王青 趙文軍 林愛(ài)芬 鄭瑞

原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythemia，ET）是骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasm，MPN）的一種，其主要特點(diǎn)是外周血PLT明顯上升，骨髓中巨核細(xì)胞增殖旺盛，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)血栓形成及出血，約半數(shù)患者有脾腫大，無(wú)癥狀者比例較高，大多預(yù)后較好，主要進(jìn)展為骨髓纖維化。2008年以來(lái)，WHO將JAK2酪氨酸激酶基因（JAK2V617F）突變、鈣網(wǎng)蛋白或MPL基因突變納入BCR-ABL基因陰性的MPN診斷標(biāo)準(zhǔn)中，JAK2V617F對(duì)診斷ET有重要的指導(dǎo)意義，但臨床上仍約有50%的ET患者JAK2V617F陰性[1-2]。因此，如何鑒別JAK2V617F陰性的ET患者與無(wú)明顯誘因的繼發(fā)性血小板增多癥（secondary thrombocytosis,ST）患者成為臨床醫(yī)師和檢驗(yàn)技師面臨的一大難題。既往對(duì)ET與ST實(shí)驗(yàn)室檢查特征的比較研究報(bào)道較少，本研究通過(guò)比較ET與ST患者的血液學(xué)檢查結(jié)果及JAK2V617F基因檢測(cè)結(jié)果，分析兩者的實(shí)驗(yàn)室檢查特征，以期為該兩種疾病的鑒別診斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性選取2011年12月至2017年8月本院收治的ET患者162例、ST患者88例，診斷參考2016年WHO對(duì)髓系腫瘤和白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，融合BCR/ABL基因均陰性，均排除原發(fā)性或繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。ET 患者男 88 例，女 74 例；年齡 17～94（59.14±17.26）歲；其中JAK2V617F陽(yáng)性77例，陰性85例。ST患者男41 例，女 47 例；年齡 0.15～90（51.84±22.57）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 收集ET患者與ST患者治療開(kāi)始前的血WBC、RBC、PLT、Hb及血小板分布寬度（PDW）等血液學(xué)檢查指標(biāo)；觀察患者血栓栓塞性疾病患病情況，如腦梗死、下肢動(dòng)脈栓塞、心肌梗死、肺栓塞等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較ET與ST患者、JAK2V617F陽(yáng)性ET與JAK2V617F陰性ET患者、JAK2V617F陽(yáng)性ET與ST患者、JAK2V617F陰性ET與ST患者血液學(xué)檢查結(jié)果，并比較ET與ST患者血栓栓塞性疾病患病率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ET患者與ST患者的血液學(xué)檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 ET患者與ST患者的血液學(xué)檢查結(jié)果比較

由表 1 可見(jiàn)，ET 患者 WBC、RBC、Hb、PLT、PDW 水平均高于ST患者（均P＜0.05）。

2.2 JAK2V617F陽(yáng)性ET患者與JAK2V617F陰性ET患者的血液學(xué)檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表2。

表2 JAK2V617F陽(yáng)性ET患者與JAK2V617F陰性ET患者的血液學(xué)檢查結(jié)果比較

由表2可見(jiàn)，JAK2V617F陽(yáng)性ET患者WBC、RBC、Hb、PDW水平均高于JAK2V617F陰性ET患者（均P＜0.05），PLT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 JAK2V617F陽(yáng)性ET患者與ST患者血液學(xué)檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

表3 JAK2V617F陽(yáng)性ET患者與ST患者血液學(xué)檢查結(jié)果比較

由表3可見(jiàn)，JAK2V617F陽(yáng)性ET患者WBC、RBC、Hb、PLT、PDW 水平均高于 ST 患者（均P＜0.05）。

2.4 JAK2V617F陰性ET患者與ST患者血液學(xué)檢查結(jié)果比較 見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，JAK2V617F陰性ET患者的Hb、PLT、PDW水平均高于ST患者（均P＜0.05），WBC、RBC水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.5 ET患者與ST患者血栓栓塞性疾病患病率比較ET患者中患有血栓栓塞性疾病21例（腦梗死6例、下肢動(dòng)脈栓塞9例、心肌梗死5例、肺栓塞1例），患病率12.96%；ST患者中患有血栓栓塞性疾病4例（腦梗死1例、下肢動(dòng)脈栓塞1例、心肌梗死2例），患病率4.55%。ET患者血栓栓塞性疾病患病率高于ST患者，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 JAK2V617F陰性ET患者與ST患者血液學(xué)檢查結(jié)果比較

