對于大多數(shù)輪轉過重癥醫(yī)學科的護理實習學生來講，機械通氣課程過于復雜、抽象，學習難度遠遠超過護理學課程，并且在本科急危重癥護理學教材中涉及內容較少。團隊基礎學習（team based learning，TBL）和傳統(tǒng)講授式教學（lecture-based learning，LBL）的教學法在其他教育學科課程中應用多年，近期被引進到醫(yī)學教育中[1]。隨著教學模式的不斷創(chuàng)新，LBL教學模式逐漸出現(xiàn)弊端，學生的積極性下降，在學習上對教師產(chǎn)生依賴心理，從而禁錮了學生的思想，TBL教學模式和教學案例教學法（case based-learning，CBL）教學模式的出現(xiàn)，革新了目前我國醫(yī)學專業(yè)教育的教學模式，提供了優(yōu)秀的教學方法[2]。本文研究TBL結合CBL教學模式在急危重癥護理學機械通氣教學中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年4—5月錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2016級本科護理學專業(yè)重癥醫(yī)學科實習學生共計64人，所有學生按班級分為試驗組和對照組，每組32人。試驗組采用TBL結合CBL教學模式進行教學，試驗組中男生18人，女生14人，年齡在21～23歲，平均年齡（21.5±1.6）歲；對照組學生采用LBL教學模式進行教學。對照組中男生22人，女生10人，年齡在21～23歲，平均年齡（21.8±1.4）歲。兩組學生年齡、性別、實習前理論成績對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組學生一般資料比較

1.2 方法

所有學生于第四學年進入重癥醫(yī)學科病房實習，入科第1天進行實習前理論考試，考試試題選自錦州醫(yī)科大學護理學院標準題庫，全部為選擇題，以百分制評價學生實習前理論水平。實習期為1個月，由經(jīng)過專業(yè)認證的呼吸治療團隊教師任教，教師根據(jù)急危重癥護理學的實習大綱，設計教學目標。兩組的教學時間分配一致，每周1次，每次50分鐘，學生出科后進行統(tǒng)一的理論考核和實踐考核，兩組均由同一教師組執(zhí)教，教學課時、考試內容均一致。

1.2.1 LBL教學 LBL教學組學生輪轉重癥醫(yī)學科病區(qū)期間，教師帶領學生至病房查房，學生觀看，以重度慢性阻塞性肺疾病患者為例，責任護士床頭進行病例匯報后，教師進行規(guī)范的體格檢查，最后由教師歸納總結，包括重癥醫(yī)學科機械通氣常見疾病患者的病理生理特點、機械通氣治療、患者的撤機護理、機械通氣患者的基礎護理、呼吸道濕化?？谱o理等，并制定合理的護理方案。

1.2.2 TBL聯(lián)合CBL教學 TBL聯(lián)合CBL教學以實際患者為例，學生為主導，帶教老師為指引。將學生隨機分組，每組5人，設組長1名。基本流程如下：（1）案例選擇：由教師依據(jù)臨床實際，選取典型患者并整理出該患者的病例資料；依據(jù)實習大綱及學生的臨床掌握情況，提出與該病例相關的問題，對重難點進行簡要概述；（2）課前預習與討論：教師在課前1周向學生告知此次機械通氣課程臨床教學內容、教學重點，通過微信形式將病案資料（刪去診斷、治療以及護理措施）以及提出的相關問題提前分享給學生，學生小組自行分配學習任務，并查閱與問題相關的臨床報道、學術論文等；（3）課堂小組討論與分析：各小組進行組內探討，并由代表在課上向各小組展示學習成果，然后各組學生探討交流，發(fā)表個人及組內建議，最后教師對學生討論中存在的問題進行解答，并對相關疾病進行教學；（4）實踐操作：教師帶領學生至病房查房，在病房內每組需要有人分別負責病例匯報、查體、機械通氣患者的基礎護理操作及專科護理操作，整個過程需要教師適當引導，最后總結并制定合理的護理方案；（5）課后評價：實踐操作結束后，通過問卷、現(xiàn)場提問等方式對教學效果進行評價并要求學生嚴格依照護理病歷書寫規(guī)范書寫1份護理病歷。

1.3 評價標準

教學后均進行出科考核，觀察兩組的學習成果，考核方式分為理論和實踐考核，理論考核共計100分，其中選擇題50分，簡答題與名詞解釋50分，考試時間為60分鐘。實踐考核分為實際操作和問答題兩部分，實際操作以2018版呼吸機技能操作流程為標準；5道問答題，每道20分，共計100分，由考核教師提問并按統(tǒng)一標準評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)應用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 理論考核成績

比較出科后兩組學生實習測驗成績，對選擇題的成績、簡答題+名詞解釋的成績、總分進行比較，結果表明試驗組的簡答題+名詞解釋成績及總分均高于對照組成績，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組學生理論考核成績的比較（±s，分）

表2 兩組學生理論考核成績的比較（±s，分）

注：與對照組比較，＊ P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義

分組 例數(shù) 選擇題 簡答題+名詞解釋 總分試驗組 3245.22±4.5544.35±2.17 ＊ 89.57±4.31＊對照組 3243.34±5.4039.19±3.6882.40±1.02 t 值 - 1.5066.8329.157 P 值 - 0.1370.0000.000

