王□　張健　范小明等

[摘要]目的 對(duì)比分析經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)、常規(guī)超聲心動(dòng)圖右心聲學(xué)造影技術(shù)對(duì)卵圓孔未閉的診斷，初步探討卵圓孔未閉與不明原因的偏頭痛之間的關(guān)系。方法 選取我院排除其它原因所引起的偏頭痛患者80例，對(duì)比研究經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)、右心聲學(xué)造影兩種檢查方法，觀察有無出現(xiàn)右向左分流并對(duì)微氣泡數(shù)量進(jìn)行半定量的分級(jí)，后將兩種方法與術(shù)中資料相比較。結(jié)果 在卵圓孔未閉診斷中，右心聲學(xué)造影的靈敏度、特異度、符合診斷率等指標(biāo)均高于經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)。右心聲學(xué)造影不同組間的左心房內(nèi)徑越大，壓力越大，右向左分流量越小。結(jié)論 右心聲學(xué)造影操作簡便、安全可靠，在不明原因的偏頭痛疾病的診斷中優(yōu)勢(shì)顯著，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]右心聲學(xué)造影；卵圓孔未閉；右向左分流

中圖分類號(hào)：R541.1；R747.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X（2018）03-0192-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.006

本文通過經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實(shí)驗(yàn)（contrast transcm-nial doppler，cTCD）、右心聲學(xué)造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）兩種方法對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在輔以valsalva動(dòng)作的條件下，cTFE能較為清晰的觀察到右向左分流（right-to-left shunt，RLS），大大提高了卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）的檢出率。本文旨在探討一種敏感、可靠的PFO影像學(xué)診斷手段，為臨床預(yù)防及治療偏頭痛提供了診斷依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2017年1月至2017年11月我院神經(jīng)內(nèi)科就診的偏頭痛患者80例，其中男31例，女49例，年齡26～85歲，平均（48.20±11.85）歲，經(jīng)卵圓孔封堵術(shù)中發(fā)現(xiàn)74例存在PFO，6例并未發(fā)現(xiàn)PFO。人組者均排除心臟瓣膜疾病、高血壓性心臟病、冠心病等其他心臟疾病史，常規(guī)超聲心動(dòng)圖并未發(fā)現(xiàn)存在異常分流。人組患者術(shù)前均要監(jiān)測(cè)血壓、心率、cTCD、cTTE檢查。其中cTCD由我院神經(jīng)電生理科完成，cTFE由我院超聲科醫(yī)師完成，造影前均簽署知情同意書。

1.2方法：cTTE檢查儀器為飛利浦EPTQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，配置有常規(guī)二維探頭，探頭頻率范圍1.0～5.0MHz。受檢者于檢查床上取45°左側(cè)臥位，同步連接Ⅱ?qū)?lián)心電圖，在常規(guī)掃查的同時(shí)，調(diào)節(jié)增益、幀頻等，使得幀頻>90幀/秒的條件下。通過常規(guī)二維超聲及彩色多普勒多角度多切面（劍突下兩心房切面、心尖四腔心切面等）并囑咐患者行Val-salva動(dòng)作，即讓患者吸氣后憋氣數(shù)秒鐘，或用力咳嗽，使右心房充盈量增加，回心血量增多，右心房壓力增大，從而右心房一左心房的壓力差增加，促進(jìn)卵圓孔的瓣膜開放，讓患者熟悉Valsalva動(dòng)作并能熟練配合。后患者體位不變，建立右手肘靜脈通道，造影劑采用手振0.9%的氯化鈉溶液，具體配置方法：取一支10ml的注射器抽取10ml的0.9%的氯化鈉溶液，推出1ml的液體后并向回抽取lml的空氣，與另一支10ml的注射器聯(lián)接于三通開關(guān)，并調(diào)節(jié)好閥門，來回推送兩支注射器，使得氯化鈉溶液及空氣充分混合均勻，外觀表現(xiàn)為含細(xì)小微泡的乳白色混懸液，配置后立即經(jīng)右手肘靜脈已建立好的靜脈通道快速注入。cTTE進(jìn)行3次并囑患者做Valsalva動(dòng)作。每次造影過程中間需間隔5～10min，整個(gè)造影過程均留存動(dòng)態(tài)圖像，造影后逐幀回放，觀察在心尖四腔心切面，右心房充分顯影后是否有微泡通過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心房而確定有無（RLS）。cTCD造影劑制備方法同cTTE，圖像選取右側(cè)或左側(cè)大腦中動(dòng)脈（單通道）深度45～60mm，觀察造影劑自肘靜脈注射后單側(cè)或者雙側(cè)大腦中動(dòng)脈內(nèi)有無造影劑信號(hào)。

