徐 輝，張 爽，富 旺

（中國人民解放軍第202醫(yī)院，沈陽110003）

一、自我保護(hù)性風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避醫(yī)療行為概念的界定

在面臨醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，尤其是重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，出于自我保護(hù)的動(dòng)機(jī)和目的，醫(yī)方以自感合理合法、加大保險(xiǎn)系數(shù)的手段來選擇、實(shí)施往往會(huì)帶來更多嚴(yán)重后果的醫(yī)學(xué)決策及行動(dòng)，即自我保護(hù)性風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避醫(yī)療行為[1]。這種風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避行為的動(dòng)機(jī)是自我保護(hù)。

二、醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)性風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避醫(yī)療行為現(xiàn)狀

（一）知情同意的尷尬處境與不必要的存證

知情同意其本質(zhì)原本是體現(xiàn)患者生命、健康、自主等權(quán)益，體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)患交往的平等理念，體現(xiàn)醫(yī)患等多方主體的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的合理安排，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)服務(wù)的人文關(guān)懷[2]。而如今的常見現(xiàn)狀是：醫(yī)生介紹病情能講重絕不言輕，因?yàn)橛袝r(shí)醫(yī)生對患者善意的情緒照顧最后可能變成其控訴醫(yī)生告知不足的利劍。術(shù)前公式化交代風(fēng)險(xiǎn)，將常見并發(fā)癥、可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)明文列出并簽字認(rèn)可，這本是維護(hù)患者知情權(quán)的體現(xiàn)，于法理、情理皆可行之事。但現(xiàn)實(shí)情況卻是，對于治療過程中即表現(xiàn)出不滿情緒、過高期望、不能客觀理解病情或者醫(yī)從性差的患者及家屬，醫(yī)生除常規(guī)告知以外，還要費(fèi)勁心思反復(fù)告知并不斷加以書面存證。此外，由于法律上尚未明確手術(shù)同意書和術(shù)前談話記錄等項(xiàng)目的法律效力程度，導(dǎo)致現(xiàn)在術(shù)前告知要簽字存證，接受或拒絕某項(xiàng)治療要簽字存證，出現(xiàn)家屬不配合簽署相關(guān)醫(yī)療文書的情況醫(yī)生也要以書面形式留存家屬拒絕配合的證據(jù)，甚至以隱蔽錄音、錄像的方式存證。而這些行為中很大一部分就醫(yī)療行為與醫(yī)患關(guān)系而言，本不必要存在。隨著越來越多類似不必要存證行為的出現(xiàn)，醫(yī)生在醫(yī)療過程中越來越謹(jǐn)小慎微，生怕遺漏任何一點(diǎn)而在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時(shí)因舉證不足而最終獲責(zé)。造成如今為了免責(zé)，明知某些本不必要的存證可能會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)或者影響醫(yī)患之間的信任關(guān)系，但卻無奈為之的尷尬局面，導(dǎo)致了如今“重法規(guī)而輕情理”的醫(yī)療行為模式[3]。

（二）大風(fēng)險(xiǎn)診治推諉與絕不輕易使用醫(yī)療干涉權(quán)

如今醫(yī)院收治患者，年齡高的、風(fēng)險(xiǎn)大的、基礎(chǔ)病情復(fù)雜且多變的都漸漸成為臨床醫(yī)生拒收患者的衡量指標(biāo)。對于危險(xiǎn)性較大的疾病治療、疑難手術(shù)、創(chuàng)新手術(shù)等，現(xiàn)在絕大多數(shù)的醫(yī)生盡可能選擇拒收來回避高風(fēng)險(xiǎn)，推諉可能承擔(dān)的責(zé)任。這種現(xiàn)象某種程度上其實(shí)是對醫(yī)學(xué)神圣性的褻瀆，并極大程度限制了醫(yī)生在臨床治療過程中主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，成為醫(yī)學(xué)新技術(shù)與新方法發(fā)展的嚴(yán)重阻礙。對于醫(yī)生擁有的醫(yī)療干涉權(quán)，基本上貫徹絕不使用的實(shí)用原則，即便是必要的、合理的干涉也堅(jiān)決放棄，這在某種程度上已經(jīng)違背了醫(yī)生基本的職業(yè)道德。大醫(yī)風(fēng)范本該是“膽欲大而心欲小，行欲方而智欲圓”，醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步要靠醫(yī)療工作者在秉承救死扶傷的基本原則下“膽大不乏心細(xì)，規(guī)范不失變通”的、嚴(yán)肅且靈活的開展各項(xiàng)診治工作。而就個(gè)人角度而言，醫(yī)生現(xiàn)在普遍出現(xiàn)的對大風(fēng)險(xiǎn)治療的推諉與醫(yī)療干涉權(quán)接近放棄的規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)行為，成為成就其大醫(yī)精誠之道的最大阻礙；就社會(huì)角度而言，這種“矛盾生規(guī)避，規(guī)避引矛盾”的惡性循環(huán)將嚴(yán)重阻礙生命科學(xué)與人體醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，甚至?xí)蔀橹饾u拉低我國醫(yī)療整體水平與阻礙醫(yī)學(xué)發(fā)展的最大元兇。

