崔洪梅 周燕玲 李冠男 李丹 孫彬 范妮

近年來對精神分裂癥的治療觀點認為，治療目標不僅僅是獲得更好的療效和耐受性，而且還應致力于改善患者社會功能及生活質(zhì)量[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者社會功能的影響因素有很多，包括病程、起病年齡、未治療期、精神癥狀、認知功能、治療依從性等[2-5]。目前精神病?？漆t(yī)院仍有部分慢性精神分裂癥患者長期住院治療，這部分患者長期過著無社會接觸、無事可做的生活，陰性癥狀突出，認知功能損害明顯，社會功能缺陷嚴重[6-8]。本研究擬通過分析長期住院精神分裂癥穩(wěn)定期患者的社會功能現(xiàn)狀，探討其影響因素的中介效應，旨在為臨床制定改善這類患者社會功能的措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究數(shù)據(jù)來源于關(guān)于高劑量利培酮/奧氮平減量后精神分裂癥穩(wěn)定期患者功能研究的基線資料[9-10]?；颊邽?014年11月至2016年2月在廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院及廣州市民政局精神病院住院1年以上的精神分裂癥穩(wěn)定期患者。納入標準：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第 4 版）》修訂版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fourth Edition,Text Revision,DSM-IV-TR）精神分裂癥診斷標準；②年齡18～65歲，性別不限；③至少達到臨床穩(wěn)定3個月以上，臨床穩(wěn)定的定義為陽性和陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale,PANSS）陽性癥狀中P1妄想、P2概念紊亂、P3幻覺、P6猜疑/迫害等條目均≤3分 （輕度）；④正在服用利培酮≥4 mg/d或奧氮平≥10 mg/d治療，可合并氯氮平≤50 mg/d或喹硫平≤200 mg/d治療。排除標準：合并嚴重軀體疾病或其他精神障礙的患者。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院倫理委員會審查通過，所有患者或其法定監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法在患者入組當天，由工作5年以上的精神科臨床醫(yī)生在安靜的評估室對患者進行量表評估。評估員在研究開始前經(jīng)過一致性培訓，量表評估組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）為 0.80～0.89。

1.2.1 臨床特征評定患者的精神癥狀采用PANSS評定，30個條目分為陽性癥狀、陰性癥狀和一般病理癥狀等3個分量表?；颊叩腻F體外系副反應使用錐體外系副反應量表 （rating scale for extrapyramdal side effects,RSESE）評定，該量表包含10個條目，各條目癥狀由輕到重對應評分0～4分。采用自知力與治療態(tài)度問卷 （insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）評定患者的自知力，該量表共11個條目，各條目均采用0～2分的3級評分法，評分越高反映自知力越好。

1.2.2 認知功能評定采用精神分裂癥認知功能成套測驗共識版 （the measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia consensus cognitive battery,MCCB）[11]評定患者認知功能。MCCB分為7個認知維度，共10項分測驗：①處理速度，包括連線測驗、符號編碼及語義流暢性3項分測驗；②注意性/警覺性，即持續(xù)操作測驗分測驗；③工作記憶，包括字母數(shù)字序列及空間廣度兩項分測驗；④言語學習和記憶，即言語記憶分測驗；⑤視覺學習和記憶，即視覺記憶分測驗；⑥推理與問題解決能力，即迷宮分測驗；⑦社會認知。每個維度分數(shù)均轉(zhuǎn)化為均數(shù)50、標準差10的T分進行統(tǒng)計分析。

1.2.3 社會功能評定 采用社會功能量表（social functional rating scale,SFRS）評定患者的社會功能。該量表根據(jù)社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule,SDSS）和日常生活能力量表（activity of daily living scale,ADL）修訂后編制而成。各條目采用0～7分的8級評分，分數(shù)越高，社會功能越差。本研究采用該量表的第22～31項針對住院時日常生活自理、活動等10個條目進行評分。