2.2 實踐考核成績

主要考核學生對于機械通氣治療時的護理操作掌握情況。實踐考核（機械通氣治療時的護理操作）合格人數(shù)的比較，表3中共7個條目，在呼吸機異常波形的識別和處理、呼吸機報警處理、濕化吸痰護理、連接管路密閉通暢方面的合格人數(shù)試驗組均優(yōu)于對照組，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；實踐考核（問答題）成績比較，表4中共6個條目，在機械通氣的適應證、自主呼吸試驗評價標準、機械通氣患者吸痰指征、吸痰并發(fā)癥及防治、總分成績方面試驗組均優(yōu)于對照組，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義，見表3、表4。

3 討論

機械通氣是各種危重癥患者生命支持治療過程中采取的重要治療手段。機械通氣的主要作用是維持呼吸道通暢，改善通氣和換氣功能，緩解呼吸肌疲勞。建立在上述基礎上，首先應考慮機械通氣的對象是個“生物-心理-社會”的人，制定護理目標要考慮患者的反應和感受[3]。對于護理專業(yè)的學生而言，學好機械通氣顯得尤為重要。目前我國機械通氣教學仍以LBL教學為主要的教學模式，并且在急危重癥護理學教材中涉及章節(jié)較少。LBL教學模式是以教師講授為主，以填鴨、灌輸式教育為特點，教師作為主體，學生被動學習，不利于學生臨床思維的培養(yǎng)及臨床技能的提高[4]。機械通氣教學方式是由課堂教學和實習教學組成，不僅需要在理論上掌握呼吸系統(tǒng)的解剖、生理和病理生理知識，還要注重結合大量的臨床病例以提高教學水平，以“基礎的機械通氣模式”為例，數(shù)十年來，機械通氣模式有很大進展，出現(xiàn)多種復合型模式、智能型模式和新型自主性模式，并且現(xiàn)代的持續(xù)指令通氣（CMV）、間歇指令通氣（IMV）和壓力支持通氣（PSV）的內涵都出現(xiàn)了較大變化[5]，而LBL教學方式偏重書本理論，導致學生欠缺實際臨床判斷能力。因此選擇合適的教學方式是機械通氣教學的核心。

PBL 教學模式是以問題為根源，學生為焦點的教學模式，學生為解決問題通過自行對問題進行剖析并進行小組探討[6]，教師不參與學生討論，只做方向性引導，因此PBL教學模式進一步激發(fā)了學生的積極性。但PBL教學模式更加重視問題的解決方式，而輕視了對疾病的全局考慮和認識，同時PBL教學模式缺少實踐部分[7]。CBL教學模式是以案例為探究目標，通過研究典型臨床案例以克服傳統(tǒng)教學的限制，使學生提高對知識的掌握能力。所以本研究將PBL與CBL教學模式相結合從而達到填補PBL教學模式的空白，使學生自主解決問題并且有縱觀全局的才能，將書本理論與臨床實踐相結合，從而提高學生獨立分析與處理問題的能力[8]。本研究通過對比急危重癥護理學機械通氣教學臨床實習中采用PBL結合CBL教學模式和采用單一的LBL教學模式的學習成績，從而進一步確定PBL結合CBL教學模式的教學成效[9]。

本研究結果表明，試驗組和觀察兩組學生進行的理論考核，試驗組的簡答題+名詞解釋和總體成績均明顯高于對照組（P＜0.05），提示了PBL聯(lián)合CBL教學方式對知識的掌握情況好于單一的PBL教學。進一步說明了PBL結合CBL教學法的優(yōu)勢。兩組學生在理論考核中的選擇題成績比較，差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），總成績的差異大部分來源于簡答題與名詞解釋，表明試驗組的分析、總結及運用能力顯著優(yōu)于對照組，PBL聯(lián)合CBL教學方式在激勵學生學習與研究興趣的同時，更加促進了學生掌握機械通氣的臨床知識。本研究采用PBL聯(lián)合CBL教學模式后，學生的自學能力及綜合分析能力等都有明顯提升[10]。熟練的臨床技能操作反映了學生自學能力、分析與解決問題能力、理論知識與實踐結合能力、動手與操作技能等水平顯著提高[11]，表3研究結果表明，在實踐操作方面，采用PBL聯(lián)合CBL教學模式教學較采用單一的PBL教學模式學生對知識的掌握更加徹底。表4提示，試驗組在實踐考核（問答題）中的總分高于對照組，表明PBL結合CBL教學法有助于提高學生自主思考與反應能力。PBL結合CBL教學模式的應用促使學生成為實習中的主體，直面患者，自行操作，臨床應變能力亦隨之增強[12-13]。

表3 兩組學生實踐考核（機械通氣治療時的護理操作）合格人數(shù)的比較［n（%）］

表4 兩組學生實踐考核（問答題）得分成績比較（±s，分）

表4 兩組學生實踐考核（問答題）得分成績比較（±s，分）

注：與對照組比較，＊ P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義

機械通氣的適應證（20分） 17.37±2.3616.15±2.402.0500.045＊呼吸機報警燈各顏色的意義（20分） 18.56±2.7418.35±1.750.3650.716自主呼吸試驗評價標準（20分） 18.81±1.4215.16±2.557.0740.000＊機械通氣患者吸痰指征（20分） 18.35±3.2316.43±2.253.7590.008＊吸痰并發(fā)癥及防治（20分） 17.92±2.6414.80±2.434.9180.000＊總分 88.37±3.6084.57±2.514.8980.000＊

綜上所述，TBL聯(lián)合CBL教學模式在急危重癥護理學機械通氣教學中效果顯著，不僅可以提高學生的學習成績和知識掌握，還能提高其綜合分析能力和臨床實踐能力。