王曉明

【摘要】目的：評價高場磁共振檢查（MRI）在腰椎間盤脫出髓核游離于椎管內(nèi)的臨床診斷價值。方法：比較28例腰椎間盤脫出髓核游離患者的MRI表現(xiàn)與手術(shù)所見。結(jié)果：手術(shù)證實28例患者中均為髓核游離。游離髓核在椎管內(nèi)向上游走6例，向下游走16例，向后左右水平游走6例。結(jié)論：MRI對診斷腰椎間盤髓核游離具有重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】磁共振成像（MRI）；椎間盤脫出游離髓核

【中圖分類號】R681.5

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2018）10-123-01

腰椎間盤脫出髓核游離是腰推間盤突出癥的一種類型，即椎間盤纖維環(huán)破裂髓核碎塊脫入完全游離椎管內(nèi)，患者有較嚴重的臨床癥狀和體征。

1 臨床資料

對28例腰椎間盤脫出髓核游離患者均使用Philips公司生產(chǎn)Achieve3.0T 雙源磁共振成像系統(tǒng)，采用腰椎15通道線圈。受檢者仰臥。常規(guī)行T1WI、T2WI及STIR/long TE序列矢狀位及T2WI軸位掃描。掃描參數(shù)如下：T1WI序列矢狀位： TR：520ms， TE：6.3ms， 層厚：3.5 mm，間隔：0.3 mm，層數(shù)：16， FOV：320，NSA：2；T2WI序列矢狀位：TR：4485 ms， TE：100 ms， 層厚：3.5 mm，間隔：0.3 mm，層數(shù)：16，F(xiàn)OV：320，NSA：2；STIR/long TE序列矢狀位：TR：3425 ms， TE：60 ms， 層厚：3.5 mm，間隔：0.3mm，層數(shù)：16，F(xiàn)OV：320，NSA：2；T2WI軸位：2032ms TE：100ms， 層厚：4.0 mm，間隔：0.4 mm，層數(shù)：16， FOV：200， NSA：3。28例患者均行Gd-DTPA對比劑增強掃描。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)T1WI序列

游離髓核與供體椎間盤髓核呈等信號21例，低信號7例。T2WI序列：游離髓核與供體椎間盤髓核信號等26例，低2例。26例有后縱韌帶、硬膜囊向后受壓移位，2例后縱韌帶斷裂。游離髓核的形狀：呈卵圓形23例，圓形5例。伴隨征象：26例脫水、變性，較正常信號減低，2例供體椎間盤髓核未見脫水、變性。18例椎間盤變簿，9例終板變性。增強掃描：28例病灶邊緣均呈輕度環(huán)形強化，中心無強化。

2.2 手術(shù)病理證實

L5～S1游離髓核9例，向上游走2例，向下游走6例，向后水平游走1例；L4～5游離髓核11例，向上游走2例，向下游走7例，向后水平游走2例。L3～4游離髓核6例，向上游走2例，向下游走2例，向后水平游走2例。L2～3、L1～2游離髓核各1例，分別向下、向后水平游走各1例。28例腰椎管內(nèi)游離髓核均游走于硬膜外間隙前部。根據(jù)張玉祥硬膜囊外間隙解剖分區(qū)[1]：15例占據(jù)右隔區(qū)，10例占據(jù)左隔區(qū)，位于中線隔區(qū)3例。

3 討論

3.1 游離髓核源于供體椎間盤由多到少依次為L4～5、L5～S1、L3～4、L2～3及L1～2，矢狀位能清楚地觀察到游離髓核的走向。后縱韌帶常因髓核受壓向后移位，可以觀察到尾狀征；部分游離髓核導致后縱韌帶斷裂，后緣見不到受壓的線狀低信號；游離髓核與供體椎間盤可完全分離，或與供體椎間盤線狀連接；當完全游離時，借助供體椎間盤變薄，信號與供體椎間盤相近，以及尾狀征等可以確定其來源。游離髓核信號常與供體椎間盤殘留髓核相等，部分有斑點狀鈣化，呈更低信號。28例游離髓核，除了2例示后縱韌帶斷裂外，26例均見到后縱韌帶向后受壓以及尾狀征。橫軸面顯示游離髓核占據(jù)硬膜外前間隙，同側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜囊受壓變形，硬膜外間隙脂肪、馬尾神經(jīng)以及脊神經(jīng)根受壓推移。增強掃描：游離髓核脫出到血運豐富的硬膜外間隙后相當于異物，自身免疫反應導致炎性反應的發(fā)生，在脫出髓核的周圍形成肉芽組織。該肉芽組織被造影劑環(huán)形強化，中心髓核無強化。常規(guī)矢狀位及橫軸位T1WI、T2WI序列能清楚顯示游離髓核。

3.2 正常椎間盤由髓核、纖維環(huán)構(gòu)成，中心是膠凍狀髓核，周圍被纖維環(huán)包裹，髓核含水量豐富T2WI呈高信號；椎間盤變性由于含水量和蛋白聚糖的減少以及纖維化，反復的力學負荷導致纖維環(huán)斷裂，髓核從斷裂的纖維環(huán)中突出，沖破纖維環(huán)與供體椎間盤分離，游離適當距離，形成硬膜外腫塊。與椎管內(nèi)腫瘤鑒別要點為游離髓核在T1WI上呈中等至低信號，T2WI呈中等信號，于供體椎間盤信號相似。游離髓核的伴隨征像常有供體椎間盤變簿，椎間盤變性，相鄰椎體骨質(zhì)增生及終板變性等；而髓外硬膜下腫瘤在T1WI上呈中等信號，T2WI呈高信號，椎體骨質(zhì)破壞及椎間孔擴大為腫瘤的伴隨征象；增強掃描，游離髓核環(huán)形強化，而神經(jīng)源性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤等常呈均一強化；游離髓核位于原椎間隙平面后縱韌帶前或后方，亦可離開原椎間隙向上或向下遷移，但范圍不超過10 mm，而椎管內(nèi)腫瘤可位于椎管內(nèi)任意位置，與椎間盤無直接聯(lián)系或鄰近椎間盤正常。當椎間盤內(nèi)容物髓核，移位超出椎間盤范圍，突出的椎間盤游離部分可在椎管內(nèi)沿著邊緣，尾端或外側(cè)方向移動。確定已移動的椎間盤破出物對于正確的手術(shù)治療計劃很重要，為臨床手術(shù)前制定最佳治療方案提供準確的影像信息。

參考文獻：

[1] 張玉祥.腰椎間盤碎片在硬膜囊外間隙中游走路徑的MRI觀察[J].中華放射學雜志，2004，5（3）：514.