對(duì)cTCD及cTTE可以進(jìn)行半定量的劃分等級(jí)：cTCD根據(jù)微泡數(shù)量進(jìn)行量化分級(jí)的雙側(cè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)無分流型：0個(gè)微栓子信號(hào)；Ⅰ級(jí)少量分流型：1～20個(gè)微栓子信號(hào)（單側(cè)為1～10個(gè)）；Ⅱ級(jí)中等量分流型：>20個(gè)微栓子信號(hào)（單側(cè)為>10個(gè)），非雨簾狀；Ⅲ級(jí)大量分流型：微栓子信號(hào)呈雨簾狀。cTTE可按照左心房內(nèi)出現(xiàn)的氣泡數(shù)量劃分為4個(gè)等級(jí)：（1）0級(jí)無分流型：左心房內(nèi)未見明顯氣泡，即未出現(xiàn)明顯的RLS；（2）Ⅰ級(jí)少量分流型：左心房內(nèi)可見少量的氣泡，約1～10個(gè)微泡/幀，即出現(xiàn)少量的RIS；（3）Ⅱ級(jí)中等量分流型：左心房內(nèi)見中等量的氣泡，約11～30個(gè)微泡/幀，即出現(xiàn)中等量的RLS；（4）Ⅲ級(jí)大量分流型：左心房內(nèi)見大量的氣泡，約>30個(gè)微泡/幀，或者微泡彌漫性充滿左心房，導(dǎo)致透聲較差，即出現(xiàn)大量的RLS。所有分流氣泡均在5個(gè)心動(dòng)周期以內(nèi)發(fā)現(xiàn)，超過5個(gè)心動(dòng)周期仍然出現(xiàn)微氣泡的劃分為0級(jí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，不同組間比較采用方差分析檢驗(yàn)，多組間兩兩比較時(shí)采用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用數(shù)量和百分比表示，組間比較采用X²檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 cTCD與cTFE結(jié)果比較：80例患者中，其中cTCD半定量分析統(tǒng)計(jì)資料中0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為45例（56.25%）、9例（11.25%）、4例（5.00%）、22例（27.50%），cTTE半定量分析統(tǒng)計(jì)資料中的0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)分別為22例（27.50%）、19例（23.75%）、23例（28.75%）、16例（20.00%）。2.2 cTCD與cTIE診斷PFO陽性結(jié)果比較，cTCD的陽性率為43.75%，cTTE的陽性率為72.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。將兩種方法分別與術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果相對(duì)比，cTCD的靈敏度41.89%、特異度33.33%、陽性預(yù)測(cè)值88.57%、陰性預(yù)測(cè)值4.44%、診斷符合率41.25%；cTTE的靈敏度74.32%、特異度50.00%、陽性預(yù)測(cè)值94.83%、陰性預(yù)測(cè)值13.64%、診斷符合率72.50%，見表2、3。2.3 cTTE-RLS不同分流量組間術(shù)前血壓、心率比較：各組分流氣泡數(shù)量的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左心房壓力可以用左心室長軸左心房前后徑作為指標(biāo)，左心房壓力大小與RLS分流氣泡數(shù)量有一定相關(guān)性，且內(nèi)徑越大，左心房壓力越大，RLS分流量越小，不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

若年齡>3歲的幼兒卵圓孔仍未閉合稱為PFO。近年來的多項(xiàng)研究表明，不明原因的偏頭痛可能于PFO引起反常栓塞有關(guān)，原因可能由于小的栓子（下肢深靜脈血栓、潛水員減壓病的空氣栓子、手術(shù)或外傷后形成的脂肪栓子等）可進(jìn)入左心系統(tǒng)引起相關(guān)的臨床癥狀。

