邱妮 羅昕驍 李南 張文云

正畸過程中所出現(xiàn)的疼痛給患者帶來了諸多不便，甚至有些患者出現(xiàn)咀嚼、進食困難[1]或無法忍受疼痛而中斷、放棄治療[2]。近年來，弱激光治療(low-level laser therapy，LLLT)被引入到口腔診療中[3-5]，但目前有關(guān)其緩解正畸疼痛的證據(jù)尚顯薄弱[6]，其具體時效也缺乏研究報道。因此，本研究采用脈沖式Nd∶YAG激光對初次佩戴正畸弓絲的患者進行治療，了解并明確LLLT在減輕正畸過程中疼痛的臨床效果以及時程變化情況。

1 材料與方法

1.1 研究對象與分組

納入昆明軍區(qū)總醫(yī)院口腔科就診的120 例初次佩戴上頜正畸弓絲的正畸患者，其中男57 例，女63 例，年齡18～25 歲[(21.2±2.1) 歲]。受試者了解試驗方法和目的并簽署知情同意書。納入標準：身體狀況良好，無系統(tǒng)疾??；恒牙列；錯畸形表現(xiàn)為牙列中、重度擁擠；無正畸治療史；第二磨牙完全萌出；牙周健康，無牙齦紅腫和探診出血；近半年內(nèi)未服用止痛類藥物。所有患者采用標準MBT直絲弓矯治技術(shù)，首次粘接上半口托槽，首根弓絲為0.355 6 mm鎳鈦絲。按照隨機分配原則，將患者等分為LLLT組(21.2±2.3) 歲、安慰劑組(21.2±1.9) 歲和對照組(21.3±2.1) 歲。研究方案經(jīng)昆明軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 主要儀器和方法

LLLT組患者初次佩戴正畸弓絲后即刻接受弱激光照射，所用設(shè)備為波長1 064 nm的HSM-ⅢD Nd∶YAG脈沖激光治療儀(四川航天制導(dǎo)公司)。LLLT組患者上頜每顆牙齒照射6 個區(qū)域，分別是頰側(cè)根尖1/3、根中1/3和根頸1/3以及舌側(cè)根尖1/3、根中1/3和根頸1/3[7]，選擇直徑0.5 mm光纖頭，照射距離2 mm，根據(jù)患者耐受程度，激光治療儀選擇4～6 檔(50～100 mJ)，頻率選擇2～4檔(5～20 Hz)，每個區(qū)域照射20 s。安慰劑組患者僅將激光治療儀光纖對準上頜牙齒相應(yīng)部位同樣時間但不激發(fā)激光。對照組患者不做處理。治療過程中，醫(yī)護人員及患者均佩戴護目鏡。

1.3 正畸疼痛和疼痛控制滿意度評價

通過問卷式調(diào)查表了解所有患者初次佩戴正畸弓絲1 周內(nèi)患者每天的正畸疼痛情況，內(nèi)容包括：①初次佩戴正畸弓絲后疼痛出現(xiàn)時間？③初次佩戴正畸弓絲后疼痛最嚴重的出現(xiàn)時間？③初次佩戴正畸弓絲后疼痛消失時間？④初次佩戴正畸弓絲后疼痛持續(xù)時間？⑤初次佩戴正畸弓絲后最疼痛的分值？⑥初次佩戴正畸弓絲后1 周內(nèi)每天的疼痛分值？其中問題5和問題6均采用視覺模擬評分法(visual analogue scales，VAS)[8]記錄。最后每個患者對正畸疼痛控制完成一個滿意度問卷，分別為不滿意、比較滿意、滿意、非常滿意。本試驗采用雙盲法進行[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析?？ǚ綑z驗對患者性別和錯畸形程度進行一致性檢驗，單因素方差分析(One way ANOVA)對患者年齡進行一致性檢驗；通過Bartlett檢驗對所有記錄數(shù)據(jù)進行方差齊性檢驗。計數(shù)資料結(jié)果以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料結(jié)果以表示，單因素方差分析，組間比較采用SNK-q檢驗。P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組正畸患者疼痛發(fā)生率比較

