，如有必要?jiǎng)t選擇對(duì)軀體影響小的抗精神病藥。對(duì)已經(jīng)使用抗精神病藥物的患者建議定期測(cè)量FPG和體重，并對(duì)體重增加者及時(shí)進(jìn)行常規(guī)血液生化檢查，盡量對(duì)慢性精神分裂癥共患T2DM做到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。

4 結(jié)論

慢性精神分裂癥共患2型糖尿病患者，降糖藥物優(yōu)選二甲雙胍。該研究對(duì)糖尿病臨床用藥沒(méi)有干預(yù)，研究結(jié)果更接近目前精神科病房?jī)?nèi)降糖藥物的臨床使用現(xiàn)狀，由于樣本數(shù)量偏少，尚需要大數(shù)據(jù)的支持和驗(yàn)證。

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（收稿日期：2018-05-20）