551300貴定縣人民醫(yī)院(貴州)

百草枯是現(xiàn)在廣泛運用的除草劑，成人的致死量5～15 mL(用20%的水溶液進行計算)或40 mL/kg左右[1]。百草枯給人與動物帶來的毒性都十分高，中毒后患者肺受損十分嚴重，也非常常見，急性肺損傷以及肺纖維化造成的呼吸衰竭是百草枯中毒患者的主要死因。

資料與方法

2015年5月-2018年6月收治百草枯中毒患者38例，男17例，女21例；年齡18～65歲，平均(38.65±3.42)歲；誤服8例，自殺口服30例。服用量大約5～100 mL；其中，服用量2～15 mL 5例，16～30 mL 8例，31～50 mL 12例，51～100 mL 13例。所有患者都出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等表征。發(fā)生呼吸困難、心率增快、全身抽搐、重度昏迷等癥狀15例，經(jīng)過檢查發(fā)覺有肺間質(zhì)纖維化與肺水腫的現(xiàn)象15例，白細胞明顯上升。中毒以后第2天，大部分患者發(fā)生繼發(fā)感染、皮膚潰瘍、口腔與食管等發(fā)生灼傷感。患者從服毒至搶救時間0.5～30 h，由于患者的搶救時間和服毒量之間有差異，所以其臟器的損傷水平也存在一定的差異，其中通常肺部損傷表現(xiàn)最嚴重。

“四位一體”的急救護理過程：①院前進行急救：與患者家屬進行及時、準確的溝通，可方便快速地將患者的具體位置找到。為急救創(chuàng)造良好的時間條件，對患者的意識狀態(tài)進行判定，主要通過和患者進行對話完成，同時評估中毒程度，采用合理的急救對策。對患者的生命體征進行密切的監(jiān)視，使患者呼吸道保持通暢，若出現(xiàn)咳嗽與呼吸困難的狀況，需馬上檢查原因并進行及時的清除。對患者的生命體征，如脈搏與血壓進行監(jiān)測，出現(xiàn)體征波動時及時采用相應(yīng)的措施。②搶救室進行急救：救護車到達后將患者立刻推送到急診中心的搶救室，并通知ICU做好搶救的前期工作。仔細評估患者目前中毒狀況，保持呼吸道通暢，監(jiān)測患者生命體征的變化。血氧與血壓的檢查應(yīng)迅速開展，建立一個靜脈通道，將保護胃黏膜和營養(yǎng)心肌的藥物進行靜脈滴注。另外，提前完成血液灌流對應(yīng)的前期準備工作，如股靜脈置管等。對血液進行采集，檢查毒物，此外，還需為患者留置胃管，進行導(dǎo)瀉與洗胃的操作。并間斷性服用碳酸氫鈉溶液，以便對毒物進行中和。完成洗胃后給予患者甘露醇150 mL進行灌注。在搶救期間安排醫(yī)生和患者家屬進行溝通，對家屬的情緒進行安撫并將患者的搶救情況向家屬進行告知，讓家屬有心理準備。③ICU的急救流程：接到急救通知后，檢查與準備血液灌流器與監(jiān)護儀，待患者到來后可立即、迅速展開血液灌流，在該過程中，30 min使用0.2 mg肝素，預(yù)防凝血，并做好保胃及抗氧化等治療。檢查患者肝、腎等器官情況的變化，及時做出對應(yīng)的處理。行肺部X射線，行血生化檢查，對結(jié)果進行記錄。了解中毒原因，心理疏導(dǎo)與安慰應(yīng)及時展開。待患者病情穩(wěn)定后通知病房完成好準備及交接工作。④急診病房內(nèi)的護理過程：患者病情已經(jīng)較穩(wěn)定，此時需嚴密地對患者生命體征變化狀況進行實時監(jiān)測。對異常狀況要進行及時排除，患者呼吸道相關(guān)護理工作要加強，防止呼吸窘迫，重點對患者肺部情況進行觀察，這是因為肺是百草枯作用的關(guān)鍵靶器官。吸入氧氣一般不建議。若氧飽和度非常低，出現(xiàn)呼吸不通暢的狀況，可間斷性的給予一些低流量的氧氣。對于嚴重患者而言，需進行氣管切開來進行通氣。做好消化系統(tǒng)的護理，1 d內(nèi)禁食，對患者口腔黏膜的情況進行觀察，定時漱口。根據(jù)患者恢復(fù)狀況給予飲食指導(dǎo)。除上述這些，必要的心理護理也是需要開展的，與患者和家屬溝通，將患者治療的進展狀況進行告知。此外還需貫徹落實對患者生命體征的監(jiān)測工作。