3 討論

血小板增多癥包括ST和ET，ST可能與感染、炎癥、組織損傷（包括手術(shù)）、溶血、實(shí)體腫瘤及缺鐵性貧血有關(guān)，一些實(shí)體腫瘤被發(fā)現(xiàn)之前往往伴隨PLT的升高[4]。而ET現(xiàn)在被劃為MPN，與JAK2V617F陽(yáng)性密切相關(guān)。約50%的ET患者存在JAK2V617F陽(yáng)性，JAK2V617F陽(yáng)性是學(xué)界目前公認(rèn)的區(qū)別ET和ST的重要指標(biāo)[1]。JAK2V617F陽(yáng)性也是ET最重要的發(fā)病機(jī)制，但目前許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚沒(méi)有條件進(jìn)行JAK2V617F檢測(cè)。此外，尚有約50%的ET患者并不存在JAK2V617F陽(yáng)性，同時(shí)我國(guó)患者隨訪依從性差，加上血小板增多癥患者大多無(wú)明顯的臨床癥狀，所以初診首先考慮ST的患者無(wú)法長(zhǎng)期隨訪考證。這造成了相當(dāng)一部分ET患者不能得到及時(shí)有效的早期治療。

本研究對(duì)ET與ST患者的實(shí)驗(yàn)室檢查特征進(jìn)行了回顧性分析。納入本研究的ET患者中，JAK2V617F陽(yáng)性率為47.5%，與Schnittger等[5]報(bào)道相符。與此同時(shí)，JAK2V617F陽(yáng)性ET患者WBC、RBC、Hb水平增高，而PLT則較低，臨床更接近于真性紅細(xì)胞增多癥，但JAK2V617F突變情況與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)系研究報(bào)道不一[6]。

本研究結(jié)果顯示 ET 患者 WBC、RBC、Hb、PLT、PDW水平均高于ST患者；JAK2V617F陽(yáng)性ET患者WBC、RBC、Hb、PDW水平均高于JAK2V617F陰性ET患者；JAK2V617F陽(yáng)性 ET 患者 WBC、RBC、Hb、PLT、PDW水平均高于ST患者；JAK2V617F陰性ET患者的Hb、PLT、PDW水平均高于ST患者。筆者認(rèn)為在診斷過(guò)程中，如果外周血檢查結(jié)果提示W(wǎng)BC、RBC、PLT三系均明顯升高的血小板增多癥患者，則傾向于ET的診斷；如果遇到僅以PLT明顯升高的血小板增多癥患者，則傾向于ST的診斷。另外，筆者在臨床實(shí)踐中還發(fā)現(xiàn)JAK2V617F陽(yáng)性ET患者WBC、RBC、PLT的水平均升高，而JAK2V617F陰性ET患者主要以PLT上升為主，這一現(xiàn)象的具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

目前對(duì)于JAK2V617F陰性ET患者的診斷尚缺乏特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，與ST患者間的鑒別診斷仍依賴于臨床隨訪或骨髓活檢病理診斷。本研究發(fā)現(xiàn)JAK2V617F陰性 ET患者 Hb、PLT、PDW 水平均較 ST患者增高，這也許對(duì)ET的臨床早期診斷提供了必要的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

PLT上升是血栓栓塞性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7]，本研究發(fā)現(xiàn)，ET患者血栓栓塞性疾病患病率高于ST患者。這提示ET患者發(fā)生血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床工作中如遇到血栓栓塞性疾病患者合并血小板增多癥，條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)一步查是否存在JAK2V617F陽(yáng)性，以更好地指導(dǎo)臨床用藥，改善預(yù)后。

總之，早期診斷ET并及時(shí)治療有利于降低患者血栓栓塞性疾病患病率，而其獨(dú)特的實(shí)驗(yàn)室檢查特征是除JAK2V617F檢測(cè)之外的與ST相鑒別的重要診斷方法。