林淑周

2009年，國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）（簡稱：新醫(yī)改）中提出到2011年，基本醫(yī)療保障制度要全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解“看病難，看病貴”問題。在新醫(yī)改思想的指導(dǎo)下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱：新農(nóng)合）取得了長足發(fā)展，并在2016年實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合與城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度合并，形成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?？偨Y(jié)新醫(yī)改以來新農(nóng)合發(fā)展的成效及存在的問題，對(duì)于制度的健康發(fā)展具有重要意義。

一、新醫(yī)改以來新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度取得的成效

（一）有效緩解“看病難，看病貴”問題，農(nóng)民健康水平顯著提高

新農(nóng)合的實(shí)施使農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，衛(wèi)生保健意識(shí)明顯增強(qiáng)，得到了社會(huì)各界的廣泛認(rèn)可，成效顯著。新農(nóng)合實(shí)行多年以來，隨著每年籌資的不斷增加，報(bào)銷補(bǔ)償比例也不斷增加。開展新農(nóng)合縣（市、區(qū)）從2005年678個(gè)增加到2012年的2566個(gè)；參加新農(nóng)合人數(shù)從2005年的1.79億人上升到2012年的8.05億人；參合率從2005年的75.66%上升到2012年的98.26；人均籌資額從2005年的42.10元上升到2012年的308.50元；當(dāng)年基金支出從2005年的61.75億元上升到2012年的2408.00億元；補(bǔ)償受益人次從2005年的1.22%上升到2012的17.45%。全國大病補(bǔ)償從試點(diǎn)初期的26%上升到現(xiàn)今的40%左右。新農(nóng)合減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了農(nóng)民抵御大病的能力，緩解了農(nóng)民“看病難，看病貴”問題，農(nóng)民健康水平不斷提高。

（二）提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

為了降低醫(yī)療費(fèi)用，引導(dǎo)農(nóng)民就近就醫(yī)，充分利用基層醫(yī)療資源，新農(nóng)合采用了越基層補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€越低，補(bǔ)償比例越高的制度設(shè)計(jì)，吸收農(nóng)民小病及時(shí)到家門口的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同時(shí)政府也加大了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，雙管齊下，新農(nóng)合實(shí)行以來，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施得到了改善許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層設(shè)施和醫(yī)療器械配備都達(dá)到了國家要求，就醫(yī)環(huán)境大大改善；同時(shí)基層醫(yī)療技術(shù)人員也得到了更多的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，技術(shù)水平不斷提高，服務(wù)態(tài)度逐步變好，基層醫(yī)療服務(wù)能力得到提高，醫(yī)療資源利用實(shí)現(xiàn)了良性循環(huán)，農(nóng)民就醫(yī)可及性進(jìn)一步提高，推動(dòng)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 2017年底，全國3.16萬個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共設(shè)3.7萬個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，比2003年的4.4萬個(gè)，略有減少；2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有床位129.2萬張，比2003年的67.3萬張，增加了一倍；2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人員136.0萬人（其中衛(wèi)生技術(shù)人員115.1萬人），比2003年的105.7萬人（其中衛(wèi)生技術(shù)人員90.6萬人）增加了了30.3萬人；2017年每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位達(dá)1.35張，比2003年0.76張?jiān)黾恿艘槐?；每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員達(dá)1.42人比2003年1.19人也略有增加。2017年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次為11.1億人次，入院人數(shù)4047萬人比2003年的6.9億次，入院人數(shù)1608萬人增加了很多；2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率61.3%，比2003年的36.2 %，提高了將近一倍?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)利用持續(xù)增加，服務(wù)能力和效率不斷得到提高，農(nóng)民就醫(yī)可及性和可得性有所提高，一定程度緩解了農(nóng)民“看病難”的問題。

（三）農(nóng)村醫(yī)療保障體系不斷健全，運(yùn)行機(jī)制不斷完善

為了保證新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展，國家加強(qiáng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。新醫(yī)改以來，在加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的同時(shí)，也完善了醫(yī)療救助制度和公共衛(wèi)生服務(wù)，基本上形成了保障農(nóng)民健康的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2017年，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從45元提高至50元，項(xiàng)目內(nèi)容從12類整合擴(kuò)展至14類，健康素養(yǎng)促進(jìn)和免費(fèi)提供，使醫(yī)療預(yù)防保健工作在廣大農(nóng)村能夠順利開展起來，提高農(nóng)民健康保障意識(shí)，促進(jìn)了農(nóng)民健康水平的提高，為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展提供了保障。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

