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(黃河三門峽醫(yī)院超聲科，河南 三門峽 472000)

臨床搶救急危重患者時，及時、準(zhǔn)確地進(jìn)行氣管插管至關(guān)重要，但多數(shù)情況下臨床醫(yī)師對于氣管插管的位置判斷不準(zhǔn)確，且目前尚無統(tǒng)一、簡便的判斷標(biāo)準(zhǔn)。目前最常用的判斷氣管插管位置的方法為雙肺聽診法，但此方法對一些有自主呼吸的患者往往無法準(zhǔn)確判斷氣管插管的位置[1]。呼氣末二氧化碳法曾被認(rèn)為是確定氣管插管位置的可靠方法，但易受面罩通氣時間過長和患者無自主呼吸等因素的影響，而且無法判斷氣管插管的深度。X線、CT檢查雖能準(zhǔn)確判斷氣管插管位置，但存在輻射，且具有不及時、不能隨時重復(fù)、不方便等缺點(diǎn)，臨床不做常規(guī)使用[2]。床旁超聲具有可重復(fù)、無輻射、安全快速、方便實(shí)用、易于實(shí)現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)，在急診科以及重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用廣泛。國外研究[3]表明，超聲能夠判斷氣管插管的位置；但由于氣管為空腔器官，超聲無法清晰顯影，故臨床常通過排除插管在食管內(nèi)來間接認(rèn)定氣管插管的位置，主觀性強(qiáng)，易影響判斷的準(zhǔn)確性[4]。本研究探討聲諾維灌注氣囊超聲判斷氣管插管位置的價值。

圖1 套囊內(nèi)未注入聲諾維，超聲顯示套囊不清 圖2 向套囊內(nèi)注入聲諾維后，超聲顯示套囊清晰

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月—2017年12月在我院急診科/EICU接受氣管插管的54例患者，男29例，女25例，年齡37～86歲，平均(68.8±9.8)歲；其中呼吸心跳驟停18例，重癥肺炎12例，急性左心衰竭10例，急性呼吸窘迫綜合征8例，重度哮喘6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，于急診科/EICU接受氣管插管，無氣管插管禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管解剖結(jié)構(gòu)異常、頸部巨大腫塊、胸廓畸形無法聽診、患者或家屬拒絕行床旁X線檢查。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意。

1.2方法 對所有患者均給予心電監(jiān)護(hù)。采用低壓高容氣囊氣管導(dǎo)管，依據(jù)患者身高、體質(zhì)量選擇插管導(dǎo)管(5.0～8.0 mm，廣東百合醫(yī)療科技有限公司)進(jìn)行氣管插管。插管完成后，使用 5 ml注射器抽取超聲造影劑聲諾維5 ml，緩慢勻速灌注入未充氣的套囊，使套囊內(nèi)壓力維持在 15～22 cmH2O；擠壓呼吸氣囊，送氣量約500 ml。由1名有10年臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師聽診雙肺呼吸音，依據(jù)呼吸音是否存在及對稱判斷氣管插管是否在氣道內(nèi)，并記錄判斷所需時間(開始聽診至最終確定氣管插管位置的時間)。同時采用床旁超聲掃查胸骨上凹或環(huán)甲膜處，尋找充有造影劑的氣囊，判斷其在氣管內(nèi)或食管內(nèi)，記錄掃查時間(探查開始至最終判斷氣管插管位置的時間)。最后使用床旁X線確認(rèn)氣管插管位置，并記錄檢查時間(攝片開始至最終判斷氣管插管位置的時間)。檢查完畢后用注射器盡量抽出氣囊內(nèi)的全部造影劑，再次灌注適量空氣封閉氣道，使套囊內(nèi)壓力維持在15～22 cmH2O；抽出造影劑至再次氣囊充氣的時間應(yīng)<5 min，以不影響患者通氣。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。以單因素方差分析比較超聲檢查、雙肺聽診法、床旁X線檢查所需時間的總體差異，兩兩比較采用LSD法。超聲和X線診斷準(zhǔn)確率、聽診與X線診斷準(zhǔn)確率之間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