2.2 各組正畸患者疼痛發(fā)生時間比較

LLLT組、安慰劑組和對照組正畸患者初次佩戴正畸弓絲后疼痛開始時間組間比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而且3 個組疼痛最嚴重的出現(xiàn)時間也接近(P>0.05)，均發(fā)生在第2天。與安慰劑組和對照組比較，LLLT組疼痛最早消失(P<0.05)，并且疼痛的持續(xù)時間也明顯縮短(P<0.05)(表 1)。

2.3 各組正畸患者初戴正畸弓絲1 周內(nèi)疼痛分值

各組正畸患者初戴弓絲1 周內(nèi)疼痛分值變化如表 2。無論是LLLT組、安慰劑組還是對照組，患者的疼痛評分均呈現(xiàn)先快速升高后逐漸降低的趨勢，在第2天時疼痛分值達到峰值，隨著時間延長，分值逐漸回落，直至第7天時疼痛分值幾乎為零。并且，除第7天外，LLLT組患者各個時間點的疼痛分值均明顯低于安慰劑組(P<0.05)和對照組(P<0.05)。

表 1 3 組正畸患者疼痛發(fā)生及持續(xù)時間的比較

注：①與LLLT組比較，P<0.05

表 2 3 組正畸患者初戴弓絲1 周內(nèi)疼痛分值比較

注：①與LLLT組比較，P<0.05

2.4 各組正畸患者最疼痛時疼痛分值比較

各組正畸患者最疼痛時疼痛分值比較結(jié)果見圖 1，LLLT組患者為(3.50±0.99) 分，這與安慰劑組(7.35±1.72) 分和對照組(7.48±1.66) 分正畸患者比較具有顯著性差異(P<0.05)。

圖 1 各組正畸患者最疼痛時疼痛分值比較

2.5 各組正畸患者對治療滿意程度比較

初次佩戴正畸弓絲1 周后，對各組正畸患者的治療滿意程度統(tǒng)計，LLLT組有87.5%(35 人)非常滿意，7.5%(3 人)滿意，5%(2 人)比較滿意，沒有不滿意者；而安慰劑組和對照組的滿意比率明顯下降、不滿意率明顯上升，不滿意率分別為20%(8 人)和25%(10 人)，顯著高于LLLT組(P<0.05)(圖 2)。

圖 2 各組正畸患者對治療滿意率比較

3 討 論

正畸治療是通過生物力學(xué)原理，實現(xiàn)牙齒周圍組織的生理性改建，使牙齒發(fā)生位移。在牙周改建過程中，牙齒與牙槽骨之間的牙周膜會在牽張力的作用下發(fā)生形變致使牙周膜內(nèi)的血液流通受到阻礙，此時牙周膜內(nèi)會產(chǎn)生一個缺血區(qū)域并造成缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致牙周膜細胞釋放出一些神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)興奮傷害感受器，同時，牙周膜內(nèi)神經(jīng)末梢也受到傷害性的機械刺激，牙周膜內(nèi)肥大細胞會合成并釋放與炎癥有關(guān)的化學(xué)遞質(zhì)和酶，引起正畸疼痛[9-10]。

弱激光又被稱為低強度、低功率、低能量、低水平激光，作用于人體會產(chǎn)生光化學(xué)效應(yīng)，促進病變組織恢復(fù)到正常狀態(tài)[11]。從激光的生物效應(yīng)角度來看，其不會引起生物組織不可逆性損傷，因此近年來逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞。研究證實弱激光的組織穿透深度具有激光波長特異性，最優(yōu)光學(xué)窗口在500～1 200 nm，此時它能有效透過照射組織，發(fā)揮生物學(xué)作用[12]。在本研究中，所應(yīng)用的脈沖式Nd∶YAG激光波長為1 064 nm，該種類型激光的穿透能力更強，也常常被用來進行口頜肌疼痛、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍疼痛[3,5]以及牙周病、根尖周病的治療[13-14]。有學(xué)者[15]就認為，為達到治療效果，每一牙位的LLLT作用時間應(yīng)為2～3 min。我們本研究中針對每顆牙齒均進行6 個區(qū)域激光照射，累計每顆牙齒接受激光照射2 min，以期達到試驗?zāi)康摹?/p>