（三）過度全面的輔助檢查

為避免一旦觸及醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)方被鑒定為必要檢查不全面而被認(rèn)定存在醫(yī)療過錯(cuò)，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的癥狀盡可能全面地為患者進(jìn)行輔助檢查，即便不十分必要的檢查能做的也絕不漏掉，即便可以憑行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷的癥狀也要進(jìn)行輔助檢查，以留存客觀診斷依據(jù)。患方往往也由于缺乏專業(yè)醫(yī)學(xué)知識而更加信賴客觀檢查的診斷結(jié)果。過度全面的輔助檢查某種程度上雖然是醫(yī)方出于無奈的一種自我保護(hù)手段，或許可以令醫(yī)方在對簿公堂的時(shí)候多一分對自我權(quán)益的保障，但是其本質(zhì)卻是利用醫(yī)方具備的專業(yè)知識技能與幫助患者選擇所接受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利而打出的法律框架下的擦邊球。

三、自我保護(hù)性規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為產(chǎn)生的原因分析

如今諸多自我保護(hù)性風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避醫(yī)療行為的出現(xiàn)，凸顯出一個(gè)不可回避的趨勢：醫(yī)方自我保護(hù)與職業(yè)道德的對立。而這種病態(tài)模式的形成不能單純的歸因于醫(yī)患任何一方。在醫(yī)療過程中，病患對于家屬來講不能出現(xiàn)任何差池，但是對于醫(yī)生來講，人體科學(xué)的復(fù)雜多變和疾病的不可預(yù)見，能做到的只有盡力而為。這是醫(yī)患雙方最本質(zhì)的心理沖突，也是醫(yī)患糾紛最根本的癥結(jié)所在。

（一）醫(yī)護(hù)人員生存環(huán)境日漸惡劣

第一，醫(yī)護(hù)人員收入與付出不成比例。在我國醫(yī)療服務(wù)供需與信息不對稱、醫(yī)療資源分配不均等的大環(huán)境下，高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)職業(yè)屬性的醫(yī)護(hù)人員薪酬待遇與其高付出是極其不成正比的。西方發(fā)達(dá)國家醫(yī)生的收入是社會(huì)平均收入的2.4—4倍，而我國醫(yī)生收入?yún)s只是勉強(qiáng)高出社會(huì)平均收入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生收入往往更低。這嚴(yán)重的影響了醫(yī)生的工作積極性，也迫使醫(yī)生產(chǎn)生了謀取體制外收入的動(dòng)機(jī)，而這部分利益必然以各種形式轉(zhuǎn)移到患者身上。那么獲利同時(shí)可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)就被想方設(shè)法合理化融入醫(yī)療過程中，如一度甚囂塵上的藥品加成問題、過度醫(yī)療問題等。剖析醫(yī)護(hù)人員的心理供需，收入與付出的不對等是醫(yī)患矛盾出現(xiàn)的最根本原因。第二，不良媒體的惡意輿論引導(dǎo)。受職業(yè)性質(zhì)及執(zhí)業(yè)環(huán)境限制，醫(yī)療行業(yè)是大眾認(rèn)知度相對較低的職業(yè)，由于其具有專業(yè)性、技術(shù)性、保密性等特點(diǎn)，患者普遍缺乏專業(yè)醫(yī)療知識導(dǎo)致獲取和理解信息的不完全。新媒體時(shí)代下，醫(yī)生形象的建立很大程度上會(huì)被輿論、媒體影響甚至掌握。已有研究表明，媒體導(dǎo)向是影響醫(yī)患關(guān)系的根源性因素[4]。這樣的形勢恰巧留給某些單純以輿論造勢為目的的無良新聞從業(yè)者利用，近幾年大量失實(shí)、惡意扭曲、主觀臆斷的醫(yī)患關(guān)系報(bào)道將我國醫(yī)患矛盾推至峰值，片面失真的報(bào)道會(huì)嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)務(wù)工作者救死扶傷的積極性[5]。而醫(yī)護(hù)人員中絕大部分都屬于拿得穩(wěn)手術(shù)刀，提不起筆桿子的專業(yè)技術(shù)型人才，于是有口難言、百口莫辯。最真實(shí)的工作環(huán)境與醫(yī)患相處被忽視，醫(yī)生與病患之間缺乏客觀的互動(dòng)與了解，醫(yī)患矛盾在不良媒體的惡意引導(dǎo)下愈演愈烈，醫(yī)生逐漸被冠以性命謀私利的標(biāo)簽，在符號——互動(dòng)理論的影響下，醫(yī)患互動(dòng)的基礎(chǔ)就變成猜忌與懷疑，信任關(guān)系不堪一擊。因此，在如此惡劣的執(zhí)業(yè)環(huán)境下，醫(yī)生只能被動(dòng)選擇趨利避害的自我保護(hù)，惡性循環(huán)的結(jié)果是不斷的消解信任、激化矛盾。

