蔡琴 殷立平 李立

[摘要] 目的 對(duì)單純西醫(yī)治療高尿酸血癥腎病和中西醫(yī)同時(shí)治療高尿酸血癥腎病的療效觀察及研究。方法 2017年1—8月在江蘇省第二中醫(yī)院門診及住院方便選取52例高尿酸血癥腎臟病患者，并將52例高尿酸血癥腎病患者隨機(jī)分為兩組，治療組即中西醫(yī)藥物結(jié)合治療組與對(duì)照組即單純西醫(yī)治療組，兩組均予以相同的飲食及護(hù)理，共觀察15 d結(jié)束療程。 結(jié)果 治療組總有效率為84.61% ，明顯高于對(duì)照組的53.84%的總有效率（Z=-0.216，P<0.05）；且中西醫(yī)結(jié)合治療組減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)率為31.5%，明顯低于單純西醫(yī)治療組的68.7%（Z=-0.298，P<0.05）。治療組治療后24 h尿pro、血尿酸、血肌酐及尿素氮治標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組治療后（ P<0.05）。 結(jié)論 采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療高尿酸血癥腎病在降尿酸方面優(yōu)勢不明顯，但是可以通過溫補(bǔ)脾腎改善腎功能及降低24 h蛋白尿、減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)率從而提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 溫補(bǔ)脾腎方；高尿酸血癥腎??；血尿酸；24 h尿蛋白；

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）08（b）-0143-04

Effect of Warming and Invigorating Pishenfang on Uric Acid and Urine Protein of Hyperuricemic Nephropathy

CAI Qin， YIN Li-ping， LI Li

Department of Nephrology， Second Hospital of Jiangsu Province， Nanjing， Jiangsu Province， 210017 China

[Abstract] Objective To observe and study the effect of Western medicine alone in the treatment of hyperuricemia nephropathy and simultaneous treatment of hyperuricemia nephropathy by Western and Chinese medicine. Methods From January to August in 2017， 52 patients with hyperuricemia nephropathy were convenient selected in the outpatient department and hospital in the Second Hospital of Jiangsu Province. 52 patients with hyperuricemia nephropathy were randomly divided into two groups. Western medicine combined with treatment group and control group were treated with Western medicine alone. Both groups were given the same diet and nursing care. A total of 15 days of treatment was completed. Results The total effective rate in the treatment group was 84.61%， which was significantly higher than the 53.84% in the control group （Z=-0.216，P<0.05）； and the relapse rate of gout was 31.5%， significantly lower in the TCM-WM group of 68.7% （Z=-0.298，P<0.05） in the simple western medicine treatment group. In the treatment group， urinary pro， blood uric acid， serum creatinine， and blood urea nitrogen treatment were all significantly better than those in the control group after treatment （P<0.05）. Conclusion The treatment of hyperuricemia nephropathy with integrated Chinese and Western medicine has no obvious advantage in lowering uric acid， but it can improve kidney function， reduce 24 h proteinuria， reduce the recurrence rate of gout， and improve the quality of life of patients by warming the spleen and kidney.

[Key words] Warming spleen and kidney； Hyperuricemia nephropathy； Blood uric acid； 24 h urinary protein