1.3 統(tǒng)計學方法采用Epidata 3.2建立數(shù)據(jù)庫并進行雙錄入，采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。使用Pearson相關(guān)分別分析SFRS與患者的一般情況、臨床癥狀、認知功能的相關(guān)性。進一步將相關(guān)性分析中與SFRS有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)的變量作為自變量，使用多因素線性回歸分析SFRS影響因素，變量篩選采用逐步法。最后使用中介模型探索SFRS影響因素之間的中介效應。根據(jù)既往研究報道，認知功能是精神分裂癥社會功能缺陷的重要影響因素[3-4]，而認知功能與精神癥狀等密切相關(guān)[12]，因此推測認知功能可能作為其他臨床癥狀的中介變量進一步影響社會功能。對中介效應假設(shè)模型的因變量（社會功能）、自變量（臨床癥狀）、中介變量（認知功能）分別進行線性回歸分析，結(jié)果滿足以下條件則進一步建立中介模型：①自變量與因變量有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)；②自變量與中介變量有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)；③中介變量與因變量有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)；④當自變量與中介變量共同納入線性回歸模型時，自變量與因變量的關(guān)聯(lián)性減弱。分析中介效應采用Sobel檢驗（http://www.quantpsy.org/sobel/sobel.htm）。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共收集長期住院的精神分裂癥穩(wěn)定期患者75例，年齡 （44.6±8.9）歲；男性45例（60.0%），女性 30 例（40.0%）；平均受教育（10.1±2.8）年?；颊卟〕讨形粩?shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）為 26.8（12.6，39.5）年。 首次住院、既往住院 1次、2次及2次以上的分別為12例（16.0%）、20例（26.7%）、36例（48.0%）及 7例（9.3%）。本次住院時間中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）為58（38,123）月。56例（74.7%）服用抗精神病藥物為利培酮，平均劑量（5.0±0.9）mg/d；19 例（25.3%）服用奧氮平，平均劑量（18.4±2.9）mg/d。合并氯氮平、苯二氮卓艸類藥物、情緒穩(wěn)定劑、抗抑郁藥的分別為4例（5.3%）、8 例（10.7%）、14 例（18.7%）、4 例（5.3%）。

2.2 量表評分本組患者SFRS為28～70分，平均（53.6±9.3）分。 PANSS 總分（65.6±3.0）分，陽性癥狀（12.4±6.0）分，陰性癥狀（20.1±7.9）分，一般病理癥狀（33.7±10.6）分；RSESE（6.7±3.3）分；ITAQ（7.3±4.7）分。認知功能7個維度：信息處理速度、注意警覺性、工作記憶、詞語學習、視覺學習、推理和問題解決、社會認知平均T分為（34.2±9.1）分、（39.4±9.8） 分、（37.9±11.7） 分、（37.3±11.5） 分、（36.7±8.7）分、（40.7±7.8）分、（43.4±11.3）分。

2.3 社會功能的影響因素相關(guān)性分析顯示，患者SFRS分數(shù)與年齡、性別、教育年限、病程、既往住院次數(shù)及藥物情況相關(guān)無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。SFRS分數(shù)與 PANSS 陰性癥狀（r=0.490，P＜0.001）、RESES（r=0.228，P=0.045）分別呈正性相關(guān)，與ITAQ（r=-0.312，P=0.006）、信息處理速度（r=-0.455，P＜0.001）、工作記憶（r=-0.363，P=0.002）分別呈負性相關(guān)，與PANSS陽性癥狀 （r=0.041，P=0.724）、一般病理癥狀（r=0.107，P=0.362）、注意警覺性（r=0.210，P=0.085）、詞語學習（r=0.063，P=0.605）、視覺學習（r=0.132，P=0.278）、推理和問題解決（r=0.216，P=0.075）及社會認知（r=0.130，P=0.288）相關(guān)均無統(tǒng)計學意義。

線性回歸分析顯示PANSS陰性癥狀（B=0.322，P=0.009）、RESES（B=0.918，P=0.002）、信息處理速度（B=-0.428，P＜0.001）、工作記憶 （B=-0.191，P=0.020）與SFRS分數(shù)關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計學意義。該回歸模型對社會功能的解釋度確定系數(shù)（R2）為0.437，調(diào)整R2為0.402。見表 1。

2.4 中介效應分析設(shè)定自變量為PANSS陰性癥狀、RSESE分數(shù)，中介變量為處理速度、工作記憶T分，因變量為SFRS分數(shù)以分析中介效應。經(jīng)線性回歸初步分析，自變量為RSESE時，RSESE與工作記憶（β=0.195，P=0.635） 或處理速度 （β=0.031，P=0.922）相關(guān)均無統(tǒng)計學意義，不滿足建立中介模型條件；自變量為PANSS陰性癥狀，中介變量為處理速度或工作記憶時，滿足建立中介模型的條件。PANSS陰性癥狀對SFRS總影響為0.490（t=4.136，P＜0.001）。在工作記憶中介模型中，PANSS陰性癥狀通過工作記憶對SFRS間接影響為 0.080（Z=3.367，P＜0.001），直接影響為 0.410（t=3.024，P=0.004）；PANSS 陰性癥狀通過處理速度對 SFRS 間接影響為 0.108（Z=1.995，P=0.046），直接影響為 0.382（t=3.310，P=0.001）。 該模型結(jié)果顯示工作記憶及處理速度在PANSS陰性癥狀與SFRS間存在中介效應。見圖1。