（二）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制的缺失

從醫(yī)學(xué)本身的客觀規(guī)律出發(fā)，醫(yī)療服務(wù)本身就是由于不確定性而導(dǎo)致高風(fēng)險(xiǎn)性的行業(yè)，人體科學(xué)是難以預(yù)測且有待持續(xù)探索的科學(xué)，醫(yī)學(xué)技術(shù)一直在不斷發(fā)展與進(jìn)步中。人類認(rèn)識、治療疾病的能力是有限的，加之生命科學(xué)的復(fù)雜性與巨大的個(gè)體差異，每一個(gè)病患、每一種疾病的治療方案都不盡相同，因此醫(yī)生不可能做到診斷治療完全正確[6]，那么，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過程中就勢必承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。并且隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展與時(shí)代的進(jìn)步，隨著患者維權(quán)意識增強(qiáng)，對醫(yī)療服務(wù)的期望值劇增，醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也愈發(fā)增強(qiáng)，已經(jīng)超過了個(gè)體承擔(dān)的能力范疇，此時(shí)便需要社會(huì)力量的介入，以分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)。

而我國處在長期缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制的狀態(tài)之下，醫(yī)療糾紛賠償普遍只由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員自己承擔(dān)，這在很大程度上打擊了醫(yī)護(hù)人員工作積極性，并誘發(fā)了醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)性規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為的出現(xiàn)。意外訴訟產(chǎn)生的賠償往往都是超過醫(yī)務(wù)人員個(gè)體所能承擔(dān)的極限，長此以往就勢必導(dǎo)致其在診療活動(dòng)時(shí)將規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)作為首要原則，而不能夠嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)本身客觀的需求來執(zhí)行[7]。尤其自2002年開始實(shí)施舉證責(zé)任倒置之后，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，要由醫(yī)方提供自己無罪的證據(jù)。這一維護(hù)醫(yī)方權(quán)益的法律實(shí)施雖然一定程度上起到了提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心的積極作用，但也造成了更多法律框架內(nèi)的自我保護(hù)性規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為的出現(xiàn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)既然不可回避，那么分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)，將每一部分的利益折損平均至最低才是解決矛盾的根本方法，而不是迫使其中一方無奈以自我保護(hù)為動(dòng)機(jī)來規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

（三）法律與倫理的博弈

醫(yī)學(xué)不是單純的自然科學(xué)，更是社會(huì)科學(xué)。醫(yī)療行為自始至終貫穿著倫理的思考，關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理的思考就更要以生命的神圣性為遵循指針。醫(yī)療不只是治愈身體，更是撫慰心靈、尊重生命。

剖析醫(yī)護(hù)人員心理感受，自我保護(hù)性規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為的根本矛盾其實(shí)是法律與倫理的博弈、自我保護(hù)與自我實(shí)現(xiàn)的對壘。首先是充滿情感與認(rèn)知的矛盾，醫(yī)方在充分尊重患方知情同意、自主選擇等權(quán)利的同時(shí)伴有對己方權(quán)利受限的失落感與自我實(shí)現(xiàn)受阻的無力感；而自我保護(hù)的同時(shí)伴有對應(yīng)盡義務(wù)的再界定、免責(zé)期待等行為與心理訴求，充滿了法律與倫理的沖突。醫(yī)方規(guī)避行為造成的后果其實(shí)大多轉(zhuǎn)移回患者身上，終使患方利益受損。而醫(yī)方法律上免除了責(zé)任，倫理上卻經(jīng)不起拷問。對于醫(yī)務(wù)人員自身來講這種介于有悖人倫邊緣的行為帶來的無奈感、空虛感、失落感也絕不是醫(yī)患糾紛時(shí)法律上的被免責(zé)能夠彌補(bǔ)的。

[1] 孫福川.自我保護(hù)性醫(yī)療的倫理掃描[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003，24（1）：5-10.

[2]戴鐘英.知情、知情選擇和醫(yī)療糾紛的防范[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26（6）：406-408.

[3]鐘旋，施祥，劉秋生．患者拒絕簽署緊急手術(shù)知情同意書的處理對策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008，29（10）：31-32．

[4]岳璽中.基于解釋結(jié)構(gòu)模型法的醫(yī)患關(guān)系影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，（7）.

[5]趙雅馨.醫(yī)患關(guān)系和諧度研究[D].哈爾濱：哈爾濱商業(yè)大學(xué)，2014.

[6] 呂群蓉.論醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的理論基礎(chǔ)[J].東南學(xué)術(shù)，2012，（3）：174-184.

[7]劉俊榮.防御性醫(yī)療的成因及其對醫(yī)患關(guān)系的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（8）：493-496.