治療方法：中毒患者到達醫(yī)院后，首先運用清水進行徹底洗胃，最大限度地把胃部殘余的毒素都清除干凈。然后用濃度20%甘露醇150 mL或活性炭通過胃管灌注進患者胃中，促進殘留毒素可以順利吸附并排出[2]。同時，利用利尿劑(如呋塞米等)讓毒素排出體外。另外運用糖皮質(zhì)激素(如地塞米松注射液等)展開治療。其次，實行早期的血液灌流治療，1次/d，若患者中毒比較重，每天就需要進行多次治療。最后，利用其他藥物展開支持治療。采取大劑量的激素展開沖擊治療，連續(xù)3 d運用甲潑尼龍500 mL，3 d后就能減少用量。持續(xù)運用3 d環(huán)磷酰胺(屬于免疫制劑)10 mg/(k·d)。同時減少毒素給肺部帶去的損傷，運用免疫制劑與抗氧化劑等，預(yù)防肺部的纖維化。如奧美拉唑會給胃黏膜帶來保護作用，對患者實施靜脈注射如谷胱甘肽等一類的自由基藥物。限制患者吸氧，但當患者的血氧分壓＜40 mmHg，一旦發(fā)生呼吸困難時要立刻吸氧，建立人工氣道實行機械通氣，通氣手段給正性終末呼吸壓來進行低流量氧的吸入。

觀察指標：觀察和統(tǒng)計患者的存活情況，對照存活者和死亡者并發(fā)癥的出現(xiàn)情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：運用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件來分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用率(%來)表示，組間進行比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