表1 長期住院精神分裂癥穩(wěn)定期患者社會功能影響因素的線性回歸分析結(jié)果

圖1 工作記憶、處理速度是PANSS陰性癥狀與SFRS的中介變量。 Β、t、P為圖中箭頭對應變量的線性回歸分析結(jié)果。β’、t’、P’為自變量和中介變量同時在同一個線性回歸模型的結(jié)果。

3 討論

自20世紀60年代，歐美國家精神衛(wèi)生服務逐漸實施去機構(gòu)化，發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務，縮短住院日，讓患者盡早回歸社會，早日改善社會功能。國內(nèi)近年也大力發(fā)展精神衛(wèi)生服務，開展以社區(qū)、家庭、患者共同參與的治療、康復聯(lián)盟，住院日從10年前的2月以上縮短至近年的不足1月[13]。在一些精神病?？漆t(yī)院，特別是基層醫(yī)院，仍有大量住院1年以上的患者，甚至有部分患者住院時間超過10年[7-9]。這部分患者的社會功能狀況可能更差，值得精神衛(wèi)生工作者關(guān)注其社會功能與臨床癥狀及認知功能的關(guān)系。

本研究發(fā)現(xiàn)長期住院精神分裂癥穩(wěn)定期患者的社會功能與陰性癥狀、錐體外系副反應、信息處理速度及工作記憶有關(guān)，陰性癥狀及錐體外系副反應癥狀越嚴重，患者社會功能越差；信息處理速度及工作記憶越差，患者社會功能越差。既往多項研究顯示，精神分裂癥患者存在嚴重的認知功能缺陷，并且認知功能會影響社會功能，其中注意、記憶、執(zhí)行能力與社會功能關(guān)聯(lián)最為密切。MEHTA等[14]對170例緩解期的精神分裂癥患者的社會功能及認知功能進行分析發(fā)現(xiàn)，注意力、記憶力是影響社會功能最大的認知維度。對長期住院的男性精神分裂癥患者認知功能與社會功能的研究也顯示，注意功能、執(zhí)行功能與社會功能關(guān)系密切[15]。另外，通過認知矯正治療、認知行為治療等，患者的認知功能及社會功能可得到改善[16-17]。

雖然眾多研究已經(jīng)證實社會功能損害與陰性癥狀嚴重程度及認知功能缺損有關(guān)，但是因為慢性精神分裂癥患者的陰性癥狀與認知功能關(guān)系密切[12]，陰性癥狀是否會通過影響認知功能進而損害社會功能尚不明確。本研究通過中介效應分析發(fā)現(xiàn)，工作記憶及處理速度是陰性癥狀與社會功能之間的中介變量，陰性癥狀既會直接影響社會功能，也會通過影響認知功能進而影響社會功能。在一項關(guān)于來源于非長期住院的住院病房或者日間病房精神分裂癥穩(wěn)定期患者的研究也有類似結(jié)果，即認知功能及社會認知在陰性癥狀與社會功能之間存在中介效應[18]。由此可見，不管是精神分裂癥長期住院患者或是非長期住院患者，精神癥狀及認知功能都會影響社會功能，并且認知功能是陰性癥狀與社會功能的中介變量。因此，對長期住院的慢性精神分裂癥患者采取措施干預其陰性癥狀尤為重要。

綜上所述，長期住院的精神分裂癥穩(wěn)定期患者社會功能與陰性癥狀、信息處理速度、工作記憶、錐體外系副反應密切相關(guān)，并且陰性癥狀不僅直接影響社會功能，也會通過損害認知功能進而加重社會功能缺陷，因而在診治長期住院精神分裂癥患者時應當重視其社會功能，采取康復訓練、認知行為治療等干預措施來改善認知功能、減輕陰性癥狀，并且通過調(diào)整藥物治療方案等來減輕錐體外系副反應，從而進一步改善患者住院時的社會功能。

本研究存在以下不足：橫斷面研究，未能動態(tài)觀察患者社會功能的變化及與臨床癥狀、認知功能的變化關(guān)系；另外，樣本量偏小，并且研究對象為服用偏高劑量利培酮或奧氮平的穩(wěn)定期患者，研究結(jié)果不能代表其他長期住院精神分裂癥患者的社會功能情況。今后研究可擴大樣本量，并進行隨訪觀察，以獲得更加客觀全面的依據(jù)來指導臨床改善患者社會功能。