河南省駐馬店市中心醫(yī)院EICU(河南 駐馬店 463000)

蔡青云

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)逐漸趨于老齡化，缺血性腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有10%腦梗死患者為嚴(yán)重大面積腦梗死，死亡率高達(dá)80%[1]。腦梗死病理分期包括超早期、急性期、壞死期、軟化期、恢復(fù)期[2]。超早期又稱為超急性期，為病人發(fā)病后6h內(nèi)，是治療的黃金時(shí)間，但是超急性期病變的腦組織密度變化不明顯[3]，因此提高大面積的腦梗死超急性期的檢出率對(duì)病人的治療至關(guān)重要。目前，超急性期腦梗死的首選檢查方法主要為多層螺旋CT(MSCT)及磁共振(MRI)，由于超急性腦梗死的患者多為急診病人、常規(guī)采用CT檢查，故本次研究主要分析MSCT在大面積腦梗死超急性期中的診斷及鑒別診斷價(jià)值，為節(jié)省診療時(shí)間、提高診療效果創(chuàng)造條件，達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象為本院近一年(2017年2月～2018年2月)臨床高度懷疑為急性大面積腦梗死的病人420例?；颊吣挲g為45～85歲，平均(70.1±9.8)歲。平均收縮壓(SBP)為(140.32±18.65)mmHg，平均舒張壓(DBP)為(81.32±10.69)mmHg。體重指數(shù)為(24.63±2.12)。男女比例為201/189。有糖尿病史198人、高血壓史212人、血脂異常152人、抽煙史193人、酗酒史90人、房顫史65人、冠心病87人、頭部外傷史30人。臨床表現(xiàn)為頭痛191人、嘔吐69人、耳鳴32人、昏迷32人、語(yǔ)言障礙35人、一側(cè)肢體偏癱68人、雙側(cè)眼球同向凝視障礙49人。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②有腦梗死的常見(jiàn)臨床癥狀；③無(wú)精神障礙、配合良好者；④無(wú)肝、腎及其嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；⑤患者及家屬同意，并簽訂增強(qiáng)掃描同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)完整三個(gè)時(shí)間段內(nèi)(發(fā)病0～6h、12～24h、24～72h)的CT檢查資料；②合并肝、腎等嚴(yán)重臟器功能不全；③有精神障礙不能配合檢查；④合并頭部其他疾??；⑤合并惡性腫瘤疾??；⑥孕婦及哺乳期婦女。

1.4 檢查方法 所有受檢者均采用LightSpeed VCT 64排螺旋CT。掃描前去掉頭部金屬物品，被檢者取仰臥位，下頜內(nèi)收，兩外耳孔與臺(tái)面等距。以聽(tīng)眥線或聽(tīng)眉線為基線，掃描至顱頂，適當(dāng)傾斜掃描機(jī)架使射線與顱底平面平行。常規(guī)掃描層厚5～10mm(疑有顱底骨折或顱內(nèi)腫瘤時(shí)采用薄層掃描層厚1～2mm，層距1～2mm)，掃描間隔5～10mm，管電壓120kV，管電流120mA。掃描過(guò)程密切關(guān)注被檢者有無(wú)不適。所有患者分別在發(fā)病0～6h、12～24h、24～72h三個(gè)時(shí)間段進(jìn)行CT檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生閱片并給出詳細(xì)的診斷結(jié)果。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，MSCT診斷超急性大面積腦梗死的敏感性、準(zhǔn)確率、特異性及發(fā)病0～6h、12～24h、24～72h三個(gè)時(shí)間段的疾病檢出率以例(n)及百分?jǐn)?shù)(%)形式表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 大面積腦梗死疑似患者CT圖像 大面積腦梗死陽(yáng)性CT平掃可有以下幾種表現(xiàn)(如圖1-3、圖4-6)：①豆?fàn)詈溯喞非?，密度與腦白質(zhì)一致或稍低；②島葉灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一淺淡的低密度影；③腦動(dòng)脈走行區(qū)斑點(diǎn)狀高密度影；④病灶周?chē)X回腫脹，腦溝變淺；⑤病灶周?chē)X組織受擠壓，如中線移位、腦室受壓等。

