徐加杰 莫康楠 孫磊 姜琳 蘭霞斌 譚卓 陳超 朱秀 郭振英 葛明華

甲狀腺乳頭狀癌是一種惡性程度低、患者生存期較長的惡性腫瘤。甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移率高于30%[1]，一般采取頸淋巴清掃術治療[2-4]。為了獲得良好的手術暴露及便利性，外科醫(yī)生往往選擇傳統(tǒng)的L形切口行頸淋巴清掃術[5]。但是，L形切口的垂直部分存在明顯瘢痕形成的傾向，會影響患者術后頸部的美觀。同時，L形切口會切除部分皮神經，易引起患者術后耳垂區(qū)感覺障礙，降低其生活質量[6]。本院自2002年開始實施頸部低位切口的頸淋巴清掃術，筆者觀察了其效果，并與L形切口進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2004年7月至2006年9月在浙江省腫瘤醫(yī)院經術中冰凍病理學檢查證實為甲狀腺乳頭狀癌且病變側頸淋巴清掃術中發(fā)現無遠處轉移的91例初治患者，其中男 27 例，女 64 例；年齡 12～67（42.7±11.8）歲；依據2010年第7版美國癌癥聯(lián)合委員會關于甲狀腺癌分期的指南進行腫瘤分期：T1N1bM0期26例，T2N1bM0期60例，T3N1bM0期5例；所有患者行全甲狀腺切除；頸淋巴結清掃側別：單側87例，雙側4例。其中采取頸部低位切口49例，L形切口42例；兩組患者性別、年齡、腫瘤分期、頸淋巴結清掃側別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 手術方法 （1）頸部低位切口的頸淋巴清掃術：選擇頸部低位切口（鎖骨上弧形切口），同時保留患者的8個功能組織（頸內靜脈、頸外靜脈、胸鎖乳突肌、副神經、鎖骨上神經、頸橫動脈、肩胛舌骨肌和耳大神經）。在病變側鎖骨上方2cm處作弧形切口，見圖1；切口后緣達斜方肌前緣，分離皮瓣；再分離胸鎖乳突肌、頸內靜脈和頸外靜脈，同時保護耳大神經，沿頸內靜脈解剖并清掃Ⅱ～Ⅳ區(qū)的淋巴結，見圖2。在清掃頸淋巴結時，需分離并保護頸部Ⅱ～Ⅲ區(qū)的神經，同時由上至下完整分離并保護皮神經的各個分支。（2）L形切口的頸淋巴清掃術：選擇經典L形切口，同時保留患者以上8個功能組織。沿著胸鎖乳突肌后緣作弧形領式切口，上端達同側乳突區(qū)。具體手術步驟按文獻[5]進行，但組織保留要求與頸部低位切口相同，淋巴清掃范圍為Ⅱ～Ⅳ區(qū)。

表1 兩組患者臨床資料比較

圖1 病變側頸部低位弧形切口

圖2 8個功能組織的保留（1：耳大神經；2：頸外靜脈；3：副神經；4：鎖骨上神經；5：胸鎖乳突?。?：頸內靜脈；7：肩胛舌骨肌；8：頸橫動脈）

1.3 效果評估 觀察并比較兩組患者頸淋巴清掃手術情況（包括頸淋巴清掃時間及數目、單側淋巴結轉移數、術中出血量）、術后1周并發(fā)癥發(fā)生情況、術后10年淋巴結復發(fā)情況、頸部手術瘢痕情況及10年無進展生存率。耳垂區(qū)痛覺障礙通過皮膚感覺測試進行評估：術后1周采用兩點定位針刺患者病變側耳垂區(qū)皮膚，若觸覺及痛覺反應迅速為感覺良好，觸覺及痛覺反應遲鈍為輕微的感覺障礙，無痛覺但有觸覺為痛覺障礙。術后隨訪第5年對頸部手術瘢痕作出評估：由研究者及患者進行主觀評估，并計算患者滿意度。術后隨訪123～149（135.8±6.9）個月，計算10年無進展生存率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制Kaplan-Meier生存曲線，并計算無進展生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者頸淋巴清掃手術情況比較 49例頸部低位切口患者共清掃頸淋巴結51側，42例L形切口患者共清掃頸淋巴結44側。頸部低位切口組頸淋巴清掃時間明顯長于L形切口組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者單側頸淋巴結清掃數、Ⅱ區(qū)淋巴結清掃數、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。所有患者經病理學檢查證實病變側淋巴結轉移，兩組患者單側淋巴結轉移數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者頸淋巴清掃手術情況比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥及淋巴結復發(fā)情況比較 頸部低位切口組有2例患者出現淋巴瘺，經局部輔料加壓及禁食等對癥治療后痊愈。頸部低位切口組術后1周痛覺障礙、頸肩部陣發(fā)性疼痛發(fā)生率均明顯低于L形切口組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術后10年病變側淋巴結復發(fā)4例（Ⅲ區(qū)1例、Ⅳ區(qū)3例）、3例（均為Ⅳ區(qū)），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥及淋巴結復發(fā)情況比較[例（%）]