床旁X線片顯示49例插管位于氣管內(nèi)，5例氣管插管位于食管內(nèi)。床旁超聲示48例插管于氣管內(nèi)，5例插管位于食管內(nèi)，1例位置顯示不清、不能確定，準(zhǔn)確率98.15%(53/54)。聽診雙肺法判斷1例插管位于食管內(nèi)，50例插管于氣管內(nèi)，3例判斷不清，準(zhǔn)確率88.89%(48/54)。超聲檢查和X線診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)、雙肺聽診與X線診斷準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 聽診雙肺法用時(17.23±3.84)s，聲諾維灌注氣囊床旁超聲法用時(11.92±5.15)s,床旁X線檢查用時(41.12±6.42)s，總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.959，P=0.038)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討論

超聲具有實(shí)時、快捷、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，不僅可用于評估病情，還能對多個臟器進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測[5]，為臨床提供及時準(zhǔn)確的指導(dǎo)。隨著床旁便攜式超聲的問世，對重癥患者進(jìn)行床旁超聲評估成為可能，由此大大縮短了檢查到治療的時間，為搶救危重患者贏得了寶貴的時間[6-7]。

3.1超聲在氣管管理中的應(yīng)用 超聲可評估氣管有無狹窄、是否存在腫物及其與氣管之間的關(guān)系等。研究[8]發(fā)現(xiàn)，通過測量舌底寬度、咽側(cè)壁厚度，超聲可以很好地預(yù)測睡眠呼吸障礙。另一項(xiàng)研究[9]表明，超聲測量頸前組織厚度可以很好地預(yù)測困難氣管插管的難易程度。于胸鎖關(guān)節(jié)上方進(jìn)行軸位超聲掃查，可以測量氣管直徑，指導(dǎo)選擇氣管插管的管徑；穿刺環(huán)甲膜時，超聲可用來判斷環(huán)甲膜與氣管的位置；氣管切開時，通過超聲實(shí)時掃描頸前組織，可以選擇最佳的切開位置，以避免損傷血管，并根據(jù)皮膚至氣管管腔的距離評估氣管套管的置入深度，避免置入過深導(dǎo)致?lián)p傷氣管后壁[10]。

3.2超聲在判斷氣管插管位置中的應(yīng)用 研究[11]表明，超聲在確認(rèn)氣管插管位置方面有獨(dú)特優(yōu)勢。將超聲凸陣探頭置于環(huán)甲膜位置，行矢狀面或橫斷面掃查，可直接觀察氣管插管位置：當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入氣管時超聲可見甲狀軟骨輕微振顫，但由于氣管為含氣中空器官，故超聲常難以分辨導(dǎo)管是否進(jìn)入氣管(圖1)。有學(xué)者[12]提出在氣管插管套囊內(nèi)注入雙氧水再行超聲檢查，以判斷氣管插管的位置，但此方法有以下缺點(diǎn)：①雙氧水在體內(nèi)易受胸腔氣體及其本身產(chǎn)生的氣體干擾，影響超聲觀察；②雙氧水與黏膜反應(yīng)產(chǎn)生的氣體表面無保護(hù)層，在體內(nèi)很快被超聲波擊碎，影響套囊的顯示；③雙氧水產(chǎn)生的氣泡不穩(wěn)定，后場可能產(chǎn)生強(qiáng)烈的聲反射，影響觀察套囊位置。聲諾維具有良好的氣泡穩(wěn)定性，其在低機(jī)械指數(shù)成像模式下持續(xù)振動而不破裂[13]，故在氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)推注聲諾維，并采用低機(jī)械指數(shù)灰階超聲造影技術(shù)，可有效抑制周圍組織信號，使得氣管導(dǎo)管套囊能夠清楚顯影(圖2)。本研究結(jié)果顯示，聲諾維灌注氣囊超聲法觀察氣管插管位置的準(zhǔn)確率與床旁X線方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且用時較聽診雙肺法及床旁X線檢查短，提示聲諾維灌注氣囊超聲法用于判斷急診氣管插管的位置具有安全、快速、準(zhǔn)確等優(yōu)勢，值得臨床推廣。然而，使用聲諾維會增加患者的住院費(fèi)用；灌注氣囊過程中如果液體滲漏可能引發(fā)過敏反應(yīng)，如皮膚紅斑、心動過緩、低血壓或過敏性休克等，應(yīng)注意預(yù)防，必要時酌情處理。