大面積腦梗死陰性CT平掃表現(xiàn)：①腔隙性腦梗塞：兩側(cè)腦室及基底節(jié)區(qū)可有點(diǎn)片狀不規(guī)則低密度灶，邊緣清晰，腦裂、腦溝回增寬等腦組織萎縮表現(xiàn)；②腦內(nèi)出血：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)圓形或不規(guī)則形高密度影，邊緣清晰，周?chē)捎兴[，血腫范圍大時(shí)占位效應(yīng)明顯；③正常腦實(shí)質(zhì)表現(xiàn)。

本次研究420例臨床懷疑大面積急性腦梗死中359例患者最終確診為大面積腦梗死，余61例患者診斷為腔隙性腦梗塞或腦出血或腦部平掃正常。超急性期(0～6h)，208例患者腦實(shí)質(zhì)可見(jiàn)部分區(qū)域腦實(shí)質(zhì)密度減低、基底節(jié)區(qū)模糊等大面積腦梗死陽(yáng)性的影像表現(xiàn)，其余212例患者腦組織CT平掃為大面積腦梗死陰性表現(xiàn)。發(fā)病后12～24h，共339例患者出現(xiàn)大面積腦梗死陽(yáng)性表現(xiàn)，梗死區(qū)范圍及占位現(xiàn)象較前加重。發(fā)病后24～72h共359例患者出現(xiàn)大面積腦梗死陽(yáng)性表現(xiàn)，原梗死灶占位表現(xiàn)較前明顯，39例患者發(fā)生梗死后出血(如圖1-3)，在梗死區(qū)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)片狀高密度影。

2.2 MSCT在大面積腦梗死患者超急性期診斷價(jià)值評(píng)估 MSCT診斷超急性期(0～6h)大面積腦梗死疾病的靈敏度為57.9%(208/359)、特異度為100.0%(61/61)、正確率為64.0%(270/420)，見(jiàn)表1。

2.3 MSCT不同時(shí)段檢出率 MRCT在大面積腦梗死患者發(fā)病0～6h、12～24h、24～72h的檢出率分別為57.9%、96.9%、100.0%。

3 討 論

腦梗死是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、腦栓塞等，多見(jiàn)于50～60歲，患者常合并動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高血脂癥等基礎(chǔ)疾病，可于休息或睡眠時(shí)發(fā)病[5]。臨床表現(xiàn)與梗死部位密切相關(guān)，常見(jiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲失語(yǔ)，小腦腦干梗死表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、嗆咳等[5]。腦梗死在影像學(xué)上分為大面積腦梗死、分水嶺腦梗死、出血性腦梗死、多發(fā)性腦梗死[6]。大面積腦梗死通常由于患者頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈干及皮質(zhì)阻塞，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)的腦組織發(fā)生缺血缺氧進(jìn)而引起局部腦組織壞死、軟化[6]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確定義，常用的診斷依據(jù)有[7]：①梗死灶大于同側(cè)大腦半球2/3；②梗死灶波同側(cè)大腦半球2個(gè)腦葉及以上；③梗死灶位于大腦半球中3/5(大腦中動(dòng)脈供血區(qū))、前4/5(大腦前交通動(dòng)脈、前動(dòng)脈供血區(qū))④根據(jù)梗塞計(jì)算公式[8]，腦梗塞體積大小為病灶長(zhǎng)、寬、CT層數(shù)三者的乘積，梗塞體積超過(guò)20。