由于患者體位因素、皮下脂肪厚、圖像欠清晰、分流時(shí)間短暫及血流動(dòng)力學(xué)各種變化等導(dǎo)致PFO難以被常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢出，RLS更加難以被發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)短暫的右心房壓力大于左心房壓力的情況也很少，常規(guī)超聲心動(dòng)圖對(duì)PFO出現(xiàn)RLS檢出率較低。經(jīng)食道超聲雖能避開體位、肺氣干擾等因素，但大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，不能積極配合Valsalva動(dòng)作，也難以發(fā)現(xiàn)RLS。cTCD雖能發(fā)現(xiàn)存在RLS，但其缺點(diǎn)是不能追溯RLS的起源、心房水平解剖結(jié)構(gòu)及心腔內(nèi)小栓子其他來源。有研究認(rèn)為cTTE是檢出RLS最敏感的方法。cTTE在靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值等相關(guān)篩檢指標(biāo)均優(yōu)于cTCD，造影時(shí)患者輔以Valsalva動(dòng)作，張力釋放時(shí)，胸內(nèi)壓迅速下降，回流人右房的血流增多，可以使得瞬間右心房-左心房壓力差增加，沖擊卵圓孔開放，可以在右心房內(nèi)觀察到分流的微氣泡，能夠直觀、敏銳的發(fā)現(xiàn)RLS，若存在PFO，一般在3～5個(gè)8心動(dòng)周期內(nèi)左心房內(nèi)觀察到微氣泡。若右心房充分顯影的5個(gè)心動(dòng)周期之后，左心房內(nèi)才觀察到微氣泡，可能存在其它類型的右向左型的先天性心臟病，如肺動(dòng)靜脈畸形。

正常人的心動(dòng)周期中，右心房的壓力約3～4mmHg，左心房的壓力約8～10mmHg，左心房壓力大于右心房壓力，同時(shí)在胚胎發(fā)育過程中，右心房側(cè)的第二房間隔相對(duì)于左心房側(cè)的第一房間隔較為厚實(shí)，大多數(shù)人表現(xiàn)為“功能性關(guān)閉”，即使PFO存在微量分流，也多為左向右分流。在極少數(shù)情況下，出現(xiàn)短暫的右心房壓力增高，在高于左心房壓力時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)瞬間的RLS。對(duì)cTTE半定量分析，RLS微氣泡的數(shù)量與左心房壓力有一定關(guān)系，左心房內(nèi)徑增大，容量負(fù)荷增大時(shí)，左心房壓力相對(duì)增高，PFO-RLS分流氣泡量減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在氣泡數(shù)量達(dá)到中度以上時(shí)，所在組別的左心房內(nèi)徑的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究在實(shí)際操作中應(yīng)注意以下問題：（1）微氣泡濃度與進(jìn)入右心系統(tǒng)的路徑長短的關(guān)系。顯像圖像表明左手肘靜脈注射的造影劑，效果不如右手肘靜脈注射的圖像清晰?；靹虻?.9%氯化鈉注射后隨血液循環(huán)進(jìn)入右心房，如果循環(huán)路徑較長，造影劑中的微氣泡逐漸消散，微氣泡的濃度降低，成像質(zhì)量會(huì)下降。（2）微氣泡濃度與注射時(shí)間有關(guān)，肘靜脈越細(xì)，阻力越大，注射時(shí)間越長。注射時(shí)微氣泡會(huì)逐漸上浮于注射器的尾部，進(jìn)入血管的微氣泡濃度越低，顯像質(zhì)量越差。（3）對(duì)檢查者及患者的配合默契要求較高。造影劑通過進(jìn)入右心系統(tǒng)后，充滿大量微氣泡，患者需在過程中輔以Valsalva動(dòng)作，部分患者呼吸時(shí)心尖移動(dòng)，原有探頭所在位置不能清晰呈現(xiàn)心尖四腔心切面。此時(shí)要求檢查者迅速找到清晰切面，觀察左心系統(tǒng)是否有微氣泡的出現(xiàn)。（4）相關(guān)研究表明改良方法用8ml氯化鈉注射液+1ml靜脈血+1ml微氣泡產(chǎn)生數(shù)量增多，在靜脈通路運(yùn)行過程中，微氣泡穩(wěn)定性更好，破壞性更少，進(jìn)入右心系統(tǒng)的微氣泡會(huì)更多。（5）極少數(shù)患者在術(shù)中封堵過程中并未發(fā)現(xiàn)存在PFO，而cTTE提示陽性，可能存在其他相關(guān)的先天性動(dòng)靜脈血管畸形，造影劑通過畸形的小血管從右心到達(dá)左心。

綜上所述，cTTE是一種診斷PFO的微創(chuàng)、安全且準(zhǔn)確率高的新方法，診斷優(yōu)勢(shì)顯著，為探索不明原因的偏頭痛與PFO的關(guān)系提供了可靠的影像學(xué)診斷依據(jù)，能夠更好的指導(dǎo)臨床工作的開展。對(duì)于術(shù)后患者偏頭痛癥狀減輕的隨訪工作及本實(shí)驗(yàn)操作的注意問題還有待于后續(xù)的探索研究。