高尿酸血癥腎病常見于發(fā)達(dá)國家，近年來，隨著中國人民生活水平的提高，人們攝入高蛋白及高嘌呤的食物增加，從而使血清尿酸增高，增加痛風(fēng)的發(fā)病率，而高尿酸性腎臟病多發(fā)生在患痛風(fēng)10年以上。該病如果能及早的診治，腎臟病變可減輕或停止發(fā)展，如果得不到及時(shí)正確的診治，則病情會(huì)進(jìn)一步惡化，發(fā)生急進(jìn)性腎衰竭，最終進(jìn)入CKDG5D期，從而需要長期維持性透析治療。因而控制高尿酸血癥及防止痛風(fēng)的復(fù)發(fā)成為延緩腎衰竭的重要治療方法。目前西醫(yī)降尿酸藥物存在不良反應(yīng)多，痛風(fēng)復(fù)發(fā)率高，治標(biāo)不治本的弊端，因此利用中醫(yī)中藥從根本上降低尿酸、防止痛風(fēng)復(fù)發(fā)成為全國的研究熱點(diǎn)。從2017年1—8月，采用單純西醫(yī)治療高尿酸血癥腎病26例，及在單純西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用自組方即溫補(bǔ)脾腎方治療高尿酸血癥腎病26例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取江蘇省第二中醫(yī)院腎病科住院和門診患者52例，其病程皆處于痛風(fēng)急性期過后，并將患者隨機(jī)分為兩組。治療組26例，男性18例，女性8例，其年齡分布在32～65歲之間，平均（51.2±11.5）歲，病程 0.5～16 年，平均（8.4±6.8）；對(duì)照組26例：男性17例，女性9例，其年齡分布在35～64，平均（ 50.8±12.1）歲，病程 1～15 年，平均（9.2±6.2）；所以參加此研究的病人在年齡、性別、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ， 具有可比性。所有入組病人均自愿參加該項(xiàng)研究，并自愿簽署知情同意書。該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)會(huì)議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1992年診斷標(biāo)準(zhǔn)，高尿酸血癥腎病的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有原發(fā)性尿酸血癥，治療前全部病例均符合高尿酸血癥（男>7 mg/dL，女>6 mg/dL，并排除其他疾病及藥物引起的繼發(fā)性高尿酸血癥。（2）同時(shí)具備以下兩項(xiàng)或3項(xiàng)即可診斷：①持續(xù)尿異常（蛋白尿即>0.5 g/24 h或尿蛋白+以上，WBC>5/HP，RBC>3/HP）；②腎功能損害，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降，血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）升高；③泌尿系結(jié)石，成分為尿酸鹽。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證為脾腎兩虛，水濕滯留證：主癥：氣短乏力，納少腹脹，下肢水腫，腰膝酸軟，腰痛。夜尿多而清長，便溏。次癥：脫發(fā)，面色蒼黃，畏寒肢冷，惡心嘔吐。舌脈：舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉滑或沉細(xì)。

1.3 納入研究標(biāo)準(zhǔn)

①所以病例均符合臨床西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有病例均符合臨床中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③參加患者年齡在32～65歲之間，性別不限；④所以病例均處于高尿酸血癥腎臟病后期即痛風(fēng)緩解期；⑤患者自愿參加此項(xiàng)研究，并自愿簽署知情同意書；⑥從未使用其他降尿酸及保護(hù)腎臟方面藥物或在納入觀察2周前已停用其他治療高尿酸血癥腎病的中藥及西藥者；⑦治療前所有病例尿素氮<10.0 mmol/L，血肌酐<256 μmol/L，24 h尿蛋白定量<3.5 g/24 h。

1.4 排出研究標(biāo)準(zhǔn)

①排出其他腎臟疾病、血液疾病、腫瘤放、化療后、使用利尿劑、結(jié)核、嚴(yán)重肝腎功能損害者；②超出年齡限制；③未按照規(guī)定飲食及服用藥物治療；④治療期間復(fù)發(fā)痛風(fēng)；⑤中途退出者。

1.5 治療方法

對(duì)照組及治療組所有患者均給予西藥治療即別嘌呤醇100 mg每天2次口服，服用15 d（別嘌醇0.1×100片/瓶， 批號(hào)0221612006），對(duì)患者進(jìn)行正確的飲食宣教：所有患者的低嘌呤營養(yǎng)餐均由該院膳食科定制；使用小蘇打片口服1.0每天3次口服，服用15 d（碳酸氫鈉片0.5×100 片/ 瓶，批號(hào)0221608009）堿化尿液，使尿液 pH 值保持在 6.5～7.0 之間，每天尿量在2 000～3 000 mL 以上；注意休息，避免過度勞累、緊張、著涼等。

①對(duì)照組：別嘌醇片，100 mg/次，口服，2 次/d，服用15 d。碳酸氫鈉片，1.0 g/次，口服，3次/d，服用15 d。

②治療組：在上述治療基礎(chǔ)上加用江蘇省第二中醫(yī)院自備溫補(bǔ)脾腎方。溫補(bǔ)脾腎方由白術(shù)12 g、山藥15 g，熟地黃12 g、杜仲15 g、肉蓯蓉10 g、山茱萸10 g、菟絲子10 g、巴戟天10 g、牛膝10 g，茯苓12 g、薏苡仁10 g、澤瀉10 g，桃仁10 g、紅花8 g、川芎10 g、赤芍10 g等中藥組成，中藥方由江蘇省第二中醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮，每劑濃煎至20 mL，均裝于2個(gè)密封袋中，一袋一次，2次/d，于飯后30 min溫服，服用15 d。