2.3 兩組患者頸部手術瘢痕比較 頸部低位切口組49例患者中有43例頸部瘢痕不明顯，僅見下頸部有較細的手術瘢痕，見圖3a；其余6例因肉芽組織增生，有明顯的瘢痕；該組患者瘢痕均位于下頸部，可被衣領掩蓋，見圖3b。L形切口組42例患者均有明顯的頸部瘢痕，其中23例患者頸部瘢痕呈現為下頸部向耳后延伸的L型細線，見圖3c；19例患者有明顯的紅色瘢痕增生，見圖3d；該組患者瘢痕垂直段位于暴露區(qū)域，不能被衣領遮蓋。頸部低位切口組患者滿意度為89.8%（44/49），明顯高于L形切口組的35.7%（15/42），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術后10年無進展生存率比較 術后10年隨訪期間無病死患者。頸部低位切口組與L形切口組10年無進展生存率分別為91.8%、92.9%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖 4。

圖3 頸淋巴清掃術后5年手術瘢痕（a：較細的手術瘢痕；b：瘢痕可被衣領掩蓋；c：L型、較細的手術瘢痕；d：有明顯的紅色瘢痕增生）

圖4 兩組患者頸淋巴清掃術后10年無進展生存的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌患者預后良好，目前治療重點是在根除腫瘤同時，兼顧患者的生活質量。甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴清掃術已從根治性頸淋巴清掃術發(fā)展到改良頸淋巴清掃術，再到現在的功能性頸淋巴清掃術，經歷了逐步重視功能保留與恢復的實踐過程。盡管頸淋巴清掃手術模式在逐漸轉變，但開放手術入路的切口卻沒有太多的選擇。采取傳統(tǒng)的L形切口，術后患者會有明顯的瘢痕，特別是瘢痕垂直段會影響其外觀。采取頸部低位切口，切口瘢痕較細且易遮擋，但存在術中暴露較差且手術時間較長的問題。Wang等[7]將頸部低位切口定義為低領弧形切口，Song等[8]定義為低位橫切口；他們認為這種切口瘢痕不明顯，對外觀影響較小。由于術野暴露良好，傳統(tǒng)的L形切口仍被多數外科醫(yī)生所接受。但在術后5年的隨訪過程中，L形切口垂直段切口瘢痕明顯且難以遮擋；而頸部低位切口瘢痕不明顯且可被衣領遮擋。

關于清掃范圍，傳統(tǒng)甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結清掃范圍是Ⅱ～Ⅳ區(qū)，術野暴露良好。既往認為頸部低位切口頸淋巴清掃術Ⅱ～Ⅲ區(qū)術野暴露較差，可能影響深部淋巴結清掃。但在本研究中，可以做到Ⅲ～Ⅳ區(qū)術野暴露良好，Ⅱ區(qū)術野暴露較傳統(tǒng)L形切口稍差。然而，一旦將皮瓣完全游離開，再加上助手拉鉤的調整，仍能獲得較好的Ⅱ區(qū)（包括Ⅱb區(qū)）術野暴露。因此，本研究中頸部低位切口組淋巴結清掃范圍與L形切口組相同。當患者需要清掃Ⅰ區(qū)淋巴結時，若僅有頸部低位切口，手術較為困難，因此需要再作橫向上頸部切口，以暴露足夠的術野。但在大多數甲狀腺乳頭狀癌患者中，不需要暴露Ⅰ區(qū)。當病變側頸部有較大淋巴結轉移或放療后頸部粘連時，可能需要作傳統(tǒng)的L形切口，以獲得充分暴露。從本研究結果來看，甲狀腺乳頭狀癌患者病變側頸淋巴清掃術無論采取頸部低位切口還是L形切口，均不影響頸淋巴結清掃范圍及數目，且兩組術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義。此外，L形切口頸淋巴清掃術易造成患者耳垂區(qū)感覺障礙，特別是痛覺喪失；原因可能與垂直切口的皮瓣分離過高導致耳大神經末梢支受損有關。而頸部低位切口組在下頜角區(qū)分離皮瓣時不會過于接近耳大神經末梢支，但兩種切口入路患者皮膚感覺差異僅體現在術后短期，頸部低位切口組術后1周痛覺障礙發(fā)生率明顯低于L形切口組；而術后長期隨訪差異不明顯。從理論上來講，若保留感覺神經，患側皮膚應該能保留感覺功能。

本文對甲狀腺乳頭狀癌患者行頸淋巴清掃術的同時，保留了8個功能組織，以減少手術對患者的影響。但是，采取頸部低位切口（暴露相對較差）的入路且保留這么多正常結構，是否可能影響到頸淋巴清掃術的徹底性，是一個需要探討的問題。從目前10年隨訪的臨床結果來看，頸部低位切口組僅4例患者出現頸淋巴結復發(fā)，與L形切口組比較差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者淋巴結復發(fā)均位于中下頸部，而不是頸部低位切口的不良暴露區(qū)域（Ⅱ區(qū)）。同時，本研究發(fā)現兩組患者10年無進展生存率比較，差異亦無統(tǒng)計學意義?？梢?，采取頸部低位切口頸淋巴清掃術時保留8個功能組織，并不影響甲狀腺乳頭狀癌患者治療效果及徹底性。頸外靜脈和肩胛舌骨肌具有一定的功能，但保留這2個功能組織會限制操作空間，筆者認為在學習頸部低位切口功能性頸淋巴清掃術的初期，可以放棄這2個功能組織，以增加手術操作的順暢性。

隨著生活水平的提高，患者期望在治愈疾病的同時，可以保證其術后生活質量。與傳統(tǒng)L形切口相比，采取頸部低位切口頸淋巴清掃術（保留8個功能組織），并不增加術后并發(fā)癥及復發(fā)率，不影響患者無進展生存，且術后頸部瘢痕平整、隱蔽，患者滿意度較高。