王介明

二十多年前的一天，我接診了一位名叫老孟的病人。病人中度昏迷，右肢癱瘓，身上還沾有一些嘔吐物的痕跡。老孟是北京某大學(xué)的高才生，由于一些原因，和家人失去了聯(lián)系。獨(dú)自生活的老孟生活很艱苦，常感頭痛、頭暈、失眠，血壓也很高，但卻從未接受過(guò)正經(jīng)治療。二十多年后，一次偶然的機(jī)會(huì)老孟找到了失散多年的女兒。由于過(guò)度高興，老孟在與朋友喝酒聊天的過(guò)程中突然暈倒，尿失禁，昏迷不醒人事，當(dāng)時(shí)血壓240/130mmHg。經(jīng)過(guò)醫(yī)院的專業(yè)檢查，診斷為腦出血。

此病例告訴我們，高血壓的病人并不只是在生氣、緊張時(shí)會(huì)發(fā)生腦出血。同樣，過(guò)度的歡喜、興奮也是會(huì)發(fā)病的。高血壓性腦出血常發(fā)年齡段為50～70歲左右，男性略多，春冬季易發(fā)，通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，出血前多無(wú)預(yù)兆，半數(shù)患者出現(xiàn)頭痛劇烈，嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底核、丘腦與內(nèi)囊出血引起輕偏癱是常見(jiàn)的早期癥狀；少數(shù)病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性；重癥者迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。

高血壓是腦出血的主要病因，約占90%。隨著高血壓發(fā)病人數(shù)的增多及年輕化，腦出血也有增多及向中青年人發(fā)展的趨勢(shì)。因此，面對(duì)高血壓病的防治決不可掉以輕心。每種病都有適應(yīng)性，所謂高血壓的適應(yīng)性，就是指患者長(zhǎng)期處在高血壓的病情中，身體逐漸適應(yīng)了高血壓帶來(lái)的不適感，以為病情已大有好轉(zhuǎn)，但事實(shí)上血壓還是很高，發(fā)生腦出血等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性仍然存在。

腦內(nèi)的動(dòng)脈比身體其它器官中的動(dòng)脈薄弱，缺乏肌肉及彈力纖維，在高血壓的不斷沖擊下，管壁隆起形成細(xì)小的膨出（即動(dòng)脈瘤），主要分布在基底神經(jīng)節(jié)和橋腦，少數(shù)見(jiàn)于大腦白質(zhì)及小腦。當(dāng)身體的血壓驟然增高時(shí)，這些微動(dòng)脈瘤就會(huì)破裂從而引發(fā)腦出血。腦出血發(fā)病急，主要表現(xiàn)為血壓高、頭痛頭暈、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙。腦出血最多發(fā)的部位是“內(nèi)囊”，內(nèi)囊是大腦皮層與腦干、脊髓聯(lián)系的神經(jīng)纖維通過(guò)的一個(gè)部位的名稱，位于基底神經(jīng)節(jié)與丘腦之間。內(nèi)囊出血表現(xiàn)為“三偏癥”，即對(duì)側(cè)偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙，右側(cè)偏癱的病人常伴有失語(yǔ)。小腦出血表現(xiàn)為顱壓高，頭痛劇烈，并伴有平衡障礙等小腦體征。腦干出血一般較重，昏迷較深，可有高熱及去腦強(qiáng)直或吞咽困難及反嗆等癥狀。

大腦出血超過(guò)30ml、小腦出血超過(guò)10ml時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，目前普遍應(yīng)用的治療方法是“硬通道穿刺術(shù)”，療效好且損傷輕。后期的治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理維持生命功能等，具體方法如下：

1.一般應(yīng)臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識(shí)改變。

2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物，必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或切開(kāi)術(shù)。有意識(shí)障礙、消化道出血者禁食24～48小時(shí)，必要時(shí)應(yīng)排空胃內(nèi)容物。

3.調(diào)整血糖。血糖過(guò)高或過(guò)低者，應(yīng)及時(shí)糾正，維持血糖水平在6mmol/L～9mmol/L之間。

4.明顯頭痛、過(guò)度煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑。

5.降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長(zhǎng)。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。

6.一般來(lái)說(shuō)，病情危重致顱內(nèi)壓過(guò)高出現(xiàn)腦疝，內(nèi)科保守治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。

7.康復(fù)治療。腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療。早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。