1.6 觀測指標(biāo)

觀察主要腰痛、水腫、少尿等臨床癥狀、體征變化。治療前及治療 15 d后分別檢測外周血清中血清尿酸、尿素氮、血清肌酐及24 h尿蛋白水平的變化。第6個(gè)月追訪痛風(fēng)復(fù)發(fā)率。

1.7 療效評(píng)價(jià)

參照文獻(xiàn)[1]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。顯效：腰痛、水腫、少尿等體征消失、血尿酸降至正常范圍之內(nèi)， 血肌酐、尿素氮正?；蜉^原下降50% 以上，尿蛋白定量下降50 % 以上；有效： 腰痛、水腫、少尿等體征明顯好轉(zhuǎn)，血尿酸正常，血肌酐、尿素氮較原來下降20%～50%；24 h 尿蛋白定量< 1.5 g，但有反復(fù)；無效： 腰痛、水腫、少尿等體征無明顯改善或加重者，血尿酸異常， 24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮無變化或加重者。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

該文所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及痛風(fēng)復(fù)發(fā)率的比較

治療組總有效率84.61%，對(duì)照組總有效率53.84%。治療組半年痛風(fēng)復(fù)發(fā)率為31.5%，對(duì)照組半年痛風(fēng)復(fù)發(fā)率為69.2%。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，治療組臨床療效及痛風(fēng)復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05） 。見表 1、表2。

2.2 兩組治療前后腎功能、尿酸及24 hpro比較

兩組患者治療前各項(xiàng)檢查指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ，治療后各項(xiàng)檢查指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前。血尿酸兩組治療后均明顯減低，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。24 h尿pro及血肌酐與尿素氮，對(duì)照組治療前后無明顯變化兩組間比較前者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） （P>0.05），治療組治療后明顯降低， 并低于同期對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

尿酸是由體內(nèi)的DNA和RNA代謝產(chǎn)生。人體所產(chǎn)生的尿酸2/3經(jīng)過腎臟排泄，1/3由腸道分解。尿酸產(chǎn)生增多和腎臟排泄減少均會(huì)導(dǎo)致高尿酸血癥。血尿酸升高除可導(dǎo)致痛風(fēng)外，還可引起急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病及尿酸性腎結(jié)石。該研究主要觀察中西醫(yī)結(jié)合治療慢性尿酸性腎臟病的療效。慢性尿酸性腎病又稱痛風(fēng)性腎病是由于長期血清尿酸高，導(dǎo)致尿酸鹽及尿酸在腎小管間質(zhì)及腎血管沉積，從而出現(xiàn)的慢性腎損傷。臨床痛風(fēng)患者中大部分存在輕重程度不等腎損害，臨床痛風(fēng)患者中有19%～79%存在輕到中度的腎損害，尸檢結(jié)果顯示80%～98%的痛風(fēng)患者存在腎小球硬化、間質(zhì)纖維化及尿酸晶體沉積。痛風(fēng)性腎病不可治愈，但如積極治療，降血尿酸長期穩(wěn)定在正常范圍值之內(nèi)，減少其復(fù)發(fā)率，腎功能可較長時(shí)間保持穩(wěn)定，相反，則很快進(jìn)展為終末腎衰竭[2-5]。西醫(yī)治療本病的原則[6]主要為減少血液、腎小管及尿內(nèi)尿酸的濃度從而保護(hù)腎功能，目前主要有兩類藥物：第一類為抑制尿酸生成藥物，其主要通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性使尿酸生成減產(chǎn)。第二類為促進(jìn)尿酸排泄藥物，其主要通過抑制尿酸鹽在近端腎小管重新吸收，從而減低血清尿酸鹽的濃度，但是這兩類有很明顯的胃腸道癥狀，長期服用也會(huì)引起肝腎功能損害。目前這兩類降尿酸藥物停藥后反彈明顯，治標(biāo)不治本，因此，利用傳統(tǒng)中醫(yī)藥減輕西藥副作用及從“本”治療高尿酸血癥腎臟病從而減少其痛風(fēng)復(fù)發(fā)率成為現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)[7-9]。痛風(fēng)性腎病初期以關(guān)節(jié)疼痛為主者歸屬于中醫(yī)學(xué)“歷節(jié)”“痹病”范疇，而后期引起腎臟病變則歸屬于“腰痛”“水腫”“淋證”范疇。該文主要研究中醫(yī)藥對(duì)痛風(fēng)性腎臟后期的治療的優(yōu)勢。痛風(fēng)性腎病后期主要癥狀為：腰痛、水腫、少尿，筆者認(rèn)為其病因病機(jī)為先天稟賦薄弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫、少尿，或因勞倦過度，縱欲無節(jié)，損傷脾腎，水濕輸布失常，溢于肌膚，發(fā)為水腫、少尿，久病體虛，或年老體衰以致腎之精氣虛虧，腰府失養(yǎng)，發(fā)為腰痛。因此臨床痛風(fēng)性腎病后期主要以脾腎虧虛，水濕滯留為主，中醫(yī)治則為溫補(bǔ)脾腎，化氣行水，活血化瘀。因此， 利用中醫(yī)辨證論治觀念對(duì)該病進(jìn)行病因病機(jī)的進(jìn)行分析，采用自擬方溫補(bǔ)脾腎方對(duì)痛風(fēng)性腎病后期進(jìn)行治療， 其方中白術(shù)、山藥益氣健脾，熟地黃滋養(yǎng)腎陰，杜仲、肉蓯蓉、山茱萸、菟絲子、巴戟天、牛膝溫補(bǔ)腎陽、溫固下元，茯苓、薏苡仁、澤瀉利水滲濕泄?jié)?，桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀，現(xiàn)代藥理研究表明[10-13]，桃仁、赤芍、紅花等一些活血化瘀藥能夠改變腎臟血流動(dòng)力學(xué)；茯苓、薏苡仁等一些健脾化濕藥能夠增加對(duì)尿酸的排泄；通過增加腎小球?yàn)V過率，改善腎功能。此方行氣利水、溫補(bǔ)脾腎、活血化瘀之功效 ，從而降低血尿酸，減輕高尿酸引起的腎損害。