試驗結(jié)果顯示，無論是否施加LLLT，正畸患者初次佩戴弓絲出現(xiàn)疼痛的時間并沒有差異，一般在3 h左右發(fā)生，與早期的臨床研究報道[16-17]相似。有學(xué)者認為，LLLT的應(yīng)用可以有效延遲正畸過程中疼痛的發(fā)生時間[15,18]，可能與臨床治療措施以及納入病例不同有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，各組患者疼痛最嚴重的時間也比較接近，多數(shù)在第2 天發(fā)生。Ngan等[19]研究就發(fā)現(xiàn)，當患者正畸弓絲后，最嚴重的炎性癥狀出現(xiàn)在24～48 h之間。說明，患者的疼痛與正畸后局部的炎性反應(yīng)以及疼痛物質(zhì)的釋放有關(guān)[20]。

通過統(tǒng)計學(xué)比較，本研究還觀察到，應(yīng)用脈沖式Nd∶YAG激光進行弱激光照射后，LLLT組患者正畸疼痛的消失時間明顯提前，從而使得正畸疼痛的持續(xù)時間從5 d左右縮短至3 d。同時，從VAS評估來看，LLLT組患者初次佩戴正畸弓絲一周內(nèi)各個時間點的疼痛分值以及最疼痛時的疼痛分值均更低，這些都提示我們LLLT在緩解正畸導(dǎo)致疼痛中的有效性。結(jié)合LLLT可以顯著降低正畸疼痛發(fā)生率的結(jié)果，我們不難看出LLLT在正畸疼痛控制領(lǐng)域表現(xiàn)出良好的優(yōu)勢。事實上，滿意度調(diào)查也表明患者更傾向于應(yīng)用LLLT來減輕正畸后所帶來的不適。

弱激光具有無不良反應(yīng)、輸出能量低、不引起局部溫度上升等優(yōu)點[11]，利用低能量輸出升高組織溫度，弱激光治療可以激活局部微循環(huán)和細胞代謝，促進內(nèi)啡肽的釋放，進而達到和抗炎解熱藥同樣的鎮(zhèn)痛效果[9]。Nóbrega 等[21]報道，低強度激光具有較強的生物效應(yīng)，可改變牙周組織的血液循環(huán)、組織感受器細胞膜通透性，導(dǎo)致生物電變化，造成腦組織內(nèi)啡肽及5-羥色胺水平改變，使疼痛闕值升高，從而緩解疼痛；同時它還可以使正畸過程中牙槽骨張力區(qū)血管擴張明顯、血流加速、新生血管數(shù)目增多。孫秀梅[22]通過動物實驗對弱激光照射減輕實驗性牙齒移動疼痛的分子機制研究，發(fā)現(xiàn)其機制可能是多方面作用的綜合，包括抑制局部炎癥因子的釋放，促進血管改建，改善血運，抑制致痛性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，促進內(nèi)生性鎮(zhèn)痛性遞質(zhì)釋放，影響離子通道等。

總之，本試驗研究表明，LLLT 能夠有效減少正畸疼痛的發(fā)生率，縮短正畸疼痛持續(xù)時間，有效緩解疼痛強度，增加病人滿意程度。在未來的研究中，我們還要進一步擴大樣本、細化病人的年齡區(qū)段，并進行不同種類弱激光在緩解正畸疼痛中的療效比較，以期做出更準確客觀的評價。