腦梗死發(fā)生后的6小時(shí)稱為超急性期，是該疾病治療的關(guān)鍵時(shí)期[2]。對(duì)本次研究中超急性大面積腦梗死患者的CT征象分析：①腦實(shí)質(zhì)密度減低(如圖1)，缺血缺氧后細(xì)胞內(nèi)鈉鉀氯離子泵的能量很快消耗，泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、氯化物及水潴留，導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，進(jìn)而造成腦組織密度減低。腦組織水含量升高1%，CT值密度降低2.5HU[9]。如6小時(shí)內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)低密度影，則提示不可逆性腦損傷。②豆?fàn)詈四：?如圖1)，豆?fàn)詈嘶蚧坠?jié)模糊是梗死的一個(gè)重要征象，常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈梗死，是最早的及最常見(jiàn)的征象之一[10]。③島帶征(如圖2)，圖像可見(jiàn)大腦島葉灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的低密度影，這個(gè)區(qū)域遠(yuǎn)離側(cè)支循環(huán)，對(duì)腦缺血非常敏感，通常提示大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死[11]。④腦動(dòng)脈高壓征(如圖4)，CT圖像中，正常血管表現(xiàn)為軟組織密度，血栓術(shù)栓子和阻塞的血管密度增高。腦動(dòng)脈高密度佂包括大腦中動(dòng)脈高密度佂、大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征、大腦后動(dòng)脈高密度佂、椎基底動(dòng)脈點(diǎn)征[12]。⑤灰白質(zhì)界限消失(如圖1)，梗死部位位于白質(zhì)區(qū)時(shí)，改區(qū)域密度下降，與灰質(zhì)之間界限逐漸模糊。⑥腦溝、腦裂變窄(如圖1)，梗死區(qū)周?chē)X組織腫脹，腦溝、腦裂受到擠壓變窄。

表1 MSCT的臨床診斷

圖1-3 超急性大面積腦梗塞患者部分CT圖像。圖1 左側(cè)基底節(jié)區(qū)結(jié)構(gòu)模糊，相應(yīng)左側(cè)外側(cè)裂變窄，島葉灰白質(zhì)界限消失；圖2 左側(cè)島葉密度減低，呈島帶征；圖3 患者初次CT檢查未見(jiàn)異常，發(fā)病后26h行CT復(fù)查，顯示右側(cè)額顳葉梗死后出血。圖4-6 腦梗塞患者不同時(shí)間段CT檢查圖像。圖4-6患者男性，55歲，臨床表現(xiàn)為語(yǔ)言障礙、左側(cè)肢體無(wú)力。圖4為發(fā)病后4h，右側(cè)大腦中動(dòng)脈致密征，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常；圖5、圖6為發(fā)病24h后，右側(cè)額顳葉可見(jiàn)大片狀低密度影，邊界欠清，右側(cè)腦室受壓變窄，中線受壓明顯左移。

有研究認(rèn)為，檢查時(shí)間不同，腦梗死在影像學(xué)檢查中的出現(xiàn)率也不同，腦梗死發(fā)生后4～6小時(shí)腦組織發(fā)生缺血與水腫，12小時(shí)之后水腫進(jìn)行性加重，出現(xiàn)細(xì)胞壞死，梗死部分與正常組織難以區(qū)分，24小時(shí)后水腫繼續(xù)加重，梗死密度顯著降低，占位效應(yīng)明顯，能清晰顯示梗死灶，24～48小時(shí)后可因再灌注而發(fā)生梗死區(qū)出血，轉(zhuǎn)為出血性梗死[13]。本次研究中大面積腦梗死患者發(fā)病0～6h、12～24h、24～72h三個(gè)時(shí)間段CT檢查的檢出率分別為57.9%、96.9%、100.0%，39例患者在發(fā)病24～72h后CT檢查發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)出血，與研究結(jié)論大致相同。

綜上所述，超急性腦梗死MSCT檢查影像圖像具有一定的特征性，敏感度有待提高，但可有效排除腦出血，結(jié)合患者的病史及臨床表現(xiàn)可正確診斷大部分病例。跟磁共振檢查相比檢查禁忌少、操作簡(jiǎn)單，短時(shí)間內(nèi)即可做出診斷，可以為患者治療贏得寶貴的時(shí)間，是臨床必不可少的檢查手段。