該文結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療高尿酸血癥腎病與單純西醫(yī)治療相比，總有效率為84.61% ，明顯高于單純西醫(yī)治療組的53.84%的總有效率（P<0.05）；在減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)率方面，中西醫(yī)結(jié)合治療組為31.5%，而單純西醫(yī)治療組的68.7%明顯高于中西醫(yī)結(jié)合治療組。中西結(jié)合治療組治療后24 h尿pro、血尿酸、血肌酐及尿素氮治標(biāo)均明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療組治療后（ P<0.05）。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療組在降低血尿酸、減少尿蛋白漏出、改善腎功能作用及減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)率方面具有明顯的優(yōu)勢，近年來袁永華[7]采用自擬中藥輔以別嘌醇片及碳酸氫鈉片對(duì)高尿酸性腎臟病患者進(jìn)行治療，總有效率達(dá)88.33%，對(duì)降尿酸與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對(duì)腎功能、血β2-M（mg/L）尿β2-M（mg/L）治療明顯優(yōu)于對(duì)照組相比（P<0.05），24 h尿蛋白的治療與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但未對(duì)痛風(fēng)復(fù)發(fā)率方面沒有相關(guān)研究，而大多數(shù)研究均采用傳統(tǒng)水煎400 mL服法對(duì)患者進(jìn)行治療，但介于中藥傳統(tǒng)口服湯劑服用較苦、保存時(shí)間短等因素的限制，中藥聯(lián)合西藥共同治療高尿酸血癥腎病的方法很難在臨床進(jìn)一步研究和推廣。該研究增加了對(duì)痛風(fēng)復(fù)發(fā)率地觀察，發(fā)現(xiàn)溫補(bǔ)脾腎方能夠明顯減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)率，并且該研究采用中藥濃煎至20 mL利于患者口服，并且體積小方便保存，有效地提高了患者的服用率。

綜上所述，當(dāng)前迫切需要研究中藥組方中降低血清尿酸、改善腎功能、減少尿蛋白漏出的主要機(jī)理，可以適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，明確起作用的主要藥物，把研究提升到分子水平上，從而簡化中藥組方，并嘗試改變中藥組方的劑型，打破傳統(tǒng)中醫(yī)藥使用的局限性，方便廣大患者長期服用，從而在臨床上廣泛使用。

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（收稿日期：2018-05-12）