護理：①嚴密監(jiān)控患者生命的體征的變化，一旦出現(xiàn)異常狀況，立刻向醫(yī)生進行匯報，能積極地搶救且記錄好護理記錄單。對患者24 h尿量進行準確的記錄，注意觀察尿液的性狀以及顏色，觀察是否有肉眼血尿，少尿或無尿的情況是否存在。對患者嘔吐物的性狀和顏色進行仔細察看，是否呈現(xiàn)草綠色或存在下消化道出血。②呼吸道護理：維持氣道通暢，立刻進行口腔護理，必要時進行吸痰，保證患者正常的呼吸功能[3]。早期吸氧可起到推動氧自由基生成的作用，另百草枯造成的肺損傷加重，若嚴重的低氧血癥出現(xiàn)，則當患者氧分壓＜40 mmHg時方進行吸氧。③消化道和口腔護理：口服百草枯而中毒的患者均會出現(xiàn)不同程度的黏膜損傷，特別是口腔黏膜的糜爛潰瘍乃至黏膜的剝脫。早期暫時禁飲食，6 h后提倡進食流質(zhì)飲食。并做好相關(guān)口腔護理，3次/d，用1%的利多卡因生理鹽水含漱以后予康復(fù)欣液進行噴服，噴3次/d，口唇周圍用濕潤的燒傷膏涂抹3次/d，大約1周口腔極易出現(xiàn)繼發(fā)性真菌感染，這時要加用制霉菌素片與甘油一起調(diào)和以后涂抹于口腔的黏膜，3次/d。④飲食方面護理：前期應(yīng)鼓勵患者進食，一般情況下是流質(zhì)軟食，由于口腔疼痛而不能進食時首先采用1%的利多卡因生理鹽水進行含漱，然后再進食?；颊咚檬澄飸?yīng)含多種營養(yǎng)成分并且少食多餐，如豆?jié){、粥、牛奶等流質(zhì)食物。⑤血液凈化方面護理：在患者展開血液灌流時對患者的生命體征是否出現(xiàn)變化進行觀察，設(shè)定監(jiān)護儀15 min監(jiān)測患者1次血壓，觀察患者是否存在出血傾向，過敏表現(xiàn)和煩躁不安的情況是否存在，出現(xiàn)變化要及時報告給醫(yī)生。對股靜脈的穿刺位置要進行加壓包扎，預(yù)防滲血。對尿的變化、尿液的性狀、顏色及尿量進行觀察。⑥用藥方面的護理：用藥物治療來減輕毒物給組織或是器官造成的損傷，對患者用Methylprednisolone激素進行沖擊治療能有效改善患者預(yù)后，再加上環(huán)磷酰胺治療可明顯降低患者的死亡率，運用氨溴索有推動肺表面的活性蛋白-A的合成與分泌[4]；而維生素C的抗氧化作用好，對中毒造成急性肺損傷有明顯的緩解效果。預(yù)防性運用抗生素，對患者實行糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑進行治療時，可造成機體發(fā)生多個器官損害，為有效地改善這一情況發(fā)生，要使用預(yù)防性的抗生素，第1代或第2代的頭孢菌素類藥物能在某種程度上防止出現(xiàn)肺纖維化，如確診患者出現(xiàn)感染，要立刻使用強效型抗生素。⑦并發(fā)癥護理：對患者展開激素沖擊性治療時，可造成其發(fā)生血糖上升、精神改變以及機體的抵抗力降低等不良癥候，并且環(huán)磷酰胺經(jīng)常造成患者惡心、嘔吐等一些消化道癥候或是骨髓抑制的現(xiàn)象，因此在展開治療時，要多詢問患者主訴，觀察其精神變化狀況，遵從醫(yī)囑定時對其開展血糖監(jiān)測，從而積極預(yù)防患者出現(xiàn)感染。開展輸液治療時，密切的觀察輸液位置的皮膚以及血管狀況，預(yù)防液體外滲造成的皮下的組織壞死。⑧心理方面護理：自服中毒患者都存在一些心理問題，常不配合治療。故護理工作人員要根據(jù)患者不同的心理情況和個性特征來進行有針對性的護理模式。夫妻之間由于家務(wù)事而吵架生氣是大部分女性服毒的原因。剛好在月經(jīng)期或是更年期的女性，其情緒更容易激動、憤怒，不愿意配合治療，此時護士要善于發(fā)現(xiàn)患者的心理活動，從側(cè)面來對患者服毒原因進行了解，判定患者的情感反應(yīng)。用一些親切的話語來開導(dǎo)患者，幫助患者分析問題，并提出合理意見[5]，用細心關(guān)懷來感動她們，讓患者重拾信心，并為患者保守秘密。維護好患者的隱私，保護其自尊，并做好家屬工作，讓他們能配合一起使患者精神狀態(tài)良好恢復(fù)，因而對病情的恢復(fù)是有益的。

結(jié) 果

存活情況：38例患者救治成功3例(7.89%)，死亡35例(92.11%)。

并發(fā)癥出現(xiàn)的狀況：存活者的并發(fā)癥出現(xiàn)率低于死亡者，見表1。

討 論

百草枯中毒患者的病死率非常高，因為患者中毒早期周邊人員的急救意識十分淡薄，相關(guān)知識匱乏，因而延誤搶救時間[6，7]。在救治該類患者的時候，醫(yī)護工作者一定要力排萬難，盡快對患者實行洗胃等一系列的護理診治的對策，可以有效地減少患者的死亡率，控制或降低不良并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者的生存質(zhì)量[8]。

總而言之，給百草枯中毒患者及時實行科學(xué)且有效的急救與護理對策，能有效提升搶救的成功率，減少患者的死亡率。

表1 中毒患者的并發(fā)癥出現(xiàn)狀況[n(%)]