（一）補(bǔ)償比例過低，解決不了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”問題

據(jù)本人調(diào)研，目前沿海較發(fā)達(dá)地區(qū)大病補(bǔ)償率基本在40%左右，農(nóng)民自己仍然要承擔(dān)60%的醫(yī)療費(fèi)用，而城市綜合醫(yī)院需要通過手術(shù)治愈的一般大病需住院10天左右，治療花費(fèi)在30000元左右，新農(nóng)合通常報(bào)銷費(fèi)用在12000元左右，農(nóng)民自己要承擔(dān)18000元左右費(fèi)用，而2017年普通農(nóng)民家庭一年的人均可支配收入是11969元，再加上誤工、家人照顧、交通費(fèi)用，一場(chǎng)大病足以讓一般農(nóng)村家庭因病返貧，當(dāng)前高昂的醫(yī)療費(fèi)用仍然是農(nóng)民不可承受之痛。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，難以承擔(dān)農(nóng)民健康守護(hù)人職責(zé)

2009年新醫(yī)改后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了績效工資制度。但績效工資與同行業(yè)相比相差很多，偏低的工資待遇對(duì)醫(yī)務(wù)人員沒有吸引力，人才流失嚴(yán)重。同時(shí)，因績效工資總量整體低下，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以對(duì)極其有限的工資總量進(jìn)行績效考核分割，造成了干多干少差別不大的平均主義“大鍋飯”現(xiàn)象，無法調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。再者，由于受編制限制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員評(píng)聘困難，特別是高級(jí)職稱崗位比例偏低，考上職稱了卻多年不能聘用，極大地挫傷技術(shù)人員積極性，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才“上不去、下不來、留不住”，專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重缺乏，極大地制約著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，醫(yī)療水平得不到農(nóng)民的信任，難以承擔(dān)農(nóng)民健康守護(hù)人職責(zé)，進(jìn)而影響農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性。

（三）沒有法律保障，增加了新農(nóng)合制度（2017年后改為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度）可持續(xù)發(fā)展的不確定性

當(dāng)前針對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的管理性法規(guī)都是各個(gè)地方政府的出臺(tái)的一般性的規(guī)范，沒有強(qiáng)制性，不利于制度的可持續(xù)運(yùn)行。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

（一）加強(qiáng)制度的頂層設(shè)計(jì)，滿足不同居民的多樣化需求

一是優(yōu)化制度設(shè)計(jì)，包括創(chuàng)新初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的供給方式，規(guī)范和優(yōu)化我國農(nóng)村醫(yī)療救助制度的運(yùn)行績效，改進(jìn)新農(nóng)合目前存在的相關(guān)問題；二是強(qiáng)化政策功能，包括改善政策執(zhí)行與優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療保障政策，改善政策執(zhí)行力，進(jìn)一步提升制度的吸引力。

（二）加大公共財(cái)政支持力度，提高新農(nóng)合補(bǔ)償水平

經(jīng)過40年發(fā)展，我們國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展已位居世界第二位，我們的發(fā)展也已進(jìn)入城鄉(xiāng)融合發(fā)展的新時(shí)代，我們的財(cái)政投入應(yīng)當(dāng)向農(nóng)村傾斜，補(bǔ)齊農(nóng)村民生發(fā)展短板，提高農(nóng)村醫(yī)療保障的籌資水平和補(bǔ)償水平。一是提高新農(nóng)合補(bǔ)償水平。首先，提高大病補(bǔ)償比例。按照國際勞工組織102號(hào)公約的最低標(biāo)準(zhǔn)，要補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的大部分（這里可以將大部分理解為75%），新農(nóng)合的大病補(bǔ)償比例要提高到70%左右，才能有效降低農(nóng)民負(fù)擔(dān)；二是適時(shí)將門診服務(wù)也納入補(bǔ)償范圍，擴(kuò)大門診補(bǔ)償病種，鼓勵(lì)農(nóng)民及時(shí)就醫(yī)，避免小病變成大病。

（三）提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

新醫(yī)改以來，基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力雖然得到了不少提高，但吸引人才安心服務(wù)基層的政策力度仍然不夠，“上不去、下不來、留不住”依然困擾著基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升，基層醫(yī)療服務(wù)能力與農(nóng)民的期望值相差甚遠(yuǎn)。因此，進(jìn)一步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是仍然是今后深化醫(yī)療體制改革的重要任務(wù)。

（四）制定法律法規(guī)保障新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展

農(nóng)村合作醫(yī)療曲折發(fā)展的歷程表明，如果沒有法律的保障，政府作為經(jīng)濟(jì)人也有可能應(yīng)偏好需要選擇重視或不重視合作醫(yī)療的發(fā)展，影響了制度的穩(wěn)定運(yùn)行，農(nóng)民應(yīng)有的基本權(quán)利得不到保障。因此，要加快新農(nóng)合制度的立法進(jìn)程，完善新農(nóng)合制度的法律體系，使新農(nóng)合制度在實(shí)施過程中有章可循，有法可依，全面促進(jìn)新農(nóng)合制度持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。